ANEMIA

Oleh : Sin Hariyanto B ,dr

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS Perjan Dr Hasan Sadikin Bandung

ANEMIA

Anemia didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terdapat konsentrasi hemoglobin ( Hb ) < 14 g / dL atau hematokrit ( Ht ) < 42 % pada laki-laki dewasa , Hb < 12 g /dL atau Ht < 37 % pada wanita dewasa.Hal ini menyebabkan penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen.Pada orang yang tinggal di tempat tinggi memiliki kadar Hb yang lebih tinggi disbanding dengan yang tinggal pada tempat yang lebih rendah. TANDA DAN GEJALA ANEMIA Presentasi klinis pasien anemia tergantung pada penyakit yang mendasarinya , keparahan serta kronisitasnya.Sebagian besar tanda dan gejala anemia mewakili penyesuaian kardiovaskular dan ventilasi yang mengkompensasi penurunan massa sel darah merah. Jika anemia timbul dengan cepat mungkin tidak cukup waktu untuk berlangsungnya penyesuaian kompensasi , sehingga gejala akan terlihat lebih jelas daripada anemia yang timbul secara tersamar.Lebih lanjut , keluhan pasien tergantung pada adanya penyakit vascular setempat misalnya angina pectoris , kaludikasio intermitten atau iskemia serebral. Orang dengan anemia ringan sering tidak memberi keluhan atau gejala.Mereka mungkin menegeluh kelelahan , dispnea dan palpitasi setelah latihan jasmani.Pasien anemic berat sering memberi gejala pada istirahat dan tidak mampu mengatasi latihan jasmani.Jika konsentrasi Hb < 7 g /dL , curah jantung meningkat disertai peningkatan denyut jantung dan volume sekuncup.Keadaan hiperdinamik ini akan dirasakan oleh pasien dengan keluhan berupa palpitasi atau denyut yang keras , jika cadangan miokardnya berkurang maka akan timbul keluhan gagal jantung. Gejala anemia yang berat akan meluas ke berbagai system organ lainnya.Pasien mengeluh pusing , nyeri kepala , sinkop , tinitus atau vertigo.Kebanyakan pasien gelisah dan sulit tidur atau berkonsentrasi.Karena aliran darah ke kulit menurun , pasien menjadi peka sekali terhadap udara dingin.Gejal gastrointestinal seperti anorexia , gangguan pencernaan , mual dan perubahan pola defekasi dikaitkan dengan terpintasnya darah dari jaringan splanknikum.Perempuan sering mengalami menstrusi tidak teratur , baik amenore maupun perdarahan yang sering.Laki-laki mengeluh impoten atau kehilangan libido. Temuan fisis. Pucat adalah temuan fisik yang sering ditemukan.Meskipun demikian tanda ini sangat dipengaruhi oleh factor-factor lain seperti warna , ketebalan dan tekstur kulit.Paling baik dicari pada telapak tangan atau jaringan nonkutan seperti membran mukosa mulut , bantalan kuku dan konjungtiva palpebra. Ada dua factor yang menjadi pendukung timbulnya pucat pada pasien anemia yaitu penurunan konsentrasi hemoglobin dan dipintaskannya darah dari kulit dan jaringan perifer lainnya ke organ-organ vital. Temuan fisis lainnya adalah takikardia , tekanan nadi yang lebar , dan prekordium hiperdinamik.Bising jantung ejeksi sistolik sering terdengar terutama pada daerah pulmonal.Disamping itu venous hum dapat ditemukan pada pembuluh darah leher.Pada

pasien anemia hemolitik sering terdapat ikterus , splenomegali dan kadang-kadang terdapat ulserasi superficial pada pergelangan kaki. PENDEKATAN PADA PASIEN ANEMIA Dalam keadaan yang luar biasa , nilai darah tidak secara akurat mencerminkan perubahan massa sel darah merah.Contohnya , kadar Hb dan Ht yang meningkat-palsu terjadi pada pasien yang mengalami penurunan volume plasma akibat perdarahan , luka bakar , diuresis yang banyak atau dehidrasi berat lainnya.Sebaliknya nilai darah yang rendah-palsu terdapat pada pasien yang volume plasmanya bertambah seperti pada kehamilan atau gagal jantung kongestif. Seperti dalam tabel 56-1 , mula-mula klinisi harus menanyakan apakah anemia tersebut diakibatkan oleh suatu penurunan produksi sel-sel darah , akibat destruksi yang berlebihan atau akibat kehilangan darah.Pemeriksaan darah samar dalam tinja sangat diperlukan pada semua pasien yang anemic.

