1. Tema blok: Metabolme System 2. Fasilitator: 3. Data pelaksanaan: A. Tanggal tutorial: 25 Maret 2008 dan 27 Maret 2008 B.

Pemicu ke-3 C. Pukul: 07.00-09.30 D. Ruangan: Ruang diskusi Anatomi-1 4. Pemicu: Mimi seorang ibu rumah tangga yang berusia 25 tahun, selama 1 tahun ini merasa jantungnya sering berdebar, dan berat badanya juga menurun meskipun mkannya banyak. Dia tidak menderita demam, tetapi merasa kepanasan dan banyak berkeringat. Selain itu Mimi sering diarrhea. Mimi sudah berobat ke paramedis tetapi tidak ada perubahan. Apa yang terjadi pada ibu Mimi? More Info: Ibu Mimi memeriksakan dirinya ke dokter dan dari hasil pemeriksasan ada pembesaran gondok diffuse grade dua dan eksopthalmus. Hasil laboratorium menunjukan bahwa pemeriksaan darah rutin normal, kadar hormon T3: 8 g/dl, T4: 18 g/dl dan TSH: 0,001 g/dl (normal: T3 = 0,15 g/dl, T4 = 8 g/dl, TSH = 2 U/ml. Tekanan darah 140/60 mmHg, denyut jantung/nadi 112/menit, temperatur tubuh 37,3C. Pada pemeriksaan feses rutin tidak dijumpai mikroorganisme. Dokter memberikan obat agar ibu Mimi kembali noramal dan melakukan pemeriksaan antibodi tertentu untuk megetahui penyebab peningkatan hormon T3 dan T4 tersebut. Bagaimana mekanisme perubahan hormon-homon tersebut diatas dan pengobatan apa yang dapat mengembalikan ibu Mimi ke kondisi normal? 5. Tujuan pembelajaran: 5.1. Memahami proses pembentukan hormon tiroid serta yang mempengaruhinya. 5.2. Memahami fungsi fisiologi hormon tiroid. 5.3. Memahami kelainan fungsi hormon tiroid serta penyebabnya. 5.4. Memahami gejala klinis kelainan fungsi hormon tiroid. 5.5. Memahami terapi pada hipertiroidisme. 6. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat: 6.1. Bagaimanakah mekanisme pembentukan T3 dan T4? 6.2. Bagaimanakah mekanisme perubahan homon, terutama hormon tiroid? 6.3. Bagaimanakah yang disebut tirotoksikosis dan hipertiroidisme, serta bagaimanapula penyebab terjadinya? 6.4. Bagaimanakah mekanisme pengaturan suhu tubuh dan keterkaitanya dengan hormon tiroid? 6.5. Bagaimanakah terjadinya gejala-gajala pada ibu Mimi? 6.6. Bagaimanakah terapi pada hipertiroidisme? 7. Jawaban atas pertanyaan:

7.1.

Mekanisme pembentukan T3 dan T4 Pembentukan T3 dan T4 adalah melalui biosintesis hormon tiroid yang melibatkan tiroglobulin dan metabolisme yodida. Proses biosintesis hormon tiroid melalui beberapa tahap, sebagian besar distimulir oleh hormon TSH, yaitu: a). tahap traping; b). tahap oksidasi; c). tahap coupling; d). Tahappenimbunan atau storage; e). Tahap tahap deyodinasi; f). Tahap proteolisis; g). Tahappengeluaran hormon dari kelenjar tiroid. Yodida (I-) bersama dengan Na+ dari serum diserap oleh sodium iodin symporter (NIS) kedalam sel tiroid. Proses ini memerlukan energi dan O2 yang diperoleh dari ATP. Aktivitas up take iodida dapat diinhibisi oleh beberapa ion, seperti tiosianat (SCN-), perklorat ( CLO4-), pertechnetat, SeCN dan NO2. Yodida yang sudah masuk kemudian akan dioksidrasi oleh hidrogen peroksida (H2O2) dan enzim tiroperoksidase (TPO) menjadi yodium (I). Selanjutnya I akan menempel panda residu tirosin yang ada pada tiroglobulin (Tg), membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) dan 3,5-diiodotirosin. Kemudian molekul MIT dan DIT menggabung menjadi triiodotirosin (T3) dan dua molekul DIT menggabung menjadi tetraiodotirosin (T4). Tabel 1. Tahap Yodinasi Tiroglobulin Dalam Mensintesis Tiroksin Tahap yodinasi tiroglobulin dalam mensintesis tiroksin
NADPH Oksidase

