PEMERIKSAAN SKRINING MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT INDONESIA (MoCA-InA) 1.

Menelusuri Jeja Ins$ru si%

VERSI

Se!ara "er#an$ian (Alternating Trail Making)

Buatlah garis yang menghubungkan sebuah angka dan sebuah huruf dengan urutan meningkat. Mulailah di sini (tunjuk angka [1] dan tariklah sebuah garis dari angka 1 ke huruf A, kemudian menuju angka 2 dan selanjutnya. Akhiri di sini [tunjuk huruf (E ] Penilaian% Berikan nilai 1 bila subyek menggambar dengan sem!urna mengikuti !"la berikut ini# 1$A$2$B$%$&$'$($)$E, tan!a ada garis yang salah. *etia! kesalahan yang tidak segera di!erbaiki sendiri "leh subyek diberi nilai + &. Ke'a'(uan )isuo ons$ru sional ( u*us) Ins$ru si% &"nt"hlah gambar berikut sete!at mungkin disediakan di ba,ah ini-

!ada

tem!at

yang

Penilaian% Berikan nilai 1 untuk gambar yang benar# .ambar harus tiga dimensi *emua garis tergambar /idak terda!at garis tambahan .aris$garis tersebut relatif sejajar dan !anjangnya sesuai (bentuk !risma segi em!at da!at diterima 0ilai tidak diberikan untuk masing$masing elemen jika kriteria di atas tidak di!enuhi +. Ke'a'(uan )isuo ons$ru sional (ja' ,in,in#) Ins$ru si% .ambarlah sebuah jam dinding, lengka!i dengan angka$angkanya dan buat ,aktunya menjadi !ukul 11 li,at 1+ menitPenilaian% Berikan nilai 1 untuk masing$masing dari tiga kriteria berikut# Bentuk (nilai 1 # bentuk jam harus beru!a lingkaran dengan hanya sedikit dist"rsi (mis# ketidak sem!urnaan dalam menutu! lingkaran Angka (nilai 1 # semua angka yang terlihat dalam jam harus lengka! tan!a tambahan angka1 angka harus diletakkan dalam urutan yang te!at dan dalam kuadran yang sesuai dengan bentuk jam1 angka$angaka 2"ma,i da!at diterima1 angka da!at diletakkan di luar lingkaran

3arum jam (nilai 1 # harus terda!at dua jarum jam yang se4ara bersamaan menunjukkan ,aktu yang dimaksud. 3arum yang menunjukkan jam harus se4ara jelas lebih !endek dari jarum yang menunjukkan menit1 jarum jam harus ber!usat di dalam lingkaran dengan !ertemuan kedua jarum berada dekat dengan !usat lingkaran

0ilai tidak diberikan untuk masing$masing elemen jika kriteria di atas tidak di!enuhi

-. Pena'aan Ins$ru si% 5atakan ke!ada saya nama dari binatang ini (dimulai dari kiri -

Penilaian% Masing$masing 1 nilai diberikan untuk ja,aban berikut (1 .ajah, (2 Badak, (% 6nta

.. Da/a In#a$ Ins$ru si% 7ni adalah !emeriksaan daya ingat. *aya akan memba4akan sederet kata yang harus anda ingat sekarang dan nanti. (engarkan baik$baik, setelah saya selesai katakan ke!ada saya sebanyak mungkin kata yang da!at anda ingat, tidak masalah disebutkan tidak berurutan (kemudian !emeriksa memba4akan ) kata dengan ke4e!atan satu kata setia! detik . /andai dengan tanda 4entang (8 di tem!at yang disediakan, untuk tia! kata yang da!at diingat se4ara benar "leh subjek !ada !emeriksaan !ertama. 5etika subjek menunjukkan bah,a ia telah selesai (telah mengingat semua kata atau sudah tidak da!at lagi mengingat kata lainnya, ba4akan sederet kata untuk kedua kalinya disertai instruksi berikut# *aya akan memba4akan sederet kata yang sama untuk keduaklinya. &"balah untuk mengingat dan katakana ke!ada saya sebanyak mungkin kata yang da!at anda ingat, termasuk kata$kata yang sudah anda sebutkan di kesem!atan !ertama-. (i akhir !emeriksaan kedua, jelaskan ke!ada subjek bah,a dia akan diminta lagi untuk mengingat kembali kata$kata tersebut dengan mengatakan *aya akan meminta anda untuk mengingat kembali kata$ kata tersebut !ada akhir !emeriksaan-.

