FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DATA DEMOGRAFI Struktur keluarga Nama KK : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/bangsa : Daftar anggota

keluarga No Nama Umur L P Hub Keluarga Agama Pendidikan Pekerjaan Kead fisik Sehat Sakit Ket.

DATA SOSEK 1. Penghasilan rata-rata perbulan: ( ) kurang dari Rp. 500.000 ( ) Rp 500.000 1.000.000 ( ) Rp. 1.000.000 2.000.000 ( ) Lebih dari Rp. 2.000.000 2. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya, ( ) Tidak 1. DATA LINGKUNGAN FISIK Perumahan a. Kepemilikan: ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri b. Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen c. Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen d. Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang. e. Penerangan ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang f. Luas kamar tidur ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat. g. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan : ( ) lalat, ( ) nyamuk, ( ) kecoa, ( ) anjing, ( ) burung, ( ) lain-lain Halaman Rumah a. Halaman di sekitar rumah ( ) ada, ( ) tidak b. Jenis pemenfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun, ( ) Kolam, ( ) Kandang ternak, ( ) Tidak dimanfaatkan, ( ) lain-lain, .. Pembuangan Kotoran a. Dimana keluarga buang air besar: ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang tempat, ( )WC, ( )lain-lain sebutkan. b. Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidak c. Bila ya Jenis jamban ( )septik tank, ( ) lainnya d. Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m e. Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat Sumber air a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak( ) PDAM, ( ) sumur pompa,

2.

3.

4.

5.

6.

7.

( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai c. Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak Tempat penampungan air a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember, ( ) lain-lain sebutkan__________. b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka. c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak. d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali, ( ) lebih 3 kali. e. Gentong/bak mandi : ( ) berlumut, ( ) tidak berlumut, ( ) ada jentik nyamuk, ( ) tidak ada jentik nyamuk. f. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna. Pembuangan sampah dan limbah a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat. b. Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembarangan c. Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka. d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5 meter ,( ) lebih dari 5 meter e. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( ) penampungan/resapan f. Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang. Hewan ternak a. kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidak b. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( )diluar rumah c. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat. b. DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan a. Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai pengobatan, ( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas, ( ) praktek swasta, ( ) lain-lain, sebutkan ......................... c. Kebiasaan sebelum berobat ( )beli obat bebas, ( )Minum jamu, ( ) tidak ada d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat ( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi kesehatan : ( ) tidak, ( ) ya, secara individu, ( ) ya, secara berkelompok f. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut : ( ) pagi, ( ) siang, ( ) sore, ( ) malam Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan penyuluhan/informasi kesehatan : ( ) dirumah, ( ) dipengajian, ( ) diarahkan, ( ) diarisan, ( ) lain-lain.................. Masalah kesakitan a. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang............... b. Bila ya sebutkan: ( ) diare, ( ) ISPA, ( ) Demam berdarah, ( ) Asma, ( ) Typhoid, ( ) TBC ( ) Cacar air, ( ) campak, ( ) Hypertensi, ( ) Asam urat, ( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________ Kematian a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir ( ) ya, ( ) tidak b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______ KIA / KB a. PUS 1. apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak 2. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak. 3. bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil , ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy. h.

1.

2.

3.

4.

4.

Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan _______________. 5. Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________ b. Bumil 1. Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak 2. Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III 3. Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3 4. Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th. 5. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap 7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak. 8. Bila ya, Trimester I .......kali, Trimester II .....kali Trimester III .....kali 9. Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-lain, sebutkan.____________ 10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak, ( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) tidak ada keluhan ( ) lain-lain sebutkan _____________ Persalinan 1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak 2. pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun tidak terlatih 3. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-lain sebutkan _______________ 4. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek 5. Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat 6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir: ( ) ya, ( )tidak. 7. bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-lain, sebutkan ___________________ Buteki 1. Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak 2. bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak 3. bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan, ( ) 6 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan. 4. bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit, ( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____ Balita 1. Apakah ada anak usia 0 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak 2. Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak lengkap 3. Apakah ada anak usia 1 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak 4. Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap ( ) tidak lengkap 5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan __________ 6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak 7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak 8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak 9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun. 10. Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu, ( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________ 11. Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning, ( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah 12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak

c.

d.

e.

13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak f. Remaja 1. apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak 2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan, ( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________ 3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan, ( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain 4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada Usia lanjut 1. Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak. 2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak Bila ya sebutkan: ( ) Asma, ( ) TBC, ( ) Hypertensi, ( ) Kencing manis,( ) Reumatik ( ) Katarak, ( ) Penyakit kulit, ( ) Lain-lain sebutkan _______________ 3. Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________ 4. Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga, ( ) lain-lain sebutkan______________ 5. Adakah ada kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak 6. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________ 7. Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak

g.