NADPH + O2 + Ca++ ------------------------------ H2O2 + NADP

TPO

H2O2 + I- ----------------------------------------------- I
TPO

I + Tg-Tyr --------------------------------------------- Tg-DIT

TPO

Tg-DIT --------------------------------------------------- T4 Sesudah pembentukan hormon selesai, heormon disimpan di lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga yodium disimpan dalam bentuk T3 dan T4 dan sisanya dalam bentuk MIT dan DIT. Hormon dikeluarkan dengan teli terbentuknya vesikel endositotik di ujung viliat atas pengaruh TSH. Hasil ahirnya adalah dilepasnya T3 dan T4 (yodotironin) ke sirkulasi. Sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT (yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh enzim yodotirosin deyodinase. 7.2. Mekanisme perubahan homon Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid, yaitu: a). Thyrotrohpin Reeaising Hormone (TRH); b). Thiroid Stimulating Hormone (TSH) dan c). Autoregulasi. 7.2.1. TRH (Thyrotrohpin Reeaising Hormone)

Hormon ini disintesis di paraventrikularis hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat hormon ini disimpan, kemudian dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis anterior. Akibatnya sekresi TSH oleh anterior hipfisis meningkat. Peningkatan TSH meregulasi peningkatan eksresi yodotironin oleh kelenjaar tiroid. Peningkatan yodotironin memberi efek mekanisme umpan balik negatif terhadap terhadap sekresi TRH hipotalamus dan TSH hipofisis. Hipotalamus TRH + Hipofisis TSH TSHR-Ab + Tipoid T3 dan T4 Iodin + Ginjal, hati, otot, otak dsb Gambar 1. Jalur umpan balik positip maupun negatif pada aksis hipotalamus hipofisis tiroid. TSHR-Ab = antibodi terhadap TSHr. 7.2.2. TSH (Thiroid Stimulating Hormone) TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. TSH akan berikatan dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel sehingga akan terjadi efek pada tiroid. Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G (kusus Gsa). Dasi sini akan terjadi stimulus protein kionase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa iodium, tiroglobulin, pertumbu sel tiroid dan TPO. Efek klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon, folikel dan faskularisasi bertmbah oleh pembentukan gondok dan peningkatan metabolisme. Pada morbus graves, salah satu penyakit autoimun TSHr ditempati dan di stimulir oleh imnoglobulin, antibodi-anti-TSH (TSAb = Thiroid Simulating Antibody, TSI = Thiroid Stimlating Immunoglobulin), yang secara fungsional tidak dapat dibedakan oleh TSHr dengan TSH endogen. -