Penilaian% /idak ada nilai yang diberikan untuk !emeriksaan !ertama dan kedua

0. Per1a$ian Ren$an# An# a Maju (2or3ar, Di#i$ S(an) Ins$ru si% *aya akan mengu4a!kan bebera!a angka, dan setelah saya selesai, ulangi a!a yang saya u4a!kan te!at sebagaimana saya mengu4a!kannya(Ba4akan kelima urutan angka dengan ke4e!atan satu angka setia! detik

Penilaian% Berikan nilai 1 untuk tia! urutan angka yang diulangi se4ara benar

Ren$an# An# a 'un,ur (Backward Digit Span) Ins$ru si% *ekarang saya akan mengu4a!kan bebera!a angka lagi, akan teta!i jika saya sudah selesai, anda harus mengulangi a!a yang saya u4a!kan dalam urutan terbalik(Ba4akan ketiga urutan angka dengan ke4e!atan satu angka setia! detik

Penilaian% Berikan nilai 1 untuk tia! urutan angka yang diulangi se4ara benar. (0.B.# ja,aban yang benar untuk !emeriksaan angka mundur adalah 2$ '$9 Ke3as(a,aan Ins$ru si% *aya akan memba4akan sebuah urutan huruf, setia! kali saya mengu4a!kan huruf A-, te!uk tangan anda sekali, jika saya mengu4a!kan huruf lainnya jangan te!uk tangan anda-

Penilaian% Berikan nilai 1 jika terda!at n"l sam!ai satu kesalahan (te!uk tangan !ada huruf yang salah atau tidak berte!uk tangan !ada huruf Adihitung sebagai satu kesalahan Ran# aian 4 (Serial 7 ! Ins$ru si% *ekarang saya ingin anda berhitung dengan 4ara mengurangi, mulai angka 1++ dikurang tujuh kemudian terus dikurangi dengan angka tujuh sam!ai saya memberitahukan anda untuk berhenti-. 6langi instruksi ini untuk kedua kali jika di!erlukan Penilaian% 0ilai maksimal adalah %. Berikan# nilai + # jika tidak ada ja,aban yang benar, nilai 1 # untuk satu ja,aban yang benar, nilai 2 # untuk 2 sam!ai tiga ja,aban yang benar, nilai % # jika subyek da!at memberikan em!at atau lima ja,aban yang benar. :itung setia! ja,aban !engurangan 9 yang benar dimulai dari 1++. *etia! !engurangan dinilai se4ara inde!enden, maksudnya jika subyek menja,ab dengan ja,aban yang salah akan teta!i melanjutkan !engurangan 9 yang benar dari angka tersebut, berikan nilai untuk tia! hasil !engurangan yang benar. *ebagai 4"nt"h, se"rang subyek menja,ab ;2$<)$9<$91$='- yang mana angka ;2- adalah ja,aban yang salah, akan teta!i semua angka berikutnya dikurangi tujuh ja,abannya benar. (alam hal ini hanya ada satu kesalahan dan nilai yang da!at diberikan !ada bagian ini adalah %. 4. Pen#ulan#an Kali'a$ Ins$ru si% *aya akan memba4akan ke!ada anda sebuah kalimat, setelah itu ulangi ke!ada saya te!at se!erti a!a yang saya ba4akan [jeda]# 56a$i 'e'*an$u sa/a 'en/a(u lan$ai 1ari ini7 *etelah menda!at ja,aban, katakan# *ekarang saya akan memba4akan ke!ada anda kalimat berikutnya, setelah itu ulangi ke!ada saya te!at se!erti a!a yang saya ba4akan [jeda]#

58i us *erse'*un/i ,i *a3a1 ,i(an

e$i a

u!in# ,a$an#7

Penilaian% Berikan nilai 1 untuk setia! kalimat yang diulangi dengan benar. >engulangan kalimat harus urutan yang te!at. >erhatikan kemungkinan kesalahan ke4il se!erti kata yang dihilangkan (misalnya, tidak menyertakan kata saya-, ketikaatau adanya !enambahan (misalnya, /ikus tikus bersembunyi di ba,ah di!an ketika ku4ing datang-

9. Kelan!aran "er*a1asa Ins$ru si% 5atakan ke!ada saya sebanyak mungkin kata yang anda tahu yang dimulai dengan huruf tertentu yang akan saya katakan sesaat lagi. Anda b"leh menyebut kata a!a saja yang anda !ikirkan e!uali nama "rang?nama k"ta (misalnya Budi, Bandung , dan kata yang sama ditambah akhiran kata (misalnya, bayar, bayaran . *aya akan meminta anda untuk berhenti setelah satu menit. A!akah anda sia!@ [jeda], *ekarang a$a an e(a,a saya sebanyak mungkin kata yang anda ketahui yang dimulai dengan huruf S [beri ,aktu =+ detik]. Berhenti-

Penilaian% Berikan niali 1 jika subyek berhasil memberikan 11 kata atau lebih dalam =+ detik. /ulis ja,aban subyek !ada bagian ba,ah atau sam!ing f"rmulir !emeriksaan.