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A. ISPA 1. 2. 3. Adakah balita yang menderita batu pilek dalam 1 tahun terakhir : ( ) ya, ( ) tidak Jika ya, berapa kali dalam 1 tahun terakhir : ( ) < 3 kali, ( ) 3 6 kali, ( ) > 6 kali Pernah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda : ( ) nafas cepat (> 50 kali/menit), ( ) sesak nafas, ( ) bernafas mengik, ( ) bernafas ngorok, ( ) diare/muntah, ( ) kejang 4. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek : ( ) memberi obat, ( ) memberi penurun panas, ( ) memberi obat tradisional, ( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur, ( ) memberi banyak minum, ( ) jika demam memberi kompres/pakaian tipis, ( ) membersihkan ingus dengan kain bersih, ( ) memantau anak apakah semakin memburuk. Pola penanggulangan batuk pilek : ( ) baik>6, ( ) cukup 3 5, ( ) kurang <2 5. 6. Apakah bapak/ibu mendapatkan penyuluhan tentang ISPA : ( ) ya, ( ) tidak Kalau ya, apa yang sudah bapak/ibu dapatkan : ( ) memberikan makanan bergizi, ( ) memeberikan imunisasi, ( ) menjga bekersihan diri anak dengan ingkungan, ( ) menghindari anak dari penderita ISPA, ( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah. Pola pencegahan ISPA : ( ) baik >4, ( ) cukup 2 3, ( ) kurang<2 B. DIARE 1. Apakah balita bapak/ibu memiliki faktor resiko diare berikut ini : ( ) kurang gizi, ( ) baru dikenalkan susu formula, ( ) anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun, ( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir. 2. Apakah yang bapak/ibu lakukan dirumah jika anak menderita diare : ( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya, ( ) memberikan makanan seperti biasa, ( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk, ( ) lain-lain sebutkan. 3. 4. 5. Apa yang bapak/ibu ketahui jika anak menderita diare : ( ) larutan oralit, ( ) air putih yang matang, ( ) larutan gula garam, ( ) cairan kuah sayur/sup, ( ) air tajin. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare : ( ) ya, ( ) tidak. Jika ya, apa yang bapak/ibu ketahui : ( ) menigkatkan pemberian ASI, ( ) penggunaan air bersih, ( ) membiasakan sebelum makan dan sesudah BAB, ( ) membuang kototan secara tepat di jamban, ( ) memelihara kebrsihan jamban, ( ) immunisasi campak Pengetahuan bapak/ibu : ( ) baik > 6, ( ) cukup 3 5, ( ) kurang<2

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS A. TBC 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan : batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh: ( ) ya, ( ) tidak Bila ya , lakukan pemeriksaan fisik................................... Bila ya, apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan? ( ) ya, ( ) tidak Bila belum berobat/tidak berobat alasannya: ( ) tidak ada biaya, ( ) yan kes jauh, ( ) menganggap penyakit biasa, ( )mengobati sendiri ( ) lain-lain Apakah dalam keluarga sudah pernah mendapat pengobatan ( oabat anti TBC) : ( ) ya, ( ) tidak Bila pernah mendapat pengobatan dan saat ini menggunakan obat lagi, alasan: ( ) tidak ada biaya, ( ) pelayanan kesehatan jauh, ( ) malas, ( ) lain-lain ........ Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini sakit batuk tidak mebuh lebih dari 3 minggu : ( ) menjalankan pengobatan hingga tuntas, ( ) memberikan nutrisi yang baik, ( ) istirahat yang cukup, ( ) lain-lain.... Pengetahuan keluarga : ( ) baik> 2, ( ) cukup hanya 2 upaya, ( ) kurang < 2 8. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan TBC : ( ) menutup mulut pada saat batuk/bersin, ( ) menyediakan tenpat tertutup untuk menampung dahak, ( ) immunisasi bayi, ( ) memberikan nutrisi yang bergizi, ( ) menyediakan alat makan terpisah untuk penderita TBC, ( ) meemur alat-alat tidur secara teratur, ( menggunakan desinfektan saat mengepel lantai Pengetahuan tentang pencegahan : ( ) baik > 5 upaya, ( ) cukup3 5, ( ) kurang<3 B. KUSTA 1. 2. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit kulit : ( ) ya, ( ) tidak Bila, ya siapa saja : ( ) ayah, ( ) ibu, ( ) anak, ( ) lain........... i. Bila ya, lakukan pemeriksaan fisik : Kulit : ( ) ada bercak, ( ) gelap, ( ) putih sekali, ( ) tidak ada rasa, ( ) tidak ada bercak, ( ) lebih pucat, ( ) tidak hilang rasa, ( ) bersisik, ( ) tidak nyeri, ( ) kasar, ( ) pucat, ( ) kering, ( ) nyeri, ( ) halus ii. iii. 3. 4. 5. 6. 7. Ekstremitas : ( ) ada cacat/luka, ( ) lemah, ( ) lumpuh, ( ) tidak cacat/luka Mata : ( ) dapat menutup dengan spontan, ( ) tidak ada menutup dengan spontan, ( ) mata merah Jika ya (hasil pemeriksaan fisik) apa yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasinya : ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter/RS, ( ) diobati sendiri Apakah klien sudah didiagnosa kusta : ( ) ya, ( ) tidak Apakah klien dan keluarga tahu mengenai penyakit kusta : ( ) ya, ( ) tidak Bila ya, sejauh mana klien dan keluarga mengerti tentang kusta : ( ) gejalanya, ( ) penatalaksanaannya, ( ) penularannya Bagaimana pandangan keluarga dan lingkungan mengenai penyakit kusta : ( ) kusta yaitu penyakit kutukan, ( ) dapat disembuhkan, ( ) tidak dapat disembuhkan, ( ) kusta harus diisolasi, ( ) penyakit menular. 8. Apakah keluarga mengetahui cara perawatan penderita kusta dirumah ? ( ) mencegah terjadinya luka, ( ) latihan pada jari tangan, ( ) latihan pada jari kaki, ( ) latihan mata,