7.2.3. Autoregulasi Pemberian yodium dalam jumlah banyak dan akut akan menyebabkan terbentuknya yodolipid dalam jumlah banyak yang berakibat uptake iodium dan sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai efek WolffChaikoff. Efek ini bersifat self limiting.dalam beberapa keadaan mekanisme escape ini dapat gagal dan terjadilah hipotiroidisme. 7.3. Pengertian hipertiroidisme dan penyebab terjdinya 7.3.1. Pengertian Perlu dibedakan pengertian antara tirotoksikosis dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi, sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan kelebihan T3 dan T4. 7.3.2. Penyebab Tirotoksikosis Kira-kira 70% penyebab tirotoksikosis disebabkan oleh Graves dan sisanya karena multinodular toksik (morbus plumer) serta adenoma toksik (morbus Goetsch). Ciri-ciri morbus Graves adalah hipertiroidisme, optalmopati dan struma difus. Rokok ternyata merupakan faktor risiko Graves pada wanita tetapi tidak pada pria. Tabel 2. Penyebab Tirotoksikosis Penyebab tirotoksikosis Hipertiroidisme Primer Tirotoksikosis tanpa Hipertiroidisme hippertiroidisme Skunder - Penyakit Graves - Hormon tiroid berlebih - TSH- Gondok multinodular (Tirotoksikosis faktisia) secretingtumor toksik - Tiroiditis subakut chGH secreting - Adenoma toksik (viral atau De tumor - Obat: yodium lebih, Quervain) - Tirotoksikosis litium - Silent tiroiditis gestasi (trimester - Karsinoma tiroid yang - Destruksi kelenjar: pertama) Berfungsi Amiodaron - Resistensi hormon - Struma ovari(ektopik) - I-131, radisi, adenoma, Tiroid - Mutasi TSHr, Gsa Infark 7.4. tiroid Hipotalamus adalah pusat termoregulasi yang akan menstabilkan suhu tubuh, meningkatkan heat gain (hormon, meningkatkan Basal Metabolic Rate = BMR,aktifitas otot, menggigil, dan food intake), menurunkan heat lost (vasokontriksi kutan, meringkuk) dan sebaliknya pada keadaan panas, hipotalamus akan menurunkan set point, menurunkan gain dan meningkatkan heat lost, sehingga diperoleh heat balance. Suhu tubuh normal 36,1-37,2C. 4 Mekanisme pengaturan suhu tubuh dan keterkaitanya dengan hormon

Salah satu unsur heat gain adalah kerja hormon tiroid. Hormon tiroid akan meningkatkan BMR dan katekolamin yang mengakibatkan terjadinya pembentukan panas. Apabla panas tubuh melebihi ambang maka hipotalamus akan merespon pelepasan panas dengan cara vasodilatasi diperiver. 7.5. Terjadinya gejala pada ibu Mimi 7.5.1. Badan semakin kurus walaupun makan banyak Meningkatnya hormon tirod merangsang peningkatan BMR, sehingga metabolisme karbohidrat terjadi dengan cepat, hingga intake karbohidrat tidak dapat mengkonpensasi laju metabolisme. Untuk mengkonpensasi hal ini terjadi glikolisis, glokoneogenesis dan lipolisis yang juga dipengaruhi oleh kerja hormon katekolamin. Manifestasinya tubuh menjadi semakin kurus. Peningkatan metabolisme simpanan makanan yang meningkat merangsang hipotalamus untuk merangsang rasa lapar. Sehingga nafsumakan meningkat akan tetapai tubuh tetap kurus. 7.5.2. Jantungnya berdebar debar Hormon tiroid mempunyai efek pada kardiovaskular. T3 akan menstimulasi: a). transkripsi miosin hc-B tetapi juga mengahambat kerja miosin hc-B, akibatnya kontraksi otot miokard meningkat. b). transkripsi Ca++ ATPase diretikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik. c). meningkatkan konsentrasi protein G (reseptor adrenergic) hal diataslah yang menyebabkan curah jantung meningkat, akan tetapi pada kasus ini diastol jantung menurun. Terjadinya peningkatan range antara sistol dan diastol karena terjadinya vasokonstiksi di perifer yang menurunkan laju kardiak input tatapi dalam volume yang tetap. 7.5.3. Kepanasan Hal ini telah terinci pada penjelasan sebelumnya, dimana terjadi produksi panas yang berlebih dari peningkatan BMR dan juga peningkatan curah jantung. 7.5.4. Berkeringat Peningkatan suhu tubuh diatas ambang akan merangsang hipotalmus sebagai termoregulator untuk menstabilkannya. Pelepasan panas yang distimulir oleh hipotalamus yaitu dengan cara vasodilatasi pembuluhpembuluh dikulit (perifer), maka luas permukaan pembuluh mempercepat perpindahan panas kekulit. Selanjutnya akan merangsang kelenjar keringat melepaskan panas melalui keringat. 7.5.5. Diare Pada hipertiraidisme, stimulasi terhadap motilitas usus meningkat. Peningkatan motilitas usus menyebabkan penurunan waktu kontak feses

