FORMULIR

CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013

POLITEKNIK MANUFAKTUR ASTRA

Kampus: Komplek Astra International Gedung B Jl. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II, Jakarta Utara 14330 Telp.: 0858 889 44144, 021-6519555 ext. 2876 dan 2886, Fax. 021-6519821 email : sekretariat@polman.astra.ac.id Website: www.polman.astra.ac.id

PANDUAN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Kelengkapan Pelamar (Lembar P1, P2, P3, P4, P5)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Pilihan Konsentrasi Di Politeknik Manufaktur Astra (Lembar P1); Biodata Pelamar (Lembar P2); Data Sekolah (Lembar P3); Data Akademik Pelamar (Lembar P4); Surat lamaran (Lembar P5); Fotocopy rapor mulai semester 1 s/d 4 (atau semester 1 s/d 5 untuk kelas akselerasi) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 7. Fotocopy Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir; 8. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir; 9. Surat keterangan penghasilan orangtua atau surat keterangan tidak mampu dari kelurahan; 10. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar, ditempelkan pada Lembar P2.

Catatan : 1. Pengiriman Formulir Beasiswa ke Politeknik Manufaktur Astra harus dalam bentuk dokumen/berkas; 2. Formulir Beasiswa dapat diperbanyak sendiri sesuai kebutuhan.

Pilihan Konsentrasi Di Politeknik Manufaktur Astra

Tuliskan kode Konsentrasi (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas pilihan Anda

Prioritas pilihan: Kode:

Pertama

Kedua

Apabila tidak diterima pada pilihan pertama dan kedua, bersediakah anda disalurkan ke Konsentrasi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra? Bersedia Tidak Bersedia
(beri tanda X pada pilihan Anda)

Daftar kode Konsentrasi Kode P4 TPM MK TPHP MI TO TAB Konsentrasi Teknik Mesin Manufaktur 1) Teknik Produksi dan Proses Manufaktur Mekatronika Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan 2) Manajemen Informatika Teknik Otomotif Teknik Alat Berat

Keterangan : 1) P4 : Pembuatan Peralatan dan Perkakas Produksi 2) TPHP : Teknik Pengolahan Hasil Perkebunan (Kelapa Sawit)

Apabila tidak diterima di Program Beasiswa Penuh, bersediakah Anda disalurkan ke Program Beasiswa Unggulan (Bebas Biaya Sumbangan Pendidikan) sesuai Konsentrasi yang akan ditentukan oleh Politeknik Manufaktur Astra? Bersedia Tidak Bersedia
(beri tanda X pada pilihan Anda)

BIODATA PELAMAR
(diisi dengan huruf kapital dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai)

I.

DATA DIRI Nama Lengkap :

Tempat/Tgl lahir: Jenis Kelamin Agama : :

Laki-laki Islam Hindu Perempuan Protestan Budha B

Katolik Lainnya, .............. AB O

Golongan Darah: Tinggi Badan :

Pas foto 3x4 berwarna

cm dari Hepatitis :

Berat Badan:

kg

Anda adalah anak ke Pernah menderita sakit : II. KELUARGA Alamat Orang Tua/Wali

orang bersaudara sekandung Jantung Paru-paru Tipus Hipertensi

Kelurahan / Kecamatan Kota / Kode Pos Nomor telepon rumah Nomor handphone Nama Ayah/Wali Nama Ibu Pendidikan tertinggi (a)Ayah (b) Ibu Pekerjaan Orang Tua

: : : : : : : (a)(b) Tidak tamat SD (a)(b) SD

/ /

(a)(b) SLTP (a)(b) SLTA (a)(b) Diploma 3 (a)(b) Diploma 4 (a)(b) S1/Sarjana (a)(b) S2/Master (a)(b) S3/Doktor : (a)(b) Pegawai Negeri (a)(b) Pensiunan Pegawai Negeri (a)(b) TNI/POLRI (a)(b) Purnawirawan (a)(b) Karyawan Swasta (a)(b) BUMN (a)(b) Wiraswasta (a)(b) Buruh (a)(b) Lainnya ... P < 250.000 500.000 < P < 1.000.000 2.500.000 < P < 5.000.000 250.000 < P < 500.000 1.000.000 < P < 2.500.000 5.000.000 < P < 7.500.000 1300 Watt Lainnya,

