BORANG ANGGOTA

RCS 387/84 Pin. 2011

KOPERASI GURU-GURU BUMIPUTERA SABAH BERHAD (KOGBS)

Tingkat 1, Lot 16, Lorong Putatan 3, Putatan Point, Jalan Kompleks JKR
Peti Surat No. 50076
88721 Putatan, Kota Kinabalu, Sabah.
Tel. Pejabat: 088- 766876 Fax : 088-769876
Email : kogbs84@yahoo.com

PENGAKUAN PEMOHON
Saya .No. Kad Pengenalan: ....mengaku bahawa segala maklumat serta pengakuan yang
saya berikan adalah benar dan tiada yang tidak benar dan saya bertanggungjawab ke atasnya. Saya juga bersetuju bahawa penama/waris saya yang berdaftar dengan
KOGBS Bhd. adalah orang yang paling layak menerima sebarang bayaran yang diberikan oleh KOGBS Bhd. jika saya meninggal dunia. Saya membenarkan
KOGBS Bhd. membuat pemotong gaji saya seperti butiran yang dinyatakan di dalam borang ini serta mana-mana penambahan atau pengurangan sepanjang
keanggotaan saya di koperasi ini. Saya sedar bahawa adalah menjadi kesalahan jenayah sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu. Keanggotaan saya boleh
diberhentikan / digantung dan saya boleh didakwa di mahkamah. Saya juga memberi pengakuan akan setia kepada Undang-Undang kecil KOGBS Bhd. dan Akta
Koperasi 1993 yang telah disediakan dan yang dipinda atau ditambah dari masa ke semasa.

Tandatangan Pemohon: ...... .

Nama Penuh: .....................................................................
Tarikh: ..
KENYATAAN DIRI PEMOHON
Nama Penuh Pemohon

No. Kad Pengenalan

Alamat Tetap

: ...
....
....
No. Telefon
: ...
TarikhMulaKerja : ...
Tarikh Perlantikan : ...
No. Fail
: ...
Jawatan
: ...............................................................................
Gred Jawatan
: ................................................................................
Gaji Pokok
: RM ...
Gaji Bersih
: RM ...
No. Gaji
: ...
Pusat Pembayaran : ...

(Sila sertakan 2 salinan slip gaji terakhir dan kad pengenalan)

Alamat Bertugas

No. Telefon
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Warganegara
Jantina
Taraf Perkahwinan
Bangsa
Agama

: .
.
.
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

(*Potong mana yang tidak berkenaan)

BUTIR WARIS
Nama waris
Pertalian
Alamat Tetap

: ......
: ..
: ..
(sertakan salinan kad pengenalan)
.
.

Tarikh Lahir : ...

No. K.P.
: ...
No. Telefon (R) : .
No. H/P
: ...

BUTIR-BUTIR BAYARAN/PEMOTONGAN BULANAN

i.
ii.
iii.
iv.

MAKLUMAT BAYARAN
Bayaran Pendaftaran
RM 10.00
Pembelian Syer
. Unit
(Minimum 1 Unit Syer RM100.00)
Yuran Bulanan
Minimum RM 30.00
Tabung Kebajikan
RM 10.00 Sebulan

i.
ii.
iii.

POTONGAN BULANAN
Jumlah Syer
Unit
Ansuran Bulan Syer
RM ...

iv.

Yuran Bulanan
Tabung Kebajikan

RM ...
RM 10.00

v.

Jumlah Potongan bulanan

RM ...

PENGAKUAN MAJIKAN
Adalah dengan ini disahkan bahawa butir-butir yang tercatat di atas diakui benar dan penama berkenaan kini berkhidmat di Jabatan / Sekolah ini.

Tandatangan Majikan
Nama Penuh Majikan
Jawatan Majikan
Tarikh

:
:
:
:

Cop Rasmi Majikan

KEGUNAAN KOGBS BHD.

Tarikh Permohonan Diterima : ..
Bil. Keanggotaan

: ..

Dimesyuaratkan Pada

: ..

Diluluskan Oleh

: ...
(Tandatangan Pengerusi / Setiausaha)

Tarikh