terhadap dinding usus. Reabsobsi air menurun sehingga dapat terjadi diare. 7.6. Terapi pada tirotoksikosis Pengobatan tirotoksikosis dapap dikelompokan menjadi: a). Tirostatika; b). tiroidektomi dan c). yodium radio aktif. 7.6.1. Tirostatika. OAT (obat anti tiroid) OAT yang paling utama adalah : Derivat tiomidazol: Karbimazol (CBZ) 5mg; Metimazol atau Tiamazol (MTZ) 5,10,30mg. CBZ dalam tubuh akan dengan cepat dikonfersi menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam. MTZ berfungsi menghambat proses sintesis T3 dan T4 pada kelenjar tiroid dan menghambat reksi autoimun. Derivat Tiourasil: propiltiourasil (PTU) 50,100mg. Waktu paruh PTU 1-2 jam. PTU berfungsi menghambat sintesis T3 dan T4 pada kelenjar tiroid dan reksi autoimun serta menghambat proses konfersi T4 mejadi T3 di perifer. Cara pemberian dimulai dengan pemberian dosis 30mg CMZ, 30mg MTZ atau 400mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Pemakaian teratur dan lama dalam dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Kemudian dosis di titrasi sesuai respon klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi Efek samping dari OAT yang sering terjadi antara lain: rash, utikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan atralgia. Tabel 3. Efek Berbagai Bbat yang Digunakan Dalam Tirotoksikosis Kelompok Obat Efek Indikasi Obat Anti Tiroid Menghambat sisntesis Pengobatan lini - Propiltiourasil hormon tiroid dan pertama (PTU) berefek imunosupresif. pada graves. Obat - Metimazol (MTZ) PTU juga menghambat prabedah/pra RAI - Karbimazol (CMZ) konfersi T4T3 di priver B-Adrenegic Obat tambahan, Mengurangi dampak Antagonis kadang sebagai obat hormon tiroid pada - Propanolol tunggal pada semua jaringan - Metoprolol tiroiditis - Atenolol - Nadolol Menghambat Bahan beriodin Persiapan keluarnya T4 dan - Kalium Iodidat tiroidektomi, pada produksi T3 ekstra - Solusil lugol krisis tiroid. Bukan tiroideal - Natrium Ipodat indikasi rutin - Asam Ipanoat Obat Lainya Menghambat transpor 6

- Kalium Perklorat - Litium Karbonat - Glukokortikoids

yodim, sintesis dan keluarnya. Memperbaiki efek hormon dijaringan dan sifat imunologis

Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan krisis tiroid

7.6.2. Tiroidektomi Tiroidektomi dilakukan jika kaedaan pasien eutiroid. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperasif, yang bertujuan menginduksi involusi dan mengurangi faskularisasi tiroid. Tiroidektomi ada dua cara: 1). Tiroidektomi subtotal dupleks, yaitu pengangkutan kelenjar tiroid dengan mensisakan jaringan seujung ibu jari, yang bertujuan mencegah terjadinya hipo tiroid. 2). Lobektomi total, yaitu pengangkutan jaringan secara keseluruhan, biasanya pada kanker tiroid. 7.6.3. Yodium Radioaktif ( radio active iodium RAI) Sebelum dilakukan RAI keadaan pasien harus eutiroid, yaitu dengan pemberian OAT. Dosis RAI berpengaruh terhadap terjadinya pasca terapi tanpa hipotiroid dan pasca terapi dengan hipotiroid. Kontra indikasi RAI ialah graviditas. Disarankaan jangan hamil selama 6 bulan pasca radiasi.

8. Ulasan 9. Kesimpulan Kelainan pada hormon tiroid dapat menyebabkan ganguan dalam sistem metabolisme. Dalam hal ini diperlukan uji klinis yang tepat untuk menegakkan diagnosa pada hipertiroidisme karena dapat terjadi persamaan simtom pada penyakit lain.

DAFTAR PUSTAKA Wiyono, Paulus. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme dan Hepertiroidisme. W. Sudoyo, Aru, Bambang Setiohadi, Idrus Alwi, Marcllus Simadibrata K dan Siti Setiati (eds). Ilmu Penyaakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmua Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; 1933- 1963 Ganong, William F. Kelenjar Tiroid. Djauhari Widjajakusumah, M. (ed). Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003; 241-246 dan 303-315