:. Ke'a'(uan A*s$ra Ins$ru si% 5atakan ke!ada saya a!a kesamaan antara jeruk dan !isang- jika subyek menja,ab dengan ja,aban yang k"nkrit?tidak abstrak, maka tambahan !ertanyaan hanya sekali lagi# 5atakan ke!ada saya kesamaaan lainnya dari kedua benda tersebut- 3ika subyek tidak memberikan ja,aban yang sesuai (buah , katakan, Aa, keduanya adalah buah-. 3angan memberikan !erintah atau !enjelasan tambahan. *etelah latihan, katakan# *ekarang, (beritahu katakan ke!ada saya a!a kesamaan kereta a!i dan se!eda.- *etelah menda!at ja,aban, lakukan !emeriksaan yang kedua, dengan mengatakan *ekarang,

(beritahu katakan ke!ada saya a!a kesamaan sebuah !enggaris dan jam tangan-. 3angan memberikan !erintah atau !enjelasan tambahan.

Penilaian% :anya dua !asangan kata terakhir yang dinilai. Berikan nilai 1 untuk tia! !asangan kata yang dija,ab se4ara benar. 3a,aban$ja,aban berikut ini diangga! benar# 5ereta A!i B *e!eda C alat trans!"rtasi, sarana be!ergian, kita da!at melakukan !erjalanan dengan keduanya. >enggaris B 3am tangan C alat ukur, digunakan untuk mengukur 3a,aban$ja,aban berikut ini diangga! tidak te!at# 5ereta A!i B *e!eda C keduanya mem!unyai r"da >enggaris B 3am tangan C keduanya mem!unyai angka$angka

1;.

Me'ori $er$un,a

Ins$ru si% *aya telah memba4akan bebera!a kata ke!ada anda sebelumnya, dan saya telah meminta anda untuk mengingatnya. Beritahukan ke!ada saya sebanyak mungkin kata$kata tersebut yang bisa anda ingat. Beri tanda 4entang (8 di tem!at yang telah disediakan untuk setia! kata yang da!at diingat se4ara s!"ntan tan!a !etunjuk.

Penilaian% Berika nilai 1 untuk setia! kata yang da!at diingat se4ara s!"ntan tan!a !etunjuk a!a!un.

Pili1an% *ebagai lanjutan dari tes mem"ri tertunda beri !etunjuk ke!ada subyek dengan !etunjuk kateg"ri semantik yang diberikan di ba,ah ini untuk tia! kata yang belum da!at diingat. Beri tanda 4entang (8 !ada tem!at yang disediakan jika subyek da!at mengingat kata tersebut dengan bantuan !etunjuk kateg"ri atau !ilihan ganda. 7nf"rmasikan kata$kata yang belum diingat dengan 4ara berikut ini. 3ika subyek masih belum da!at mengingat kata tersebut setelah diberikan !etunjuj kateg"ri, berikan ke!adanya !ertanyaan !ilihan ganda, se!erti 4"nt"h instruksi berikut,

A!akah kata tersebut dari !ilihan kata berikut ini, :7(60., DA3A: atau /A0.A0@.unakan !etunjuk kateg"ri dan atau !etunjuk !ilihan ganda beriut jka di!erlukan#

DA3A: # !etunjuk kateg"ri# bagian dari tubuh hidung, ,ajah, tangan *6/E2A sutera # !etunjuk kateg"ri# jenis kain

!ilihan

ganda#

!ilihan ganda# katun, beludru, !ilihan ganda# ganda# ma,ar, biru,

MA*37( # !etunjuk kateg"ri# jenis bangunan masjid, sek"lah, rumah sakit A0..2E5 # !etunjuk kateg"ri# jenis bunga anggrek, melati ME2A: hijau # !etunjuk kateg"ri# ,arna

!ilihan !ilihan

ganda#

merah,

Penilaian% /idak ada nilai yang diberikan untuk kata$kata yang da!at diingat dengan bantuan !etunjuk. >etunjuk digunakan hanya untuk mem!er"leh inf"rmasi klinis dan da!at memberikan inf"rmasi tambahan yang di!erlukan mengenai jenis kelainan daya ingat. 6ntuk !enurunan daya ingat yang disebebkan "leh kegagalan !r"ses mengingat kembali (retrieval failures , kinerja da!at ditingkatkan dengan !emberian !etunjuk. 6ntuk !enurunan daya ingat yang disebaban "leh kegagalan menerjemahkan sandi ingatan (encoding failures , kinerja tidak da!at ditingkatkan dengan !emberian !etunjuk.

