DEPARTEMEN AGAMA RI

DIREKTORAT PENDIDIKAN ISLAM

FORMULIR GURU RA / MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH-TAHUN 2009

ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA!

I. IDENTITAS RA/MADRASAH
1 Provinsi L A M P U N G
2 Kabupaten/Kota B A N D A R L A M P U N G
3 Kecamatan T E L U K B E T U N G U T A R A

4 Jenjang Pendidikan 12 10=RA 11=MI 12=MTs 13=MA

Tempat Mengajar 20=TK 21=SD 13=SMP 23=SMA
24=SMK 31=SDLB 32=SMPLB 33=SMALB

5 Status Madrasah/Sekolah 1 1. Negeri 2. Swasta

6 Akreditasi Madrasah/Sekolah 1=A 2=B 3=C 4=Belum Terakreditasi

7 Nomor Statistik Mad. 2 1 1 1 8 7 1 0 5 0 0 0 1

8 Nama RA/Madrasah M T s N 1 T A N J U N G K A R A N G

9 Alamat J L . K H . A H M A D D A H L A N N O . 2 8
P A H O M A N B A N D A R L A M P U N G

Kode Pos 3 5 2 1 3
10 No. Telepon 0 7 2 1 - 2 5 1 8 6 9

11 No. Fax. -

12 Nama Kepala Madrasah Dra. Hj. Dahlena Ibrahim, M.Ag

13 Jumlah Siswa a. Siswa keseluruhan : 479 laki-laki 471 perempuan

b. Siswa muslim : 479 laki-laki 471 perempuan

14 Jumlah Rombel a. Rombel (total) 22 b. Rombel (Siswa Muslim) 22

15 Sarana Ibadah yang dimiliki Masjid Mushola Lab. PAI Alat Peraga PAI

X Lainnya: Aula Terbuka (Serbaguna)

16 Media Pembelajaran PAI No Jenis Media Pembelajaran Ada Jml Judul Jml Eksp.
Yang dimiliki 1 Buku Teks PAI
2 Buku Penunjang PAI
3 Al-Qur'an Terjemahan

II. IDENTITAS PRIBADI GURU

1 NIK/No KTP 1 8 7 1 0 5 2 1 0 7 7 0 0 0 0 6

2 NUPTK 0 0 5 3 7 4 8 6 5 0 2 0 0 0 4 3

3 Nama lengkap W I N A R N O
4 Gelar akademik Gelar Depan Gelar Belakang S.Pd
5 Tempat lahir, Tanggal lahir S I N D A N G A G U N G , 2 1 / 0 7 / 1 9 7 0

6 Jenis Kelamin 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

7 Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir
a. Jenjang 6 1=<SMP 2=SLTA 3=D1 4=D2
5=D3 6=S1/D4 7=S2 8=S3

b. Tahun Lulus 1 9 9 6

c. Jurusan/Program Studi 0 9 0

8 Tanggal Mulai Mengajar 0 1 / 0 3 / 1 9 9 4

9 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2. Non-PNS
10 Status Jabatan Keguruan 1 1. Guru Tetap 2. Guru Tidak Tetap
11 Identitas Guru PNS
a. NIP Lama 1 3 2 0 9 4 1 3 6

b. NIP Baru 1 9 7 0 0 7 2 1 1 9 9 4 0 3 1 0 0 4

c. TMT CPNS 0 4 / 0 7 / 1 9 9 4

d. Golongan Terakhir 0 7 01=<I/d 02=II/a 03=II/b 04=II/c 05=II/d

06=III/a 07=III/b 08=III/c 09=III/d 10=IV/a
11=IV/b 12=IV/b 13=IV/b 14=IV/e

e. TMT Golongan Terakhir 3 0 / 0 4 / 2 0 0 0

f. Instansi Induk PNS 2 1=Dep. Agama 2=Pemerintah Daerah 3=Departemen lain

13 Alamat Rumah (domisili) P E R U M N U S A N T A R A P E R M A I

B L O K B 7 N O . 2 3 T J K . T I M U R

B A N D A R L A M P U N G Kode Pos 3 5 1 3 4

14 Nomor Telepon Rumah 0 7 2 1 - 3 5 0 6 1 4

15 Nomor Handphone 0 8 1 3 6 9 0 1 8 7 0 0

16 Nama Ibu Kandung Kiptiyah

17 NPWP 2 5 - 2 3 6 - 5 9 4 - 5 - 3 2 2 - 0 0 0

2 5 2 3 6 5 9 4 5 3 2 2 0 0 0

III. STATUS PENUGASAN DI MADRASAH

1 Tugas Pokok Guru di Madrasah : 1 1= Guru Mata Pelajaran pada Madrasah

2= Guru Kelas pada Madrasah
3= Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah

2 Mata Pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Utama

a. Kode Mata Pelajaran Utama : 0 9 0 B A H A S A I N G G R I S

b. Jam Tatap Muka/Pekan : 0 4 Jam pelajaran (JPL) per minggu

c. Pengalaman mengajar : 1 5 Tahun 0 5 Bulan

d. Mengajar Mata Pelajaran ini sejak tahun : 1 9 9 4

3 Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah Utama

Jml Kode
No Kode Tugas *)
JPL 01= Kepala Madrasah 02= Wakil Kepala Madrasah
1 04 20 03= Wali Kelas 04= Guru Mata Pelajaran Lain
2 12 4 05= Guru Bimbingan Konseling 06= Guru Piket
3 07=Tata Usaha 08=Pustakawan
4 09=Laboran 10=Pembina Ekstra Kurikuler
Jumlah 24 11=Pembina OSIS 12=Lainnya (Pembina Lab. Multi Media)

IV. SERTIFIKASI GURU

1 Apakah sudah ikut program sertifikasi guru? 1 1=sudah 2=belum

2 Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus? 1 1=sudah 2=belum 3=masih proses

3 Jika sudah lulus, lengkapi data di bawah ini!

 a. Sertifikasi Mata Pelajaran 0 9 0

b. Tanggal Lulus Sertifikasi 2 4 / 1 1 / 2 0 0 8

c. Nomor Registrasi Guru 0 7 0 8 0 9 0 0 0 0 5 1

V. TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL)
1 Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) RA/madrasah sekolah
2 Mata pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrah/sekolah tempat tugas utama)
a. Kode Mata Pelajaran ke-1 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu
b. Kode Mata Pelajaran ke-2 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu
c. Kode Mata Pelajaran ke-3 : Jumlah Beban Jam Mengajar JPL per minggu

VI. PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

No Nama Penataran/Pelatihan Kode Pelatihan Kode Penyelenggara Lamanya Tahun Kode Bidang Pelatihan
1 1 Pendalaman Mata Pelajaran
2 2 Kurikulum (KTSP, KBK)
3 3 Inovasi Pembelajaran
4 4 Pengembangan Eksul PAI
5 5 Penelitian (PTK)
6 6 Lainnya
7 Kode Penyelenggara
8 1 Depag Pusat (pusdiklat)
9 2 Balai diklat
10 3 Perguruan Tinggi
11 4 Depdiknas
5
6

Bandarlampung, 2 April 2008

Mengetahui,
 Kasi Mapenda/Kependa Islam Pendaftar,
Kandepag Kota Bandar Lampung,

Drs. Hi. MUHAMMAD KIRZIN WINARNO, S.Pd

NIP. 19600805 199203 1 001 NIP. 19700721 199403 1 004

Sertifikasi Guru 2008 2/2