INDUKSI PERSALINAN SECARA FARMAKOLOGIS A.

Prostaglandin Prostaglandin bereaksi pada serviks untuk membantu pematangan serviks melalui sejumlah mekanisme yang berbeda. Ia menggantikan substansi ekstraseluler pada serviks, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks. Ia menyebabkan peningkatan kadar elastase, glikosaminoglikan, dermatan sulfat, dan asam hialuronat pada serviks. Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkan dilatasi. Pada akhirnya, prostaglandin menyebabkan peningkatan kadar kalsium intraseluler, sehingga menyebabkan kontraksi otot miometrium. Risiko yang berhubungan dengan penggunaan prostaglandin meliputi hiperstimulasi uterus dan efek samping maternal seperti mual, muntah, diare, dan demam. Saat ini, kedua analog prostaglandin tersedia untuk tujuan pematangan serviks, yaitu gel dinoprostone Prepidil! dan dinoprostone inserts "ervidil!. Prepidil mengandung #,$ mg gel dinoproston, sementara "ervidil mengandung %# mg dinoprostone dalam bentuk pessarium. &eknik untuk memasukkan gel dinoprostone Prepidil! %. Seleksi pasien ' ( ( ( ( ( Pasien tidak demam &idak ada perdarahan aktif pervaginam Penilaian denyut jantung janin teratur Pasien memberikan informed consent Skor )ishop *+

2. ,etakkan gel pada suhu ruangan sebelum dipasang, sesuai dengan instruksi pabrik. -. .onitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus %$ sampai -# menit sebelum gel dimasukkan dan dilanjutkan selama -# sampai %2# menit setelah gel dimasukkan +. .asukkan gel ke dalam serviks sesuai dengan arahan berikut ' /ika serviks belum mendatar, gunakan kateter endoserviks 2# mm untuk memasukkan gel ke dalam endoserviks tepat di ba0ah ostium uteri internum

/ika pendataran serviks $#1, gunakan kateter endoserviks %# mm $. Setelah pemberian gel, pasien harus tetap berbaring selama -# menit sebelum boleh bergerak 2. 3apat diulangi setiap 2 jam, sampai - dosis dalam 2+ jam 4. 5ilai akhir pematangan serviks meliputi kontraksi uterus yang kuat, skor )ishop 6 7, atau perubahan status ibu atau janin. 7. 3osis maksimum yang direkomendasikan adalah %,$ mg dinoprostone - dosis! dalam 2+ jam 8. /angan mulai pemberian oksitosin selama 2 sampai %2 jam setelah pemberian dosis terakhir, untuk memperoleh onset persalinan spontan dan melindungi uterus dari stimulasi yang berlebihan. &elaah "o9hrane memeriksa $2 penelitian yang didesain dengan baik yang menggunakan prostaglandin untuk pematangan serviks atau induksi persalinan. 3ibandingkan dengan plasebo atau tanpa terapi!, penggunaan prostaglandin vagina meningkatkan ke9enderungan bah0a persalinan pervaginam dapat terjadi dalam 0aktu 2+ jam. Sebagai tambahan, rasio seksio sesaria dapat dibandingkan pada semua penelitian. Satu(satunya kelemahannya adalah peningkatan rasio hiperstimulasi uterus dan perubahan denyut jantung janin yang menyertainya Guinn et al., 2###!. B. Misoprostol .isoprostol Cytotec! merupakan PGE sintetis, analog yang ditemukan aman dan tidak mahal untuk pematangan serviks, meskipun tidak diberi label oleh Food and drug administration di :merika Serikat untuk tujuan ini. Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada 0anita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. ;anita yang diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. <ji klinis menunjukkan bah0a dosis optimal dan pemberian interval dosis 2$ m9g intravagina setiap empat sampai enam jam. 3osis yang lebih tinggi atau interval

dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi, khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 8# detik atau lebih dari lima kontraksi dalam %# menit selama dua periode .%# menit berurutan, dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit. Ruptur uteri pada 0anita dengan ri0ayat seksio sesaria sebelumnya juga mungkin merupakan komplikasi, yang membatasi penggunaannya pada 0anita yang tidak memiliki skar uterus. Eviden9e level ), studi kohort!. &eknik penggunaan misoprostol vagina adalah sebagai berikut ' %. .asukkan seperempat tablet misoprostol intravagina, tanpa menggunakan gel apapun gel dapat men9egah tablet melarut! 2. Pasien harus tetap berbaring selama -# menit -. .onitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus se9ara kontinyu selama minimal - jam setelah pemberian misoprostol sebelum pasien boleh bergerak +. :pabila dibutuhkan tambahan oksitosin pitosin!, direkomendasikan interval minimal - jam setelah dosis misoprostol terakhir $. &idak direkomendasikan pematangan serviks pada pasien(pasien yang memiliki skar uterus Eviden9e level :, R"&! &elaah "o9hrane menyimpulkan bah0a penggunaan misoprostol dapat menurunkan insidensi seksio sesaria. Insidensi persalinan pervaginam lebih tinggi dalam 2+ jam pemberian misoprostol dan menurunkan kebutuhan oksitosin pitosin! tambahan. Eviden9e level :, tinjauan sistematis R"&!. &injauan pustaka tambahan menunjukkan bah0a misoprostol merupakan agen yang efektif untuk pematangan serviks. Eviden9e level :, telaah sistematis R"&! &elaah "o9hrane menurut grup Pregnancy and Childbirth mengidentifikasikan 22 uji klinis tentang misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan atau keduanya. Studi(studi ini menunjukkan bah0a misoprostol lebih efektif daripada prostaglandin E2 agar terjadi persalinan pervaginam dalam 2+ jam dan mengurangi kebutuhan dan jumlah total oksitosin tambahan. .eskipun dalam penelitian ini dinyatakan bah0a misoprostol dihubungkan dengan insidensi hiperstimulasi uterus yang lebih tinggi dan 9airan amnion kehijauan meconium staining!, tetapi komplikasi

ini biasanya dijumpai dengan dosis misoprostol yang lebih tinggi 62$=g!. &idak ada penelitian yang menunjukkan bah0a paparan misoprostol intrapartum atau agen pematangan serviks prostaglandin lain! menimbulkan efek samping jangka panjang terhadap janin yang lahir tanpa ga0at janin. ACOG Committee on Obstetric Practice menyatakan bah0a tablet misoprostol intravaginal efektif dalam induksi persalinan pada 0anita hamil dengan serviks yang belum matang. >omite ini menekankan bah0a hal(hal berikut ini sebaiknya dilakukan untuk meminimalkan risiko hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri pada pasien(pasien yang menjalani pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga, yaitu ' %. /ika misoprostol digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga, dipertimbangkan pemberian dosis a0al seperempat tablet %## =g sekitar 2$ =g!. 2. 3osis sebaiknya tidak diberikan lebih sering daripada setiap -(2 jam. -. ?ksitosin seharusnya tidak diberikan kurang dari + jam setelah dosis misoprostol terakhir. +. .isoprostol sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas S" atau bekas operasi uterus mayor. Penggunaan dosis misoprostol yang lebih tinggi misalnya $# =g setiap 2 jam! untuk induksi persalinan mungkin dapat diberikan pada beberapa situasi, meskipun ada laporan bah0a dosis tersebut meningkatkan risiko komplikasi, termasuk hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri. Grande multipara juga merupakan faktor risiko relatif untuk terjadinya ruptur uteri :"?G, %888!. C. Mif priston .ifepristone Mifeprex! adalah agen antiprogesteron. Progesteron menghambat kontraksi uterus, sementara mifepristone mela0an aksi ini. :gen ini menyebabkan peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks. 3ilaporkan "o9hrane, ada 4 per9obaan yang melibatkan $8+ 0anita yang menggunakan mifepristone untuk pematangan serviks. @asilnya menunjukkan bah0a 0anita yang diterapi dengan