( ) minum obat secara teratur sesuai ketentuan. C. FILARIASIS 1. 2. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berulang selama kurun waktu 3 bulan : ( ) ya, ( ) tidak Lakukan pemeriksaan fisik : Tanda-tanda filariasi : ( ) bercak-bercak merah, ( ) bengkak pada lipatan paha, ( ) malaise, ( ) sakit kepala, ( ) nyeri tekan pada kelenjar getah bening kearah ujung, ( ) kaki gajah. 3. Apakah keluarga tahu bagaimana cara mencegah penyebarab penyakit filariasi : ( ) menggunakan kelambu, ( ) menggunakan obat nyamuk, ( ) memberantas sarang nyamuk, ( ) membersihkan lingkungan, ( ) tidak melkukan pencegahan. 4. E. F. Lingkungan rumah terdapat : ( ) rawa payau, ( ) sungai, ( ) hutan, ( ) semak belukar. HIV?AIDS dll D. FLU BURUNG

Pengumpul data,

(_________________)

HASIL PENGKAJIAN A. DATA DEMOGRAFI 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR DAN JENIS KELAMIN(SEX) NO 1 2 3 4 5 6 UMUR LAKI-LAKI 0- 5 6 12 13 18 19 35 36 54 > 55 TOTAL % JENIS KELAMIN PEREMPUAN % TOTAL %

Interpretasi table

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENDIDIKAN NO 1 2 3 4 5 6 7 PEKERJAAN Belum sekolah Tidak sekolah TK SD SMP SMA Perguruan tinggi TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEKERJAAN NO 1 2 3 4 5 6 PEKERJAAN Pelajar Tidak bekerja PNS TNI/POLRI Pendiunan SWASTA TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN AGAMA NO 1 2 3 4 5 AGAMA FREKUENSI % Islam Kristen Hindu Budha Lain-lain TOTAL Interpretasi table

B. Data social ekonomi 1. NO 1 2 3 4 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RATA-RATA PENGHASILAN FREKUENSI %

PENGHASILAN kurang dari Rp. 500.000 Rp 500.000 1.000.000 Rp. 1.000.000 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN TABUNGAN 3. KEPEMILIKAN TABUNGAN FREKUENSI %

2.