11.

Ke'a'(uan Orien$asi

Ins$ru si% 5atakan ke!ada saya tanggal hari ini3ika subyek tidak da!at memberikan ja,aban yang lengka!, berikan tangga!an dengan mengatakan 5atakan ke!ada saya tahun, bulan, tanggal dan hari !ada saat ini- kemudian katakan# *ekarang, katakan ke!ada saya nama tem!at ini dan berada di k"ta a!a@-

Penilaian% Berikan nilai satu untuk tia! ja,aban yang benar. *ubyek harus menja,ab se4ara te!at untuk tanggal dan nama tem!at (nama rumah

sakit, klinik, kant"r . /idak ada nilai yang diberijkan jika subyek membuat kesalahan ,alau satu hari dalam !enyebutan tanggal.

NI<AI 8O8A<% 0ilai maksimal sebesar %+ 0ilai t"tal akhir 2= atau lebih diangga! n"rmal Berikan tambahan 1 nilai untuk indiEidu yang mem!unyai !endidikan f"rmal selama 12 tahun atau kurang (tamat *ek"lah (asar$tamat *ek"lah Menengah Atas , jika t"tal nilai kurang dari %+.

2AK8OR

RISIKO VASC=<AR COGNI8IVE IMPAIRMEN8

>6*5E*MA*?5E&AMA/A0 # FFFFFFFFFF5AB6>A/E0?5G/A # FFFFF>2GH70*7 # FFF 0ama # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF. 0". 5/> #FFFFFFFFFFFFF. /anggal lahir # FFFFFFFFFFFFF. I?> 5unjungan # >ertama 5"ntr"l Alamat # FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF. *uku?Agama # F.FFFFFFFFF. >endidikan # FFFFFFFFFFFFFFF >ekerjaan # FFFFFFFFFFFFF >enghasilan rata$rata?bulan 2!. FFFFFFF...FF ,$ ANAMNESIS

Ri3a/a$ Pen/a i$
Koles$erol A!akah merasa kegemukan@ B"dy mass indeJ C F A!akah banyak makan makanan berlemak

>a

8i,a

>ernah !eriksa gula darah (%$= bulan terakhir C F. ml?hg A!akah sering minum berlebihan A!akah merasa haus terus A!akah sering Buang Air 5e4il terus menerus A!a sering makan banyak Gula Dara1 A!akah keluarga memiliki ri,ayat diabetes Dara1 8in##i >ernah !eriksa tekanan darah (%$= bulan terakhir A!akah A!akah A!akah A!akah A!akah sering merasa nyeri dada@ sering merasa sesak nafas !ernah tiba$tiba !el" !ernah hilang !englihatan se4ara tiba$tiba@ !ernah tiba$tiba merasa lemas@

Jan$un#

2a $or Risi o
Mer"k"k (alam 12 Bulan terakhir minum minuman beralk"h"l (alam 1 Bulan terakhir minum minuman beralk"h"l Makan$makanan asin Makan?minum yang manis$manis Makan sayur (1 J 1 !"rsi Makan buah (1 J 1 !"rsi Melakukan "lah raga Merasa tegang, 4emas atau !anik (1 Aa setia! hari (2 Aa, kadang$kadang (1 /idak, (2 /idak !ernah sama sebelumnya sekali !ernah (1 Aa (2 tidak (1 Aa, ) hari atau (2 1$' hari?minggu lebih?minggu (% K 1 hari?bulan (' 1hari?bulan
(1 K 1J?hari (2 1J?hari (1 K 1J?hari (2 1J?hari (1 K 1J?hari (2 1J?hari (1 K 1J?hari (2 1J?hari (% 2J?hari (% 2J?hari (% 2J?hari (% 2J?hari (' %J?hari (' %J?hari (' %J?hari (' %J?hari

(1

Aa F.menit?hari F.?mingggu (2 Aa, F..hari?bulan (% 3arang?tidak !ernah (1 K (2 1J?hari (% 2J?har (' %J?har 1J?hari i i /anggal, F.. FFFFFF. 2+12 >emeriksa, (