mifepristone 9enderung memiliki serviks yang matang dalam +7 sampai 82 jam jika dibandingkan dengan plasebo. Sebagai tambahan, para 0anita ini 9enderung melahirkan dalam 0aktu +7(82 jam dan tidak dilakukan seksio sesaria. 5amun demikian, hanya sedikit informasi yang tersedia mengenai luaran janin dan efek samping pada ibuA sehingga tidak 9ukup mendukung bukti keamanan mifepristone dalam pematangan serviks 5eilson, 2##2!. D. R la!sin @ormon relaksin diperkirakan dapat mendukung pematangan serviks. )erdasarkan evaluasi telaah "o9hrane mengenai hasil dari + penelitian yang melibatkan 224 0anita disimpulkan bah0a kurangnya dukungan dalam penggunaan relaksin saat ini, sehingga masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai agen(agen induksi persalinan >elly et al., 2##2!. E. O!sitosin ?ksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi persalinan apabila serviks telah matang. >onsentrasi oksitosin dalam plasma serupa selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala II persalinan. >onsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam darah tali pusat, yang menunjukkan bah0a adanya produksi oksitosin yang bermakna oleh janin selama persalinan. ?ksitosin endogen diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama persalinan spontan, hal ini tampak dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu menit per menit. Seiring dengan perkembangan kehamilan, jumlah reseptor oksitosin dalam uterus meningkat %## kali lipat pada kehamilan -2 minggu dan -## kali lipat pada saat persalinan!. ?ksitosin mengaktifkan jalur fosfolipase "(inositol dan meningkatkan kadar kalsium ekstraseluler, menstimulasi kontraksi otot polos miometrium. )anyak studi a9ak yang terkontrol dengan penggunaan plasebo memfokuskan penggunaan oksitosin dalam induksi persalinan. 3itemukan bah0a

regimen oksitosin dosis rendah fisiologis! dan dosis tinggi farmakologis! sama( sama efektif dalam menegakkan pola persalinan yang adekuat. ?ksitosin dapat diberikan melalui rute parenteral apa saja. Ia diabsorpsi oleh mukosa bukal dan nasal . /ika diberikan per oral, oksitosin dengan 9epat diinaktifkan oleh tripsin. Rute intravena paling sering digunakan untuk menstimulasi uterus hamil karena pengukuran jumlah indikasi yang diberikan lebih tepat dan dapat dilakukan penghentian obat se9ara relatif 9epat apabila terjadi efek samping. Saat diabsorpsi, oksitosin didistribusikan dalam 9airan ekstraseluler dan tidak berikatan dengan protein. 3ibutuhkan 0aktu 2#(-# menit untuk men9apai kadar pun9ak plasma. Interval 0aktu yang lebih singkat dapat memperpendek induksi persalinan, tetapi lebih 9enderung berhubungan dengan hiperstimulasi uterus dan ga0at janin. .ekanisme oksitosin adalah dengan meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler. @al ini di9apai dengan pelepasan deposit kalsium pada retikulum endoplasma dan dengan meningkatkan asupan kalsium ekstraseluler. :ktivitas oksitosin diperantarai oleh reseptor membran spesifik yang berpasangan dengan protein transduser dan efektor yang memba0a informasi dalam sel. &ransduser oksitosin adalah guanosil trifosfat G&P! binding protein atau protein G. >ompleks reseptor oksitosin B protein G menstimulasi fosfolipase " P,"!. Cosfolipase " se9ara selektif akan menghidrolisa fosfatidil inositol +,$Bbifosfat PIP 2! untuk membentuk inositol %,+,$(trifosfat IP-! dan %,2(diasil gliserol. IPmenyebabkan keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma yang meningkatkan konsentrasi kalsium sitoplasma. Peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler yang disebabkan karena lepasnya kalsium dan retikulum endoplasma tidak adekuat untuk mengaktivasi sepenuhnya mekanisme kontraktil miometrium dan kalsium ekstraseluler yang penting untuk aksi oksitosin yang adekuat. :panila tidak ada kalsium ekstraseluler, respon sel(sel miometrium terhadap oksitosin menurun. >ompleks oksitosin B protein G membantu keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma dengan melakukan perubahan pada kanal kalsium, baik se9ara langsung maupun melalui efek yang diperantarai IP-, menyebabkan influks kalsium ekstraseluler. Efek oksitosin terhadap masuknya kalsium ekstraseluler ke dalam sel miometrium tidak sensitif terhadap nifedipin.

?ksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. 3itemukan bah0 akonsentrasi Prostaglandin E PGE! danProstaglandin C PGC! meningkat selama pemberian oksitosin. ?ksitosin juga menstimulasi produksi PGE dan PGC dari desidua manusia. Penemuan ini menunjukkan adanya interaksi positif antara oksitosin dan prostaglandin sebagai tambahan terhadap aksi uterotonika dan mungkin pelepasan prostaglandin oleh oksitosin perlu untuk mengifisienkan kontraksi uterus selama persalinan Deeman et al., %884!. INDUKSI PADA KPD Induksi pada persalinan merupakan inisiasi persalinan buatan yang dilakukan sebelum mun9ulnya tanda(tanda persalinan. Salah satu indikasi tersering dilakukannya induksi adalah kehamilan posterm dengan usia kehamilan minimal +% minggu. Indikasi lain dari induksi meliputi' ( ( ( ( ( >etuban pe9ah dini PR?.! Potential fetal compromise I<C3, ICGR! >ondisi tertentu pada ibu diabetes tipe %, penyakit ginjal, penyakit paru yang signifikan, hipertensi gestasional atau hipertensi kronis! Sindrom antifosfolipid "horioamnionitis atau tersangka 9horioamnionitis "rane, 2##%! Pada suatu penelitian ditemukan bah0a induksi ?Eyto9in pada >P3, dapat menurunkan resiko infeksi maternal 9horioamnionitis dan endometritis! dan infeksi neonatal. Prostaglandin juga dapat digunakan untuk induksi persalinan dengan >P3. Suatu meta analisis menemukan bah0a induksi dengan prostaglandin menurunkan rata( rata infeksi maternal dan hari pera0atan intensif neonatal. /ika prostaglandin dibandingkan dengan oEyto9in untuk induksi persalinan dengan >P3, penggunaan prostaglandin dapat meningkatkan kejadian 9hrioamnionitis dan mual pada ibu "rane, 2##%!.

:meri9an "ollege of ?bstetri9ians and Gyne9ologists. Indu9tion of labor 0ith misoprostol. :"?G 9ommittee opinion 227. ;ashington, 3.".' :"?G, %888'2. "rane /. Indu9tion of labour at term. S?G" "lini9al Pra9ti9e Guideline 2##%A%#4' %(8 Guinn 3:, Goepfert :R, "hristine ., ?0en /, @auth /". EEtraamnioti9 saline, laminaria, or prostaglandin E 2! gel for labor indu9tion 0ith unfavorable 9erviE' a randomiFed 9ontrolled trial. ?bstet Gyne9ol 2###A82'%#2(%2 >elly :/, >avanagh /, &homas /. RelaEin for 9ervi9al ripening and indu9tion of labour. "o9hrane 3atabase Syst Rev 2##2A2' "3##-%#-. :bstra9t. 5eilson /P, .ifepristone for indu9tion of labour. "o9hrane 3atabase Syst Rev 2##2A2'"3##272$. :bstra9t. Deeman GG, >han(3a0ood CS, 3a0ood .G. ?Eyto9in and its re9eptor in pregnan9y and parturition' 9urrent 9on9epts and 9lini9al impli9ations. ?bstet Gyne9ol %884A78 $ pt 2!'74-(7-.