INDEKS SEL DAR AH MERAH MCV ( fL ) = Ht ( L / L ) (RBC / uL) x 10 9

MCHC ( g / dL ) = Hb (g/dL ) Ht ( L /L ) MCH ( pg ) = Hb ( g/dL ) (RBC / uL)x 10-7

Pada tabel 56-2 tampak MCV terutama bermanfaat dalam menggolongkan anemia berdasarkan penurunan produksi sel darah merah.Anemia mikrositik dengan nilai MCV yang rendah sebaliknya pada anemia makrositik nilai MCV akan meningkat.Tidak sama dengan anemia karena produksi yang rendah , pada anemia hemolitik akan didapatkan anemia yang normositik atau agak makrositik akibat dominasi sel darah muda yang agak besar ukurannya.Perkecualian adalah bentuk berat thalassemia dengan sel darah merah mikrositik yang disertai hemolisis yang mudah terjadi.

HITUNG RETIKULOSIT Retikulosit adalah ungkapan berupa pelepasan sejumlah sel darah merah muda yang meningkat dari sum-sum tulang.Angka produksi sel darah merah dapat dihitung secara lebih kuantitatif dengan menentukan indeks retikulosit dengan menggunakan rumus sebagai berikut : Indeks retikulosit = % retikulosit x Ht pasien Ht normal Pengukuran ini gagal mempertimbangkan penyebaran retikulosit antara sum-sum tulang dan darah perifer.Jika sum-sum tulang sangat terangsang , retikulosit sum-sum tulang masuk sirkulasi secara premature , pada sediaan apus akan tampak retikulosit yang lebig besar dan berwarna ungu yang disebut polikromatofilia.Untuk itu diperlukan factor koreksi antara 1,5 3 tergantung derajat keparahan anemia dan derajat stimulasi eritropoeitin. Kegagalan menghasilkan sel darah merah dinyatakan dengan jumlah retikulosit yang amat rendah.Sebaliknya , peningkatan nyata retikulosit menunjukkan adanya hemolisis.Perkecualian adalah ( 1 ) reaksi retikulosit yang mudah terjadi pada pasien perdarahan ( 2 ) retikulositosis pada pasien yang sembuh dari gangguan hematopoeisis ( misalnya pasien anemia pernisiosa yang mendapat suntikan vitamin B 12 seminggu sebelumnya ) , dan ( 3 ) peningkatan jumlah retikulosit pada anemia mieloftisik yang disebabkan oleh perubahan stroma sum-sum tulang akibat tumor , fibrosis , atau garnulomata. PEMERIKSAAN APUSAN DARAH Pada pemeriksaan ini akan didapatkan kelainan bentuk sel darah merah berupa kelainan dalam berbagai macam ukurannya (anisositosis) atau bentuknya (poikilositosis).Poikilositosis menunjukkan adanya defek pada maturasi precursor sel