Ya, Tidak TOTAL Interpretasi table

C. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. NO 1 2 3 Perumahan 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN RUMAH FREKUENSI %

KEPEMILIKAN RUMAH sewa numpang, milik sendiri TOTAL Interpretasi table

2.DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS RUMAH NO 1 2 3 JENIS RUMAH Permanen, semi permanen tidak permanen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS LANTAIRUMAH NO 1 2 3 JENIS LANTAI RUMAH tanah papan tegel/semen TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

4. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN VENTILASI RUMAH FREKUENSI %

VENTILASI RUMAH baik kurang. TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENERANGAN RUMAH PENERANGAN RUMAH FREKUENSI % baik Cukup kurang TOTAL Interpretasi table

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LUAS KAMAR TIDUR NO 1 2 LUAS KAMAR TIDUR memenuhi syarat tidak memenuhi sarat. TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

7. NO 1 2 3 4 5 6

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS VEKTOR FREKUENSI %

JENIS VEKTOR lalat, nyamuk, kecoa, anjing burung, lain-lain TOTAL Interpretasi table

2. Halaman Rumah 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table NO FREKUENSI %

2. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH FREKUENSI %

KEPEMILIKAN HALAMAN RUMAH 1 ada 2 tidak TOTAL Interpretasi table

3. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEMANFAATAN HALAMAN FREKUENSI %

JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 Kebun, 2 Kolam 3 Kandang ternak 4 Tidak dimanfaatkan 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table

3.

Pembuangan Kotoran 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN BAB FREKUENSI %

JENIS PEMANFAATAN HALAMAN 1 sungai 2 selokan 3 sembarang tempat, 4 WC, 5 lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO

2. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN JAMBAN FREKUENSI %

KEPEMILIKAN JAMBAN ada, tidak TOTAL Interpretasi table

3. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR FREKUENSI %

JARAK JAMBAN DENGAN SUMBER AIR 1 kurang dari 10 m 2 lebih dar 10 m TOTAL Interpretasi table

4. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI JAMBAN FREKUENSI %

KONDISI JAMBAN terawat, tidak terawat TOTAL Interpretasi table

4.

Sumber air 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER AIR MINUM DAN MASAK FREKUENSI %

SUMBER AIR MINUM DAN MASAK 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai 6 air mineral TOTAL Interpretasi table

NO

2. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI FREKUENSI %

SUMBER UNTUK MANDI DAN MENCUCI 1 PDAM 2 sumur pompa 3 sumur gali 4 mata air 5 sungai TOTAL Interpretasi table

3 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGOLAHAN AIR MINUM NO 1 2 PENGOLAHAN AIR MINUM dimasak, tidak dimasak TOTAL Interpretasi table FREKUENSI %

5.

Tempat penampungan air 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI %

NO 1 2 3 4

PENGOLAHAN AIR MINUM bak, gentong ember, lain-lain TOTAL Interpretasi table

2. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI %

KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN AIR 1 tertutup, 2 terbuka TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGURASAN TEMPAT PENAMPUNGAN AIR PENGURASAN TEMPAT FREKUENSI % PENAMPUNGAN AIR

ya tidak. TOTAL Interpretasi table

3. NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU FREKUENSI %

FREKUENSI MENGURAS DALAM SEMINGGU

1 kali 2 kali 3 kali lebih 3 kali TOTAL Interpretasi table

4. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN PENAMPUNGAN AIR FREKUENSI %

KEADAAN PENAMPUNGAN AIR 1 berlumut, 2 tidak berlumut 3 ada jentik nyamuk 4 tidak ada jentik nyamuk TOTAL Interpretasi table

5. NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI AIR FREKUENSI %

KONDISI AIR berbau, berwarna berasa tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna TOTAL Interpretasi table

6.

Pembuangan sampah dan limbah 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN CARA PEMBUANGAN SAMPAH FREKUENSI %

CARA PEMBUANGAN SAMPAH 1 ditimbun, 2 dibakar 3 tempat sampah umum 4 sungai 5 sembarang tempat TOTAL Interpretasi table

NO

2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA NO 1 2 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA FREKUENSI %

ada, tidak./sembarangan TOTAL Interpretasi table

2. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH SEMENTARA TEMPAT SAMPAH FREKUENSI %

KEADAAN PEMBUANGAN SEMENTARA

1 2

tertutup terbuka TOTAL Interpretasi table

3. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JARAK TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH DENGAN RUMAH TEMPAT SAMPAH FREKUENSI %

JARAK PENAMPUNGAN DENGAN RUMAH

1 2

kurang dari 5 meter lebih dari 5 meter TOTAL Interpretasi table

4. NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH FREKUENSI %

PEMBUANGAN AIR LIMBAH got, sungai sembarang tempat penampungan/resapan TOTAL Interpretasi table

5. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI SALURAN LIMBAH FREKUENSI %

KONDISI SALURAN LIMBAH lancar, tergenang. TOTAL Interpretasi table

7.

