Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Umur
Jenis Kelamin Negeri Asal Pekerjaan

: 63 tahun
: Laki Laki : Pariaman : Biro Instalasi Listrik

Seorang pasien laki laki umur 63 tahun datang ke poliklinik mata RS. Dr. M. Djamil Padang tanggal 28 September 2013, dengan:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA

Pandangan kabur pada kedua mata

Pandangan kabur pada kedua mata, pandangan terasa seperti tertutup asap. Awalnya keluhan dirasakan pada mata kanan sejak empat bulan yang lalu dan bertambah kabur sejak dua bulan ini. Pasien juga mengeluhkan mata kiri kabur sejak satu bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Mata kiri terasa ada yang mengganjal sejak dua bulan yang lalu. - Pasien adalah seorang pensiunan biro instalator listrik (pekerja lapangan) yang sering terpapar sinar matahari saat bekerja. - Pasien mengeluhkan silau saat melihat cahaya.

Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala. Tidak ada riwayat trauma pada mata. Riwayat DM semenjak 16 tahun yang lalu Riwayat mata terasa gatal tidak ada Riwayat mata berair tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya Riwayat trauma pada kedua mata tidak ada

Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan seperti ini.

STATUS OPHTALMIKUS

Status Ophtalmikus

OD

OS

Visus tanpa koreksi

1/300

Visus dengan koreksi

Refleks fundus Silia/supersilia Tidak bisa dinilai Madarosis (-) Trikiasis (-)

5/50 5/15 setelah dikoreksi dengan +2.00 d (+) Madarosis (-) Trikiasis (-)

Status Ophtalmikus

OD

OS

Palpebra superior

Hiperemis (-) Edema (-)

Edema (-) Tanda radang (-) Dalam batas normal Hiperemis (-) Folikel (-)

Hiperemis (-) Edema (-)

Edema (-) Tanda radang (-) Dalam batas normal Hiperemis (-) Folikel (-)

Palpebra inferior Margo Palpebra Aparat lakrimalis Konjungtiva tarsalis

Status Ophtalmikus

OD

OS

Konjungtiva bulbi

Hiperemis (-) Jaringan fibrovaskular (+) di nasal berbentuk segitiga dengan puncak di kornea

Hiperemis (-) Jaringan fibrovaskular (+) di nasal berbentuk segitiga dengan puncak di kornea

Sklera
Kornea Kamera okuli anterior

Putih
Puncak jaringan fibrovaskular 1 mm dari limbus Cukup dalam

Putih
Puncak jaringan fibrovaskular 3 mm dari limbus Cukup dalam

Iris

Coklat, rugae (+)

Coklat, rugae (+)

Status Ophtalmikus

OD

OS

Pupil Lensa Fundus: - media - papil - pembuluh darah - retina - macula

Bulat, 3 mm, reflek +/+ Bulat, 3 mm, reflek +/+ Keruh pada nukleus Keruh pada bagian subkapsul

Keruh Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Relatif bening Bulat, batas tegas, c/d 0,3-0,4 Perdarahan (-), eksudat (-) aa:vv = 2:3 reflek fovea (+)

Status Ophtalmikus

OD

OS

Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli

N (palpasi) Orthoforia Bebas ke segala arah

N (palpasi) Orthoforia Bebas ke segala arah

Pterygium OD derajat II Pterygium OS derajat III Katarak senilis stadium imatur ODS, OD>OS,

Anjuran kepada Pasien

Hindari paparan sinar

ultraviolet (menggunakan kacamata hitam jika ingin keluar rumah)

Penatalaksanaan

Cendo lyteers 6 x 1
tetes ODS
OD : ECCE + Eksisi Pterygium

OS :
Eksisi Pterygium

Seorang pasien laki-laki usia 63 tahun datang ke poli mata RSUP Dr. M. Djamil, Padang. Diagnosa diperoleh berdasarkan ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK. Anamsesis dilakukan secara autoanamnesa.

 pandangan kabur pada kedua

mata seperti tertutup awan. Awalnya keluhan dirasakan pada mata kanan sejak empat bulan yang lalu dan bertambah kabur sejak dua bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mata kiri kabur sejak satu bulan yang lalu. Pasien adalah seorang pensiun biro instalator listrik yang sering terpapar sinar matahari saat bekerja. Pasien mengeluhkan silau saat melihat cahaya.

 visus tanpa koreksi 1/300 OD, 5/50

OS dan menjadi 5/15 dengan lensa +2.00 d. Pada konjungtiva bulbi kedua mata terlihat jaringan fibrovaskular di bagian nasal berbentuk segitiga dengan puncak di kornea. Pada mata kanan, puncak jaringan fibrovaskular 1 mm dari limbus dan pada mata kiri 3 mm dari limbus. Dari pemeriksaan fundus pada mata kanan diketahui bahwa media keruh sehingga papil optic, retina, arteri dan vena retina, serta macula tidak bisa dinilai. Sedangkan pada mata kiri diketahui bahwa media relative bening, papil optic berbentuk bulat, batas tegas, dan c/d 0,3-0,4, pada retina tidak ada perdarahan dan eksudat, arteri : vena = 2:3, reflek fovea positif pada makula.

Diagnosa pada pasien ini yaitu Pterygium OD derajat II, Pterygium OS derajat III, Katarak Senilis stadium imatur ODS, OD>OS Anjuran terapi pada pasien ini terbagi dua, yaitu medikamentosa dan nonmedikamentosa. Terapi medikamentosa yaitu dengan pemberian Cendo Lyters ED 6 dd 1gtt ODS. Terapi nonmedikamentosa yaitu dengan pembedahan ECCE dan eksisi pterygium pada mata kanan dan eksisi pterygium pada mata kiri.

Pada pasien diberikan edukasi agar menghindari paparan sinar ultraviolet dengan cara menggunakan kacamata hitam.

Berdasarkan TEORI
FAKTOR RESIKO

USIA

PEKERJAAN

TEMPAT TINGGAL

HEREDITER

Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab pertumbuhan jaringan fibrovaskular, selain itu kekeringan okular dan polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterygium dan rekurensinya. Sehari-hari pasien sering terpajan dengan sinar matahari dan debu.

Pasien seorang pekerja lapangan

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, derajat pertumbuhan pterygium dibagi menjadi :

Derajat 1 : jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea. Derajat 2 : jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. Derajat 3 : sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3 4 mm) Derajat 4 : pertumbuhan pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

Pada pasien ini stadium pterygiumnya adalah pada mata kiri derajat III dan mata kanan derajat II

Lesi biasanya terdapat di sisi nasal konjungtiva bulbi. Bisa dijumpai di sisi nasal dan temporal pada satu mata (pterygium dupleks)atau pada kedua mata (pterygium bilateral). Pada pasien ini lesi terdapat di nasal.

terganjal, asing, silau,

sensasi benda

gangguan visus,

Kandungan
Ion Natrium & Kalium dengan Benzalkonium Cl. Indikasi Lubrikan/pelicin untuk air mata buatan.

Kemasan
Tetes mata 0,01 % x 15 ml.

Dosis 3-6 kali sehari 1 atau 2 tetes.

Terapi pembedahan yang dilakukan pada mata kanan yaitu ECCE untuk mengobati katarak dan eksisi pterygium, walaupun pada pasien ini pterygium OD pada derajat II. Pada mata kiri dilakukan eksisi pterygium karena sudah mencapai derajat III.

TERIMA KASIH