KUNCI JAWABAN KUISIONER

A. No 1.

JENIS KELAMIN Pertanyaan Jawaban Skor

Jenis kelamin anda?

:

Laki-laki Wanita

1 2

Interpretasi Skor

Hasil skor 2 atau wanita lebih berisiko terhadap penyakit DM B. No USIA Pertanyaan Jawaban 45-54 tahun 55 - 59 tahun Skor

1 2 3

1.

Berapakah usia anda saat ini?

60 69 tahun
Interpretasi Skor : C. BERAT BADAN Jawaban HITUNG IMT HITUNG IMT <17,0 atau 17,0 18,4 18,5 25,0 >25,0 Berat badan (Kg) IMT = --------------------------Tinggi badan (m) Interpretasi Skor :
1

1 = risiko kecil DM 2 = risiko sedang DM 3 = risiko berat DM

No Pertanyaan 1. Berapa berat badan anda saat ini? 2. Berapa tinggi badan anda saat ini? Bagaimana status gizi anda? (dari BB dan TB hitung IMT) :

Skor

3.

0 1 3

Keterangan

 D. No 1.

0 = tidak ada risiko DM 1 = ada kemungkinan kecil risiko DM 3 = ada kemungkinan besar risiko DM OBESITAS Pertanyaan Apakah di keluarga anda ada yang gemuk? Ya Tidak Jawaban Skor 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

2.

Apakah di lingkungan tempat tinggal / tempat Ya Tidak bekerja anda tersedia banyak tempat makan? Apakah anda sering mengkonsumsi soft drink? Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji? Apakah anda memakai KB hormonal? Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

3.

4.

(pil, suntik atau implan) Keterangan :

5.

Apabila skor menunjukan 0 artinya dia tidak obesitas, namun bila skor yang diperoleh 5 kemungkinan besar dia obesitas dan berisiko terkena DM. Interpretasi Skor : E. No 1. 0 13 4 5 = tidak ada risiko DM = ada kemungkinan kecil terhadap risiko DM = ada kemungkinan besar terhadap risiko DM = ada kemungkinan sangat besar terhadap risiko DM

SINDROM METABOLIK Pertanyaan Berapakah lingkar perut anda? Jawaban 90 cm < 90 cm 80 cm > 80 cm Ya Skor 2 0 2 0 2

2.

Apakah anda pernah didiagnosis menderita

2

hipertensi atau, sedang mengkonsumsi obatobatan anti hipertensi? 3. Berapa tekanan darah anda? Apakah anda pernah di diagnosis menderita 4. hiperlipidemia atau sedang mengkonsumsi obatobatan anti kolesterol Interpretasi Skor :

Tidak < 140/90 mmHg 140/90 mmHg Ya Tidak

0 0 2 2 0

F. No 1.

PENDIDIKAN Pertanyaan Apa pendidikan anda terakhir? : 3 = Kemungkinan terhadap risiko DM kecil 2 = Kemungkinan terhadap risiko DM sedang 1 = Kemungkinan terhadap risiko DM besar Jawaban Tidak sekolah tamat SD Tamat SMP tamat SMA Perguruan tinggi Skor 1 2 3

Interpretasi Skor

G. No 1.

PENGETAHUAN Pertanyaan Menurut anda tahu apa yang dimaksud dengan Diabetes Mellitus? Menurut anda keadaan mana yang dimaksud dengan Diabetes Melitus? Menurut anda apakah faktor keturunan berpengaruh terhadap diabetes melitus? Jawaban Gula darah yang tinggi Gula darah yang rendah Tidak tahu Gula darah sewaktu >200 Gula darah sewaktu <200 Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu Diet tinggi karbohidrat Diet rendah garam Diet tinggi lemak Tidak tahu Skor 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 1 1 0

2.

3.

4.

Manakah hal yang dapat mencegah diabetes militus?

5.

Menurut anda apakah status gizi yang obesitas mempermudah terkena diabetes melitus? Menurut anda apakah faktor makanan mempermudah terkena diabetes melitus?

Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu

3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 1 1 0 3 1 1 0

6.