darah merah di dalam sum-sum tulang atau adanya fragmentasi sel darah merah di dalam sirkulasi.Adanya sel darah merah yang berinti , Howell-Joly bodies , target sel , sickle sel dan bentuk lainnya akan memberikan petunjuk ke suatu penyakit tertentu. PEMERIKSAAN SUM-SUM TULANG Penderita dengan anemia hipoproliferative dan index produksi retikulosit < 2 akan memperlihatkan ratio E/G 1:2 atau 1:3.Sebaliknya pada anemia hemolitik dan indeks retikulosit > 3 akan memperlihatkan ratio paling sedikit 1:1.Dengan pewarnaan tertentu cadangan besi dalam sum-sum tulang yaitu ferritin atau hemosiderin dapat diketahui.Sideroblast , granul ferritin kecil di dalam sel , normal ditemukan sebanyak 1020 % dalam eritroblast. DEFINISI DAN KLASIFIKASI ANEMIA Klasifikasi Awal Anemia Ada 3 kelas utama anemia : (1) defek produksi sum-sum tulang (hipoproliferative) (2) defek maturasi eritrosit (inefektive eritropoeisis) dan (3) memendeknya usia eritrosit (perdarahan/hemolisis).Anemia hipoproliferative ditandai dengan index retikulosit yang rendah dengan sedikit atau tanpa perubahan morfologi eritrosit (anemia normokrom normositik).Gangguan maturasi ditandai dengan peningkatan index retikulosit dan disertai dengan makrositik atau mikrositik.Anemia hemolitik ditandai dengan peningkatan index retikulosit paling sedikit 3 kali normal , dikarenakan cukupnya besi untuk sintesis Hb.Pada anemia hemoragik , peningkatan index retikulosit tidak lebih dari 2,5 kali oleh karena tidak cukupnya besi yang tersedia. Index produksi retikulosit >2 menunjukkan anemia hemolitik sedangkan index <2 menunjukkan anemia hipoproliferative atau gangguan maturasi.Pada anemia hipoproliferative index eritrosit normal sedangkan pada gangguan maturasi akan didapatkan bentuk eritrosit yang bizarre. Anemia Hipoproliferative Sebagian besar disebabkan oleh anemia defisiensi besi yang ringan sedang atau penyakit inflamasi.Sebagian lagi akibat kerusakan sum-sum tulang atau stimulasi EPO yang tidak adekuat seperti yang terdpat pada gagal ginjal atau hipotiroidism.Pada umumnya ditandai dengan eritrosit yang normositik dan normokrom.Test laboratorium yang diperlukan yaitu pemeriksaan serum iron , TIBC , fungsi ginjal dan tiroid , biopsy sum-sum tulang dan pewarnaan besi pada sum-sum tulang. Anemia Karena Gangguan Maturasi Pada keadaan ini akan terdapat index produksi retikulosit yang rendah , index eritrosit yang abnormal berupa makro/mikrositosis.Gangguan maturasi dibagi menjadi 2 kategaori yakni : gangguan maturasi inti yang ditandai dengan adanya makrositosis dan perkembangan sum-sum tulang yang abnormal dan gangguan maturasi sitoplasma yang ditandai dengan mikrositosis dan hipokrom. Gangguan maturasi inti disebabkan oleh karena defisiensi vitamin B12 atau asam folat , oleh karena obat atau suatu keadaan myelodysplasia.Gangguan maturasi

sitoplasma disebabkan oleh karena defisiensi besi yang berat atau adanya kelainan pada sintesis globin atau heme. Anemia Perdarahan / Hemolitik Index produksi retikulosit >= 2,5 kali normal , adanya polikromatofilia makrositik merupakan petunjuk utama.Index eritrosit menunjukkan normositik atau sedikit makrositik. Evaluasi anemia karena perdarahan biasanya tidaklah sulit.Sebagian besar masalah yang terjadi adalah pada penderita dengan index produksi retikulosit yang tinggi dengan perdarahan akut yang tidak jelas sebabnya.Pada keadaan ini , setelah masa penyembuhan selama 2-3 minggu akan didapatkan peningkatan kadar Hb dan index produksi retikulosit akan menurun. Presentasi anemia hemolitik dapat bermacam-macam.Sebagian terjadi secara tibatiba , dengan episode yang self-limited , biasanya merupakan suatu anemia hemolitik autoimun atau pada keadaan dimana terdapat defek pada jalur Embden-Myerhof atau jalur glutation reduktase.Penderita dengan kelainan Hb atau membran eritrosit umumnya memiliki riwayat penyakit yang lama seperti pada kasus sferositosis , dimana presetasi klinisnya bukan merupakan suatu gejala anemia akan tetapi merupakan manifestasi suatu krisis aplastik , batu empedu bilirubin atau splenomegali. Diagnosa banding anemia hemolitik akut dengan yang kronik memerlukan pemeriksaan yang teliti tentang adanya riwayat keluarga , pola presentasi klinisnya dan berberapa pemeriksaan laboratorium.Beberapa bentuk anemia hemolitik congenital dapat diidentifikasi dari morfologi eritrosit , hemoglobin elektroforesis atau pemeriksaan enzim eritrosit.Gangguan berupa memendeknya usia eritrosit biasanya merupakan suatu proses imunologis yang memerlukan test imunologi dan pemeriksaan titer cold agglutinin.