FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PEDIATRIK

Bagian I : ANAMNESA
Nama

:...............................................................................................

Nama panggilan

:................................................................................................

Waktu datang

:................................................................................................

Ditemani oleh

:................................................................................................

Hubungan dg Pasien

:................................................................................................

Kemampuan berbahasa

: Ya

Tidak

Diterima dari

: Masuk sendiri

Klinik

Dokter

Pindahan

Diagnosa Pertama masuk :................................................................................................

Tanda-tanda vital

: T = ......................

R = ......................

P = ......................

S = ......................

Tinggi badan = .......... cm

Lingkar kepala = ...... cm

Berat badan = .......... kg

Lingkar Perut

Berat lahir
Riwayat Kesehatan

= ...... cm

= .......... cm

:................................................................................................

Riwayat Kesehatan Sekarang :..........................................................................................

Alasan masuk rumah sakit :................................................................................................

Alasan masuk RS sebelumnya : Ya

Tidak

Penjelasan :........................................................................................................................
Masalah kesehatan yang lainnya : Ya

Tidak

Penjelasan :........................................................................................................................
Alergi
Obat

: Ya

Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................
Makanan

: Ya

Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................
Darah

: Ya

Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................
Getah

: Ya

Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................
Lain-lain

: Ya

Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................
Imunisasi
Dimana anak diimunisasi

:..............................................................................

Kapan dilakukan diimunisasi

:..............................................................................

Riwayat Penyakit menular

: Ya

Tidak

Keterangan :.......................................................................................................................

Pengobatan
Nama

: ......................................................................................................

Dosis

: ......................................................................................................

Rencana

: ......................................................................................................

Dosis terakhir : .......................................................................................................

Bentuk Obat

: Pil

Serbuk

Cairan

Kapsul

Bagian I : ANAMNESA LANJUTAN

Informasi Umum :
Lembar kerja masuk pasien :
Ya

Tidak

Dimasukkan/ rujukan

Kebutuhan

Persetujuan :
Ya
Identitas Pasien

Tidak
:.............................................................................................................

Identitas orang tua :............................................................................................................

Standar Pendidikan Keluarga dan Pasien :........................................................................
Orientasi :.
Lingkungan

Tindakan Keamanan

Makanan

Staf RS

Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :

Perawatan rutin

Bagian II : PENGKAJIAN FISIK

Neurologi

Siaga

Depresi

Stu por

Coma

Ukuran pupil
Kanan

Kiri

Reaksi pada Cahaya

Kanan

Tajam

Lembam

Tidak ada reaksi

Kiri

Tajam

Lembam

Tidak ada reaksi

Spontan

Dengan Suara

Rangsangan sakit

Tidak membuka

Orientasi

Kata-kata tidak tepat

Pusing

Kata-kata tidak logis

Membuka Mata

Respons verbal

Tidak ada
Respons motorik :

Patuh pada perintah

Sakit

Dibatasi

Pleksi

Tidak ada

Ekstensi

Glascow, Sale, Sore :

Refleks

Ada/ Mampu

Tidak ada

Menelan

Ada/ Mampu

Tidak ada

Kesulitan aktivitas

Ada

Tidak

Penjelasan :..................................

Rasa sakit
Sakit yang dirasakan

: Ada

Tidak

Penjelasan :........................................................................................................................
Kepala / Leher / Muka
Periksa, jika ada jelaskan : Lesi

Bengkak

Drainage Massa

Gigi tanggal
Lain-lain

Penjelasan :........................................................................................................................

Bagian II : PENGKAJIAN FISIK (Lanjutan)

Respirasi :
Ritme

Kedalaman

Usaha nafas :

Beraturan

Apnea

Tidak beraturan

Ventilasi buatan

Dalam

Dangkal

Eskpansi dada

Bersungut-sungut

Menggunakan otot

Suara nafas :

Bersih

Sekresi

Warna : .................... Jumlah : .................................................

Wheezing

Ronchi

Data lain-lain :.....................................................................................................................

Kardiovaskular
Ritme

: Beraturan

Pace maker

: Ya
Tidak beraturan Tidak
: Cepat

Nadi

Tife

Dangkal

Eliminasi
Abdomen

Keras

Lokasi nyeri

Distensi

Asites

Tidak ada distensil

Cateter (Tipe dan ukuran) :.................................................................................................
Data-data lain

:..................................................................................................

Musculoskeletal
Berjalan

: Tetap

Berubah

Uraian :........................................

ROM Pasif

: Penuh

Dibatasi

Uraian :........................................

Kekuatan otot

: Kuat

Lemah

Tidak

Bunyi
tulang

: Normal

Data-data lainnya

Kaku

Lemah

Kejang

:..........................................................................................................

Kulit
Warna

: Pucat

Kebiru-biruan

Merah

Ikterik

Membran mukosa

: Lembab

Kering

Suhu

: Hangat

Panas

Turgor

: Elastis

Lembut

Bintik-bintik

Dingin

Periksa, jika ada uraikan.

: Lesi

Memar

Pleki

: Oedema

Kudis

Bekas luka

Uraian :.............................................................................................
Jalannya pembuluh darah :..
Data pasien lainnya
Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :

:................................................................................................

Bagian II : ADI (Aktivitas Sehari-hari)

Masalah-masalah :
- Pendengaran

Ya

Tidak

Uraian :...............................................

- Penglihatan

Ya

Tidak

Uraian :...............................................