Rata-rata Penghasilan (P) Orangtua /Wali (Ayah dan Ibu) per bulan (Rp.): 1)

Daya listrik di rumah Orang tua/Wali : 2)

450 Watt

900 Watt

Uang pangkal saat masuk SMA/SMK sederajat sebesar Rp. Dan saat ini uang sekolah per bulan sebesar Rp.
Keterangan: 1) Lampirkan slip gaji/surat keterangan penghasilan atau surat keterangan tidak mampu dari RT/RW setempat 2) Lampirkan fotocopy rekening listrik bulan terakhir

DATA SEKOLAH
(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda X pada pilihan yang sesuai)

1. Jenis Sekolah 2. Nama Sekolah 3. Alamat Sekolah

: : :

SMA

SMK

MA

4. Kota / Kode Pos 5. Propinsi 6. Nomor Telepon 7. Jurusan 8. Akreditasi Sekolah

:
: : :
IPA Ya IPS Tidak Lainnya : .. Predikat Akreditasi : ......................

Kepala Sekolah

(
Keterangan: 1) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah

) 1)

DATA AKADEMIK PELAMAR

(diisi dengan huruf kapital)

I. DATA PELAMAR a. Nomor Induk Siswa/i : b. Pendidikan Formal

Sekolah SD SMP/MTs SMA/SMK/MA Nama Sekolah Mulai Tahun Lulus

c. Pendidikan Non Formal

No 1 2 3 Jenis Training Lamanya Sertifikat 1)
(Ya/Tidak)

d. Kemampuan Bahasa
Jenis Bahasa Kemampuan berbahasa Aktif Pasif Cukup Tingkat Kemahiran Baik Excellent

II. NILAI RAPOR (dalam skala 1-100) DAN PERINGKAT DI SEKOLAH

Mata Pelajaran Dan Peringkat Matematika Fsika Bahasa Inggris Ranking/Peringkat di Kelas Jumlah Siswa di Kelas Kelas I Smt. 1 Smt. 2 Kelas II Smt. 1 Smt. 2

III. PRESTASI EKSTRA KULIKULER 1)

Tingkat Sekolah Kab/Kodya Propinsi Nasional Internasional Olahraga Seni Rupa/ Lukis Seni Tari Drama/ Sastra Seni Suara / Musi k Pramuka/ Organisasi Ekstra Penelitian (KIR) Olimpiade Ma/Da/Bi/Ki/ Informatika

Kepala Sekolah

(
Keterangan: 1) Lampirkan berkas/dokumen ijazah atau piagam yang dimiliki 2) Tanda tangan Kepala Sekolah dilengkapi dengan Stempel Sekolah

) 2)

SURAT LAMARAN (diisi dengan huruf kapital dan menggunakan dengan tinta hitam) Kepada Yth, Direktur Politeknik Manufaktur Astra JL. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II Jakarta 14330 Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Alamat lengkap : Kelurahan : Kota : Nomor telpon rumah : Nomor Handphone : Email : Facebook/Twitter ID : Asal Sekolah : Alamat Sekolah : Kelurahan : Kota : Nomor telpon sekolah :

Kecamatan : Kode pos :

Kecamatan : Kode pos : Nomor fax sekolah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa/i Politeknik Manufaktur Astra melalui jalur Beasiswa Prestasi. Seluruh isian data dan berkas-berkas yang dilampirkan pada formulir ini adalah benar adanya, dan bila terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan data dan berkas yang sebenarnya, maka saya bersedia digugurkan dari proses pengajuan Program Beasiswa Prestasi Politeknik Manufaktur Astra. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesempatan yang diberikan saya ucapkan terima kasih. , Mengetahui, Orang Tua Pelamar
Materai 6000

() Menyetujui, Kepala Sekolah

()

()