Hewan ternak 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK FREKUENSI %

NO 1 2

KEPEMILIKAN HEWAN TERNAK

ada tidak TOTAL Interpretasi table

2. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LETAK KANDANG TERNAK FREKUENSI %

LETAK KANDANG TERNAK dalam rumah diluar rumah TOTAL Interpretasi table

3. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI KANDANG TERNAK FREKUENSI %

LETAK KANDANG TERNAK terawat tidak terawat TOTAL Interpretasi table

1. 1. NO

D. DATA STATUS KESEHATAN Sarana kesehatan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BEROBAT KELUARGA FREKUENSI %

TEMPAT BEROBAT KELUARGA 1 Rumah sakit 2 puskesmas 3 balai pengobatan 4 posyandu, 5 dokter praktek 6 perawat, 7 bidan TOTAL Interpretasi table

2. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SARANA KESEHATAN TERDEKAT KESEHATAN FREKUENSI %

SARANA TERDEKAT

1 2 3 4

Rumah sakit puskesmas praktek swasta lain-lain TOTAL Interpretasi table

3. NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT FREKUENSI %

KEBIASAAN SEBELUM BEROBAT

beli obat bebas Minum jamu tidak ada TOTAL Interpretasi table

4. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SUMBER PENDANAAN KESEHATAN FREKUENSI %

SUMBER PENDANAAN KESEHATAN 1 Askes/Jamsostek 2 Dana sehat 3 umum/sendiri 4 gratis/JPS TOTAL Interpretasi table

5. NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBUTUHAN PENYULUHAN FREKUENSI %

KEBUTUHAN PENYULUHAN tidak, ya, secara individu ya, secara berkelompok TOTAL Interpretasi table

6. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KUNJUNGAN PETUGAS FREKUENSI %

SUMBER PENDANAAN KESEHATAN

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN WAKTU PENYULUHAN WAKTU PENYULUHAN FREKUENSI % pagi, siang, sore malam TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PENYULUHAN TEMPAT PENYULUHAN FREKUENSI % dirumah, dipengajian, diarahkan diarisan, lain-lain.................. TOTAL Interpretasi table

2. 1. NO 1 2

Masalah kesakitan DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT PADA 6 BULAN TERAKHIR ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA 6 BULAN TERAKHIT

ya tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT ANGGOTA KELUARGA SAKIT FREKUENSI % PADA

diare, ISPA, Demam berdarah Asma Typhoid, TBC Cacar air campak Hypertensi, Asam urat Kencing manis Lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

3. 1.

Kematian

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR NO ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT 1 ya 2 tidak TOTAL Interpretasi table

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB ANGGOTA KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIR PENYEBAB ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA MENINGGAL PADA 6 BULAN TERAKHIT

2.

1 2 3

sakit, kecelakaan lain-lain, _______ TOTAL Interpretasi table

3.

KIA / KB a. PUS 1. PUS DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS FREKUENSI %

NO 1 2 ya tidak TOTAL Interpretasi table

2. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS MENJADI AKSEPTOR KB FREKUENSI %

PUS AKSEPTOR KB

ya tidak TOTAL Interpretasi table

3. NO 1 2 3 4 5 6 7

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KONTRASEPSI FREKUENSI %

JENIS KONTRASEPSI IUD suntik, pil susuk, kondom, tubectomy vasektomy TOTAL Interpretasi table

4. NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI FREKUENSI %

1 2 3 4

dilarang suami agama tidak tahu , lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

5. NO 1 2 PUS DO KB

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PUS DO KB FREKUENSI %

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

6. NO 1 2 3 4 5 6

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN PUS DO KB FREKUENSI %

ALASAN PUS DO KB dilarang suami agama tidak tahu penyakit ingin punya anak lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

b. NO 1 2

Bumil 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ADA/TIDAK BUMIL PUS DO KB FREKUENSI %

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UMUR KEHAMILAN UMUR KEHAMILAN FREKUENSI % Trimester I Trimester II Trimester III TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEHAMILAN KEBERAPA KEHAMILAN KEBERAPA FREKUENSI %

1 2 3 >3 TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN USIA BUMIL USIA BUMIL FREKUENSI % kurang 20 th, 20 - 35th lebih 35 th. TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT IMUNISASI TT FREKUENSI %

ya, tidak TOTAL Interpretasi table 6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI TT IMUNISASI TT FREKUENSI % lengkap belum lengkap TOTAL

NO 1 2

Interpretasi table

NO 1 2

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BUMIL MEMERIKSAKAN KEHAMILAN BUMIL MEMERIKSAKAN FREKUENSI % KEHAMILAN

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

8. NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI PEMERIKSAAN KEHAMILAN FREKUENSI PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN

Trimester I Trimester II Trimester III

TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6

9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN TEMPAT PEMERIKSAAN FREKUENSI % KEHAMILAN

ke Rumah sakit ke puskesmas ke dokter praktek keperawat/bidan praktek kedukun lain-lain, TOTAL Interpretasi table