7.

Menurut anda apakah dengan mengkonsumsi gula Ya Tidak (glukosa) berlebih mempermudah terkena Tidak tahu diabetes melitus? Diabetes Mellitus bisa menyebabkan ketajaman penglihatan berkurang? Menurut anda apakah merokok mempermudah terkena diabetes melitus? Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu Sering merasa haus Gatal-gatal Demam Tidak tahu Metformin Prednison HCT Tidak tahu

8.

9.

10.

Apa tanda dan gejala Diabetes Melitus yang anda ketahui?

11.

Berikut ini manakah yang termasuk obat diabetes melitus? : 25 33 22 24 8 - 21

Interpretasi Skor

= Pengetahuan terhadap DM BAIK = Pengetahuan terhadap DM CUKUP = Pengetahuan terhadap DM KURANG

H. No

PENDAPATAN Pertanyaan Jawaban 1.000.000,- sampai 2.000.000,2.000.000,- sampai 5.000.000,>5.000.000,Skor 1 2 3

1.

Berapa pendapatan anda setiap bulan?

2.

Berapa persen pengeluaran anda untuk makan tiap bulan? :

>50% 40 50% <20 30%

3 2 1

Keterangan Interpretasi Skor

Rata-rata gaji kecamatan kelapa gading Rp. 4.000.000,: I. No 1. 1 - 3 = Bukan karena faktor pendapatan 4 - 6 = Belum pasti karena faktor pendapatan 7 - 8 = Pasti karena faktor pendapatan

FAKTOR GENETIK Pertanyaan Apakah anda memiliki riwayat penyakit DM? Jawaban Ya Tidak Tidak tahu > 4 tahun 3 4 tahun 1 - 2 tahun Skor 2 1 0 3 2 1 2 1 0 3 2 2

2.

Sudah berapa lama anda menderita penyakit Diabetes Mellitus?

3.

Ya Apakah di keluarga anda ada yang menderita DM? Tidak Tidak tahu Kakak / adik / keduanya

4.

Jika Ya, siapa diantara keluarga anda yang menderita DM? : 1 3 = Bukan genetik 4 6 = Belum pasti genetik 7 8 = Sudah pasti genetik

(kandung) Ayah / kakek / keduanya Ibu / nenek / keduanya

Interpretasi Skor

J. No. 1.

MAKANAN Pertanyaan Dalam sehari anda makan berapa kali? Jawaban 1 - 2 kali 3 kali > 3 kali Skor 1 2 3

Berapa banyak porsi nasi yang anda makan dalam 2. 1 kali makan? (1 porsi mangkuk kecil = 250 gr nasi) 3. Apakah anda suka minum minuman yang manis seperti teh? Dalam sehari anda minum teh berapa kali?

< 1 porsi 1 porsi > 1 porsi Ya Tidak 1 kali 2 kali > 2 kali - 2 sendok teh 2 4 sendok teh > 4 sendok teh
Pertanyaan no. 4 dan no. 5 1 6 sendok teh = 1 poin

0 2 3 3 0

4.

5.

Jika minum teh berapa banyak gula pasir yang anda gunakan?

(1 sendok makan = 3 sendok teh) Normal 3 4 sendok makan / 9 12 sendok teh per HARI Berapa jumlah penggunaan gula pasir per HARI? Dikalikan dengan konsumsi teh dalam satu hari. 6. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi? Jika Ya, berapa cangkir anda mengkonsumsi kopi? Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol? Jika Ya, berapa botol yang anda konsumsi.? Apakah anda suka makan camilan?

7 12 sendok teh = 2 poin >12 sendok teh = 3 poin

Ya Tidak 3 cangkir 3 cangkir Ya Tidak 1 botol 1 botol Ya Tidak

3 0 1 3 3 0 2 3 3 0

7.

8.

9.

(selain makanan pokok) Interpretasi Skor : 0 < 10 10 20 > 20

10.

= tidak memiliki resiko DM = resiko rendah terhadap DM = resiko tinggi terhadap DM = resiko sangat tinggi terhadap DM

K.