Pengkajian tingkat ketergantungan anak :

Tidak tergantung
Perlu alat-alat bantu

Alat bantu sebagai asisten

Alat dari bantuan orang lain

Bergantung sepenuhnya
Kategori :

Score :...

Uraian jika score lebih dari 4.

Makan

.......

....................................................................................................

Berpakaian

.......

...................................................................................................

Eliminasi

.......

...................................................................................................

Seks

.......

....................................................................................................

Perubahan dalam penggunaan alat-alat : Ya

Tidak

Kebutuhan mobilisasi
Berjalan

: Tidak bergantung

Butuh asisten...............................

Berpindah

: Tidak bergantung

Butuh asisten...............................

Pergerakan di TT

: Tidak bergantung

Butuh asisten.............................

Perubahan awal dari mobilisasi :

Uraian

Ya

Tidak

: ........................................................................................................

Kebutuhan keamanan
Di TT

Pengawasan

Berpakaian

Pengawasan khusus

Sandal

Aktivitas rutin :
Diet :
Program makan...................................................................................
Penggunaan alat makan......................................................................
Kesulitan

Ya

Tidak

Uraian..................................................................................................
Kehilangan BB

Ya

Tidak

Uraian.................................................................................................
Yang lain-lain
Toilet : BAB /BAK...............................................................................
Penggunaan kata-kata.......................................................................
Data yang berhubungan lainnya........................................................
Tidur
Waktu tidur ........................................................................................
Kesulitan tidur....................................................................................
Tidur siang.........................................................................................
Mandi
Kebiasaan
Waktu mandi......................................................................................

Data lainnya
Perkembangan
Perubahan apa yang dilihat dari perkembangan anak tersebut :.........................
Perkembangan sesuai usia : Ya

Tidak

Persepsi Orang tua : ...........................................................................................

Bagian III : Contoh Riwayat

Seksual/ Reproduksi
Keaktifan :

Ya

Tidak

Sejarah

Kehamilan

Kelainan, transmisi seksual

Tidak dilakukan

Cara mengawasi kelahiran.................................................................................................

Periode haid yang lalu: Berubah
Data pasien lain

Tetap

.............................................................................................................
.

Pengkajian psikososial

Pengkajian keluarga

Cara yang terbaik untuk perawatan : Siang hari

Siapa yang berpartisipasi dalam perawatan anak
Pengasuh utama anak

Tingkat pendidikan

Malam

Lain- lain.....................

.........................................................

.................................................................................................

Diaman anak sehari-hari :

Di rumah

Sekolah

Perawat harian

Lain-lain

Orang yang tinggal serumah

..................................................................................

Susunan perawatan anak untuk saudara kandung

Orang tua lain

Uraian.....................................

.......................................................

.........................................................................................................

Rencana tindak lanjut

Apakah ada partisipasi :

.............................................................................................
Tidak

Apakah ada informasi lain yang harus diketahui

Pengkajian kebudayaan

Ya,

bagaimana......................

.............................................

...

Sumber kepercayaan yang diinginkan orang tua dari atau anak

...............................

Pengobatan stres dan strategi koping

...........................................................................

Adanya stres dalam keluarga yang baru

.......................................................................

Siapa yang menolong anak ketika stres

........................................................................

Apa yang menjadi kekhawatiran saat di RS

Apa yang menjadi kekhawatiran anak

...............................................................

...........................................................................

Apa yang membuat anak mempermudah, ketika di RS.....................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :

Bagian IV : Pendidikan
Identifikasi Pembelajaran
Apakah membutuhkan pendidikan di daerah selanjutnya
Kelainan psikologi

Ya

Tidak ................................................................

Laboratorium

Ya

Tidak ................................................................

Diet

Ya

Tidak ................................................................

Perawatan

Ya

Tidak ................................................................

Pengobatan

Ya

Tidak ................................................................

Kriteria hasil

Ya

Tidak ................................................................

Lain-lain

Ya

Tidak ...............................................................

Batas-batas untuk belajar

Sensorik

Ya

Tidak .................................................................

Badan/ fisik

Ya

Tidak .................................................................

Kognitif

Ya

Tidak .................................................................

Sosial budaya

Ya

Tidak ................................................................

Motivasi untuk belajar

..

Waktu yang baik untuk belajar

Data pasien lainnya

................................................................................

................................................................................................

Kebutuhan antisipasi
Antisipasi perawatan di rumah
Perawatan di rumah

....................................................................

........................................................................................

Fasilitas perawatan jangka panjang

Peralatan (O2, Suction dll)

......................................................................

......................................................................................

Pengobatan

............................................................................................................
..................................................................................

Persediaan transportasi
Kursi roda

...........................................................................................................

Hubungan dengan sekolah

Imunisasi lanjutan
Lain-lain

....................................................................................

...............................................................................................

..

Adanya keterlibatan dengan

:........................................................................................

Agen perawatan rumah

Pekerjaan

Tabib Utama

Ya

Tidak

Nama

:.................................................................

Hubungan

:.................................................................

Ya

Tidak

Nama

:................................................................

Nama

:................................................................

Data pasien lainnya :..........................................................................................................

Tanda tangan :
Nama :
Tanggal/ waktu :

http://likalikuluke.multiply.com/journal/item/6?&show_interstitial=1&u=%2Fjournal%2Fitem

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PEDIATRIK

Jan 24, '08 3:16 PM

untuk semuanya