NO

10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN KEHAMILAN ALASAN TIDAK FREKUENSI % MEMERIKSAKAN KEHAMILAN

1 2 3 4 5

dilarang suami agama tidak tahu biaya lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6 7

11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUHAN YANG DIRASAKAN BUMIL KELUHAN YANG DIRASAKAN FREKUENSI % BUMIL

kaki bengkak mual dan muntah lebih 3 bulan, kurang darah tekanan darah tinggi, tekanan darah rendah, tidak ada keluhan lain-lain sebutkaN TOTAL Interpretasi table

c. 1. NO 1 2

Persalinan

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MELAHIRKAN DALAM 6 BULAN TERAKHIR IBU MELAHIRKAN FREKUENSI %

ada tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PERTOLONGAN PERSALINAN FREKUENSI % nakes dukun terlatih dukun tidak terlatih TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN KE DUKUN ALASAN KE DUKUN FREKUENSI % tidak tahu biaya, budaya lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BERSALIN TEMPAT BERSALIN FREKUENSI % Rumah sakit puskesmas, polindes dirumah, bidan/dokter praktek TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KONDISI BAYI KONDISI BAYI FREKUENSI % lahir hidup lahir mati lahir cacat TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMATIAN BAYI KEMATIAN BAYI FREKUENSI %

ya, tidak. TOTAL Interpretasi table 7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYEBAB KEMATIAN BAYI NO PENYEBAB KEMATIAN BAYI FREKUENSI % 1 tetanus 2 diare, 3 ISPA 4 lain-lain, TOTAL Interpretasi table

d. NO 1 2

Buteki 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN BUTEKI BUTEKI FREKUENSI %

ya, tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IBU MENETEKI IBU MENETEKI FREKUENSI % ya, tidak

TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LAMA MENYUSUI LAMA MENYUSUI FREKUENSI % kurang dari 1 bulan l -6 bulan 6 12 bulan lebih 12 bulan TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK MENYUSUI ALASAN TIDAK MENYUSUI FREKUENSI % dilarang suami tidak tahu penyakit kecantikan pekerjaan, lain-lain TOTAL Interpretasi table

e. NO 1 2

Balita

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 0 -1 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 0 -1 TAHUN

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI IMUNISASI FREKUENSI %

lengkap, tidak lengkap TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANAK 1 5 TAHUN KEBERADAAN ANAK FREKUENSI % 1 5 TAHUN

YA TIDAk TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN IMUNISASI IMUNISASI FREKUENSI %

lengkap, tidak lengkap belum lengkap TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK IMUNISASI ALASAN TIDAK IMUNISASI FREKUENSI % tidak tahu tidak ada manfaatnya lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEPEMILIKAN KMS KEPEMILIKAN KMS FREKUENSI %

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

7. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEMAMPUAN MEMBACA KMS KEMAMPUAN MEMBACA FREKUENSI % KMS YA TIDAK TOTAL

Interpretasi table

NO 1 2

8. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANAK DIBAWA KE POSYANDU ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

9. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BB ANAK ANAK DIBAWA KE FREKUENSI % POSYANDU

naik tetap turun. TOTAL Interpretasi table

10. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK KE POSYANDU ALASAN TIDAK KE FREKUENSI % POSYANDU 1 jauh dari posyandu 2 tidak punya waktu 3 merasa tidak ada manfaatnya 4 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO

NO 1 2 3 4

11. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN STATUS GIZI BALITA STATUS GIZI BALITA FREKUENSI % berada digaris hijau diatas hijau kuning dibawah titik-titik dibawah garis merah TOTAL Interpretasi table

NO

12. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN MENDAPAT MAKANAN FREKUENSI % TAMBAHAN

1 2

ya tidak TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

13. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT VITAMIN A MENDAPAT VITAMIN A FREKUENSI %

ya tidak TOTAL Interpretasi table

f. NO 1 2

Remaja

1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN REMAJA KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % YA TIDAk TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN REMAJA DILUAR SEKOLAH KEBERADAAN REMAJA FREKUENSI % keagamaan, karang taruna olah raga lain-lain sebutkan TOTAL Interpretasi table

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU LUANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % LUANG 1 begadang 2 rekreasi 3 kursus ketrampilan 4 Nonton TV 5 olah raga 6 lain-lain TOTAL Interpretasi table NO

NO 1 2 3 4

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBIASAAN KURANG BAIK KEBIASAAN KURANG BAIK FREKUENSI %

merokok minum alkohol penggunaan obat-obatan / narkoba tidak ada TOTAL Interpretasi table

g. 1. NO 1 2

Usia lanjut %

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN USILA KEBERADAAN USILA FREKUENSI

