STATUS PENELITIAN

Tingkat kepatuhan tes HIV pada klien VCT ulang berdasarkan tingkat pendidikan formal di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

a)

Nama klien

: _____________ : _____________ : 1 = laki-laki 2 = perempuan

b) Nomor med/reg c) Jenis kelamin

d) Umur e) Status

: _____________ tahun : 1 = belum kawin 2 = sudah kawin

f)

Tempat tinggal

: 1 = di dalam kota Palembang 2 = di luar kota Palembang

g) Tingkat pendidikan formal

: 1 = SD/sederajat 2 = SMP/sederajat 3 = SMA/sederajat 4 = Perguruan tinggi/akademi/sekolah tinggi/politeknik/institut

h) Faktor risiko

: 1 = tidak ada

41

2 = perinatal 3 = heteroseks 4 = homoseks 5 = pengguna NAPZA suntikan 6 = alat medis 7 = lain-lain (sebutkan: _____________ ) i) Hasil tes : 1 = HIV negatif 2 = HIV positif 3 = indeterminate j) Tanggal kunjungan/tes : ____/____/____

k) Tanggal/waktu ideal klien untuk tes HIV ulang l) Tanggal klien telah datang kembali m) Tingkat kepatuhan : ____/____/____ : 1 = Tidak patuh 2 = Kurang patuh 3 = Patuh : ____/____/____ s.d. ____/____/____

42