OLAH RAGA Pekerjaan Poin 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 (lihat dibawah) 5 4 3 2 1 0 Nilai 0.76 1.76 2.76 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 0.04 0.17 0.42 0.67 0.92
7

Respon Sangat lebih banyak Bila dibandingkan orang yang Lebih banyak sebaya dengan saya, aktivitas Sama banyak Kurang saya selama waktu lenggang ? Sangat kurang Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Jika iya, hitung skor olahraga anda Skor olahraga = > 12 Skor olahraga 8-12 Skor olahraga 4-8 Skor olahraga 0,01-4 Skor olahraga = 0 Tidak Temuan Intensitas rendah Intensitas medium Intensitas tinggi < 1 jam 1-2 jam 2-3 jam 3-4 jam >4 jam < 1 bulan 1-3 bulan 4-7 bulan 7-9 bulan >9 bulan

Selama waktu senggang, apakah anda berkeringat?

Selama waktu senggang, apakah anda berolahraga?

Apakah anda berolahraga

Data Pada Olahraga Tersering a. Termasuk dalam apakah olahraga tersering yang anda lakukan? b. Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu

c. Berapa bulan anda berolahraga dalam setahun?

Keterangan

: Skor pertanyaan 29 dihitung dari skor pertanyaan 29.a * skor pertanyaan 29. B * skor pertanyaan 29. C*

Index Olahraga Intensitas olahraga dibagi menjadi 3 tingkatan : 1) Tingkat rendah (biliard, melaut, bowling, golf dll) dengan rata-rata pengeluaran energi 0,76 MK/h; 2) Tingkat sedang (badminton, bersepeda, menari,berenang, tenis) dengan rata-rata pengeluaran energi 1,26 MJ/h; 3) Tingkat berat (bertinju, bola basket, sepak bola, rugby, mendayung) dengan rata-rata pengeluaran energi 1,76 MJ/h. Skor sederhana olahraga = ((nilai untuk intensitas olahraga tersering)* (nilai untuk waktu olahraga tersering mingguan)*(nilai untuk proporsi tahunan olahraga tersering)) * ((nilai untuk intensitas olahraga kedua)* (nilai untuk waktu olahraga kedua mingguan)*(nilai untuk proporsi tahunan olahraga kedua)). L. No 1. 2. 3. ROKOK Pertanyaan Apakah anda merokok? Rokok apa yang paling sering anda hisap Apakah anda merasa kecanduan rokok? Ya Tidak Filter Kretek Ya Tidak Jawaban Skor 1 0 1 2 2 1 0 1 1 2 3 3 2 1

4.

Apakah anda mengetahui akibat buruk dari asap Ya Tidak rokok bagi perokok? Berapa banyak anda merokok dalam satu hari? < 10 batang 10-20 batang > 20 batang Usia < 20 tahun Usia 20-40 tahun Usia > 40 tahun
8

Kapan anda mulai merokok?

Langsung ingin merokok Berapa lama anda ingin merokok setelah selesai < 1 jam > 1 jam makan? Tidak ingin merokok Langsung ingin merokok Berapa lama anda ingin merokok setelah bangun < 1 jam > 1 jam tidur? Tidak ingin merokok Apakah anda berpikir untuk berhenti merokok Ya Tidak akhir-akhir ini Sering Sesak Nafas Sering Batuk-batuk tanpa

3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 1 1 1 1 0

10

Apakah anda memiliki keluhan gangguan sebab Sering Nyeri dada pernapasan dalam satu tahun terakhir? Sering cepat lelah ketika beraktivitas dan berolahraga Tidak memiliki keluhan

Keterangan

: Jika pasien tidak merokok maka skornya 0, dan pertanyaan yang lainnya tidak perlu ditanyakan. Pertanyaan no 9 bisa diisi lebih dari 1 jawaban.

Interpretasi Skor

: 0 <10 10-20 >20 = tidak memiliki resiko DM = resiko rendah terhadap DM = resiko tinggi terhadap DM = resiko sangat tinggi terhadap DM