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5 6 7 8

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LANSIA MEMILIKI KELUHAN PENYAKIT LANSIA MEMILIKI KELUHAN FREKUENSI % PENYAKIT

Asma, TBC Hypertensi, Kencing manis Reumatik Katarak Penyakit kulit Lain-lain TOTAL Interpretasi table 4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA KESEHATAN NO UPAYA KESEHATAN FREKUENSI 1 periksa ke sarana kesehatan 2 obati sendiri

3 4

non medis lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4

5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG PENGGUNAAN WAKTU FREKUENSI % SENGGANG

Berkebun rekreasi, olah raga, lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN KELOMPOK LANSIA KEBERADAAN KELOMPOK FREKUENSI % LANSIA

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

7. NO 1 2

DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEGIATAN LANSIA KEGIATAN LANSIA FREKUENSI

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

8. NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KADER POKSILA KADER POKSILA FREKUENSI

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT BALITA A. ISPA PADA BALITA 1. NO 1 2 DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BALITA BATUK PILEK BALITA BATUK PILEK FREKUENSI %

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN FREKUENSI BATUK PILEK DALAM 1 TAHUN TERAKHIR NO FREKUENSI BATUK PILEK FREKUENSI % 1 < 3 kali 2 3 6 kali 3 > 6 kali TOTAL Interpretasi table

2.

NO 1 2 3 4 5 6

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN BATUK PILEK DISERTAI TANDA-TANDA BATUK PILEK DISERTAI FREKUENSI % TANDA-TANDA

nafas cepat (> 50 kali/menit sesak nafas bernafas mengik bernafas ngorok diare/muntah kejang TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

4. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENANGGULANGAN BATUK PILEK POLA PENANGGULANGAN FREKUENSI % BATUK PILEK

baik>6, cukup 3 5 kurang <2 TOTAL Interpretasi table

NO 1

5. DISTRIUSI PENDUDUK BERDASARKAN MENDAPAT PENYULUHAN ISPA MENDAPAT PENYULUHAN FREKUENSI % ISPA YA

TIDAK TOTAL Interpretasi table 6. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN POLA PENCEGAHAN ISPA POLA PENCEGAHAN ISPA FREKUENSI % baik >4 cukup 2 3, kurang<2 TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

B. DIARE PADA BALITA NO 1 2 3 4 1. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN RESIKO BALITA DIARE RESIKO BALITA DIARE FREKUENSI % kurang gizi, baru dikenalkan susu formula anak tidak mendapatkan ASI s/d usia 1 tahun menderita campak pada 4 minggu

terakhir TOTAL Interpretasi table

2. NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN UPAYA DIRUMAH PENANGGULANGAN DIARE UPAYA DIRUMAH FREKUENSI % PENANGGULANGAN DIARE

memberikan minum lebih banyak dari biasanya memberikan makanan seperti biasa membawa ke petugas kesehatan jika kondisi

semakin memburuk lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA BALITA DIARE PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % BALITA DIARE larutan oralit air putih yang matang,

3.

3 4 5

larutan gula garam kuah sayur/sup air tajin TOTAL Interpretasi table

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KELUARGA MENDAPAT INFORMASI CARA PENCEGAHAN DIARE KELUARGA MENDAPAT FREKUENSI % INFORMASI CARA PENCEGAHAN DIARE

4.

1 2

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA PENCEGAHAN DIARE PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % CARA PENCEGAHAN DIARE

5.

baik > 6 cukup 3 5, kurang<2 TOTAL Interpretasi table PENGKAJIAN MASALAH PENYAKIT KRONIS A. TBC DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTAN KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU KEBERADAAN ANGGOTAN FREKUENSI % KELUARA SAKIT BATUK >3 MINGGU 1.

NO

1 2

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA SUDAH BEROBAT KE YANKES ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % SUDAH BEROBAT KE YANKES

2.

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN TIDAK DIOBATI ALASAN TIDAK DIOBATI FREKUENSI % tidak ada biaya yan kes jauh menganggap penyakit biasa mengobati sendiri lain-lain TOTAL Interpretasi table

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ANGGOTA KELUARGA PERNAH MENDAPAT OBAT TBC ANGGOTA KELUARGA FREKUENSI % PERNAH MENDAPAT OBAT TBC

4.

1 2

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 5. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN ALASAN SAAT INI MENGGUNAKAN OABAT LAGI NO ALASAN SAAT INI FREKUENSI % MENGGUNAKAN OABAT LAGI tidak ada biaya pelayanan kesehatan jauh malas lain-lain TOTAL Interpretasi table

1 2 3 4

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % MERAWAT KELUARGA YANG SAKIT

6.

1 2 3

baik> 2 cukup hanya 2 upaya kurang < 2 TOTAL Interpretasi table

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA PENCEGAHAN PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI %

7.

PENCEGAHAN 1 2 3 baik > 5 upaya cukup3 5, kurang<3 TOTAL Interpretasi table

B. KUSTA DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA SAKIT KULIT 1.

NO 1 2

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table 2. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA SAKIT KULIT NO KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA SAKIT KULIT ayah, ibu, anak, lain........... TOTAL Interpretasi table

1 2 3 4

NO 1 2

3. DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA KUSTA KLIEN SUDAH DIDIAGNOSA FREKUENSI % KUSTA

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA 4.

NO 1 2

YA TIDAK TOTAL Interpretasi table

5.

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA

NO 1 2 3

PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG KUSTA

FREKUENSI

gejalanya, penatalaksanaannya penularannya TOTAL Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PANDANGAN KELUARGA TENTANG KUSTA PANDANGAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG KUSTA

6.

kusta yaitu penyakit kutukan dapat disembuhkan tidak dapat disembuhkan kusta harus diisolasi penyakit menular TOTAL Interpretasi table

NO

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG CARA PERAWATAN KUSTA PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % TENTANG CARA PERAWATAN KUSTA mencegah terjadinya luka latihan pada jari tangan latihan pada jari kaki latihan mata minum obat secara teratur sesuai

7.

1 2 3 4 5

ketentuan TOTAL Interpretasi table

C. FILARIASIS DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEBERADAAN ANGGOTA KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN KEBERADAAN ANGGOTA FREKUENSI % KELUARGA DEMAM ERULANG 3 BULAN YA TIDAK TOTAL 1.

NO

1 2

Interpretasi table

NO 1 2 3 4 5

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENGETAHUAN KELUARGA CARA MENCEGAH FILARIASI PENGETAHUAN KELUARGA FREKUENSI % CARA MENCEGAH FILARIASI

2.

menggunakan kelambu menggunakan obat nyamuk memberantas sarang nyamuk membersihkan lingkungan tidak melakukan pencegahan TOTAL Interpretasi table

3. NO 1 2 3 4

DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN LINGKUNGAN RUMAH FREKUENSI %

LINGKUNGAN RUMAH rawa payau sungai, hutan, semak belukar. TOTAL Interpretasi table

II. ANALISA DATA Analisa data adalah kemampuan untuk mengkaitkan data dan menghubungkan data dengan kemampuan kognitif yang dimiliki sehingga dapat diketahui tentang kesenjangan atau masalah yang dihadapi oleh masyarakat apakah itu masalah kesehatan atau masalah keperawatan . Tujuan analisis data adalah : 1. 2. 3. 4. Menetapkan kebutuhan komunity Menetapkan kekuatan Mengidentifikasi pola respon komunity Mengindikasikan kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan

ANALISA DATA
DATA MASALAH KESEHATAN MASALAH KEPERWATAN

III. PRIORITAS MASALAH MENURUT MUEKE : DX KEPERAWATAN Jumlah yang beresiko Besarya resiko Kemunginan untuk pendidikan kesehatan perawatat komunitas Sesuai dengan peran KOMUNITAS KRITERIA PENAPISAN TERSEDIA SUMBER Sesuai dengan program pemerintah Sumber daya waktu Sumber daya tempat Kemungkinan untuk diatasi Sumber daya peralatan Sumber daya orang Minat masyarakat Sumber daya dana Jumlah skore

Keteranga : Skore : 0 5 0 = paling rendah 5 = paling tinggi IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan minimal dua komponen ( P / E / S ) dengan mempertimbangakan : 1. kemampuan masyarakat untuk menanggulangi masalah 2. Sumber daya yang tersedia dari masyarakat 3. Partiipasi dan peran serta masyarakat CONTOH : 1. Resiko terjadinya diare di RW 02 Ds X berhubungan dengan : a. Sumber air tidak memenuhi syarat b. Kebersihan perorangan kurang c. Lingkungan yang buruk : banyak sampah berserakan, penggunaan sungai sebagai tempat cuci, mandi dan BAB. d. Dll

V. PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS TUJUAN SASARAN STRATEGI RENCANA KEGIATAN HARI / TANGGAL TEMPAT KRITERIA EVALUASI STANDAR

VI. PELAKSANAAN NO DIAGNOSA

TANGGAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI