PATOFISIOLOGI DAN BLOKADE NYERI

Abstrak Usaha untuk mengontrol atau mereduksi level nyeri, selalu menjadi salah satu aspek penting dari terapi medis. Pengetahuan mengenai patofisiologi terjadinya nyeri serta blokade terhadap nyeri merupakan dasar dari terapi. Dari definisi yang dibuat oleh IASP (International Asso iation for the Study of Pain!, nyeri memiliki komponen kognitif, emosional dan tingkah laku, selain komponen sensori. Paling sering, diklasifikasikan berdasarkan satu dimensi yaitu berdasarkan patofisiologi (nosiseptif vs neuropatik! ataupun berdasarkan durasinya (nyeri akut vs kronik!. Sebagai dasar dari mekanisme terjadinya nyeri melalui jaras nyeri, terjadi empat proses dasar yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. "elibatkan saraf sensoris untuk nyeri, nosiseptor, di perifer, medulla spinalis, dan struktural yang lebih tinggi di otak melalui serangkaian proses yang kompleks untuk menghasilkan sebuah persepsi berupa sensasi yang tidak menyenangkan atau mengan am. Proses yang kompleks ini melibatkan banyak mediator kimia dan reseptor. #lokade nyeri yang merupakan dasar dari terapi nyeri, dapat terjadi di semua tingkat, baik perifer, spinal dan supraspinal. "elibatkan banyak proses yang dapat di apai dengan adanya intervensi farmakologis atau non$ farmakologis. %ata kun i& nyeri, patofisiologi, blokade, nosiseptor, nosiseptif, neuropatik, transduksi, transmisi, modulasi, persepsi. I. Pendahuluan Pemahaman mengenai sensasi nyeri serta usaha untuk mengontrol atau mereduksi level nyeri, selalu menjadi salah satu aspek penting dari terapi medis. Dalam praktek, nyeri adalah masalah medis yang sering ditemui. #ahkan tidak jarang menjadi keluhan utama yang membuat pasien datang menemui dokter. Dari data yang ada, ' dari () orang di Amerika se ara reguler mengalami nyeri. Setiap tahunnya, *+ juta orang di Amerika mengalami nyeri akut karena trauma ataupun pembedahan dan +) juta orang mengalami nyeri kronik. ,yeri kronik adalah penyebab tersering dari disabilitas dalam jangka -aktu yang lama, dan hampir sepertiga dari orang di Amerika mengalami nyeri kronik yang berat pada masa hidupnya.( "asalah lain adalah kenyataan bah-a sering kali penanganan terhadap nyeri tidak memadai. Penanganan yang tidak adekuat terhadap nyeri dapat menimbulkan kerugian se ara fisik, psikologis dan finansial.( Pemahaman akan mekanisme nyeri yang baik dapat meningkatkan kualitas penanganan terhadap nyeri. ,yeri telah lama menjadi subjek yang sulit dimengerti. ,amun pemahaman tentang nyeri saat ini telah mengalami revolusi. A-alnya pengertian nyeri hanya menitik beratkan pada sensasi yang disebabkan oleh adanya edera atau penyakit. Saat ini telah berkembang dengan penjelasan mengenai proses yang lebih kompleks dan mengikutsertakan dimensi emosi dan kognitif selain sensorik. Sebagai dasar dari mekanisme nyeri adalah adanya jaras penghantar nyeri, yang bekerja menerima impuls dari perifer, serta menghantarkannya ke susunan saraf pusat sehingga dapat diterjemahkan sebagai sebuah persepsi yang sensasi yang tidak menyenangkan atau mengan am. Proses ini menyangkut empat kejadian yaitu transduksi, transmisi, persepsi dan modulasi, yang melibatkan berbagai ma am struktural baik saraf sensoris perifer, medula spinalis serta struktur yang lebih tinggi di batang otak dan korteks. Proses yang kompleks ini melibatkan berbagai mediator kimia dan reseptornya. Demikian pula dengan proses blokade nyeri yang berkaitan dengan usaha mengontrol atau mereduksi nyeri. #lokade ini dapat terjadi pada setiap tingkatan proses dari mekanisme terjadinya nyeri, baik di perifer, tingkat spinal ataupun supraspinal. #lokade nyeri ini dapat merupakan hasil dari intervensi se ara farmakologis ataupun non$farmakologis. Sebagai dokter anestesiologi, nyeri adalah hal yang dihadapi dalam praktek sehari$hari,

terutama nyeri akut akibat pembedahan. %arena itu pemahaman yang baik mengenai patofisiologi dan juga blokade nyeri menjadi suatu keharusan sebagai bekal penanganan nyeri. II. Definisi ,yeri Pengertian nyeri telah oba dijelaskan sejak lama. Aristoteles yang mendeskripsikan bah-a ada lima indra yang dimiliki manusia, yaitu pengelihatan, pen iuman, pendengaran, rasa dan sentuhan, mendeskripsikan nyeri sebagai .passion of the soul/.* #eberapa ahli setelahnya banyak pula yang mendeskripsikan nyeri sebagai sebuah emosi. Pengertian ini memi u berkembangnya teori psikis dari nyeri. 0ain halnya dengan 1ene Des artes, ia men oba menjelaskan nyeri sebagai sebuah proses fisiologis, suatu respon terhadap rangsangan. Ia menyatakan bah-a proses nyeri seperti kejadian dimana orang membunyikan lon eng gereja, aktifitas menarik tali disatu sisi akan menimbulkan lon eng berdentang di sisi lain.* %onsep ini memba-a teori spesifik mengenai jaras nyeri. #anyak pula orang yang setuju dengan penjelasan nyeri sebagai proses fisiologis. #ahkan penjelasan mengenai terjadinya nyeri selama bertahun$tahun hanya berkisar pada proses pada jaras ini. Pada tahun ('23, " 4affery mendefinisikan nyeri sebagai .-hatever the e5perien ing person says it is, e5isting -henever s6he says it does/.( Definisi ini mengutamakan nyeri sebagai pengalaman subjektif tanpa adanya ukuran yang objektif, dimana pendapat pasien adalah indikator utama dari ada atau tidaknya nyeri serta intensitasnya. IASP (International Asso iation for the Study of Pain! memberikan definisi ,yeri sebagai .unpleasant sensory and emotional e5perien e asso iated -ith a tual or potential damage, or dis ribe in terms of su h damage. And pain is al-ays subje tif. 7a h indifidual learns the appli ation of the -ord through e5perien e related injury in early life/.(,*,8 Definisi ini menggambarkan nyeri sebagai pengalaman yang kompleks menyangkut multidimensional. Definisi diatas mengandung dua poin penting, yaitu bah-a se ara normal nyeri dianggap sebagai indikator sedang atau telah terjadinya edera fisik. ,amun tidak berarti bah-a pasti terjadi edera fisik dan intensitas yang dirasakan dapat jauh lebih besar dari edera yang dialami. 9ang kedua bah-a komponen kognitif, emosional dan tingkah laku dari nyeri dipengaruhi oleh proses belajar dari pengalaman yang lalu tentang nyeri baik yang dialami ataupun yang orang lain alami. III. %lasifikasi ,yeri Penggolongan nyeri yang sering digunakan adalah klasifikasi berdasarkan satu dimensi yaitu berdasarkan patofisiologi (nosiseptif vs neuropatik! ataupun berdasarkan durasinya (nyeri akut vs kronik!. III.(. ,osiseptik vs ,europatik #erdasarkan patofisiologinya nyeri dibagi menjadi nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik. ,yeri nosiseptif adalah nyeri yang disebabkan oleh adanya stimuli noksius (trauma, penyakit atau proses radang!.(,8 Dapat diklasifikasikan menjadi nyeri viseral, bila berasal dari rangsangan pada organ viseral, atau nyeri somatik, bila berasal dari jaringan seperti kulit, otot, tulang atau sendi. ,yeri somatik sendiri dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu superfisial (dari kulit! dan dalam (dari yang lain!. Pada nyeri nosiseptik system saraf nyeri berfungsi se ara normal, se ara umum ada hubungan yang jelas antara persepsi dan intensitas stimuli dan nyerinya mengindikasikan kerusakan jaringan. Perbedaan yang terjadi dari bagaimana stimuli diproses melalui tipe jaringan menyebabkan timbulnya perbedaan karakteristik. Sebagai ontoh nyeri somatik superfisial digambarkan sebagai sensasi tajam dengan lokasi yang jelas, atau rasa terbakar. ,yeri somatik dalam digambarkan sebagai sensasi tumpul yang difus. Sedang nyeri viseral

digambarkan sebagai sensasi ramping dalam yang sering disertai nyeri alih (nyerinya pada daerah lain!.( ,yeri neuropatik adalah nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya kerusakan atau disfungsi dari sistim saraf baik perifer atau pusat.(,8,: Penyebabnya adalah trauma, radang, penyakit metabolik (diabetes mellitus, D"!, infeksi (herpes ;ooster!, tumor, toksin, dan penyakit neurologis primer. Dapat dikategorikan berdasarkan sumber atau letak terjadinya gangguan utama yaitu sentral dan perifer. Dapat juga dibagi menjadi peripheral mononeuropathy dan polyneuropathy, deafferentation pain, sympatheti ally maintained pain, dan entral pain. ,yeri neuropatik sering dikatakan nyeri yang patologis karena tidak bertujuan atau tidak jelas kerusakan organnya. %ondisi kronik dapat terjadi bila terjadi perubahan patofisiologis yang menetap setelah penyebab utama nyeri hilang. Sensitisasi berperan dalam proses ini. <alaupun proses sensitisasi sentral akan berhenti bila tidak ada sinyal stimuli noksius, namun edera saraf dapat membuat perubahan di SSP yang menetap. Sensitisasi menjelaskan mengapa pada nyeri neuropatik memberikan gejala hiperalgesia, alodinia ataupun nyeri yang persisten. ,yeri neuropatik dapat bersifat terus menerus atau episodik dan digambarkan dalam banyak gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk, shooting, seperti kejutan listrik, pukulan, remasan, spasme atau dingin. #eberapa hal yang mungkin berpengaruh pada terjadinya nyeri neuropatik yaitu sensitisasi perifer, timbulnya aktifitas listrik ektopik se ara spontan, sensitisasi sentral, reorganisasi struktur, adanya proses disinhibisi sentral, dimana mekanisme inhibisi dari sentral yang normal menghilang, serta terjadinya gangguan pada koneksi neural, dimana serabut saraf membuat koneksi yang lebih luas dari yang normal.(,: III.*. Akut vs %ronik ,yeri akut diartikan sebagai pengalaman tidak menyenangkan yang kompleks berkaitan dengan sensorik, kognitif dan emosional yang berkaitan dengan trauma jaringan, proses penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau organ visera.(,8 ,yeri akut berperan sebagai alarm protektif terhadap edera jaringan. 1eflek protektif (reflek menjauhi sumber stimuli, spasme otot, dan respon autonom! sering mengikuti nyeri akut. Se ara patofisiologi yang mendasari dapat berupa nyeri nosiseptif ataupun nyeri neuropatik. ,yeri kronik diartikan sebagai nyeri yang menetap melebihi proses yang terjadi akibat penyakitnya atau melebihi -aktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan, biasanya ( atau 2 bulan setelah onset, dengan kesulitan ditemukannya patologi yang dapat menjelaskan tentang adanya nyeri atau tentang mengapa nyeri tersebut masih dirasakan setelah proses penyembuhan selesai.(,8 ,yeri kronik juga diartikan sebagai nyeri yang menetap yang mengganggu tidur dan kehidupan sehari$hari, tidak memiliki fungsi protektif, serta menurunkan kesehatan dan fungsional seseorang. Penyebabnya berma am$ma am dan dipengaruhi oleh fa tor multidimensi, bahkan pada beberapa kasus dapat timbul se ara de novo tanpa penyebab yang jelas. ,yeri kronik dapat berupa nyeri nosiseptif atau nyeri neuropatik ataupun keduanya. ,yeri kronik sering di bagi menjadi nyeri kanker (pain asso iated -ith an er! dan nyeri bukan kanker ( hroni non$ an er pain, 4,4P!. #anyak ahli yang berpendapat bah-a nyeri kanker diklasifikasi terpisah karena komponen akut dan kronik yang dimilikinya, etiologinya yang sangat beragam, dan berbeda dalam se ara signifikan dari 4,4P baik dari segi -aktu, patologi dan strategi penatalaksanaannya. ,yeri kanker ini disebabkan oleh banyak faktor yaitu karena penyakitnya sendiri (invasi tumor ke jaringan lain, efek kompresi atau invasi ke saraf atau pembuluh darah, obstruksi organ, infeksi ataupun radang yang ditimbulkan!, atau karena prosedur diagnostik atau terapi (biopsy, post operasi, efek toksik dari kemoterapi atau radioterapi!.(

I=. "ekanisme Dasar ,yeri "ekanisme dasar terjadinya nyeri adalah proses nosisepsi. ,osisepsi adalah proses penyampaian informasi adanya stimuli noksius, di perifer, ke sistim saraf pusat. 1angsangan noksius adalah rangsangan yang berpotensi atau merupakan akibat terjadinya edera jaringan, yang dapat berupa rangsangan mekanik, suhu dan kimia. #agaimana informasi ini di terjemahkan sebagai nyeri melibatkan proses yang kompleks dan masih banyak yang belum dapat dijelaskan. (,+,2 Deskripsi makasnisme dasar terjadinya nyeri se ara klasik dijelaskan dengan empat proses yaitu transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi.(,+ Pengertian transduksi adalah proses konversi energi dari rangsangan noksius (suhu, mekanik, atau kimia! menjadi energi listrik (impuls saraf! oleh reseptor sensorik untuk nyeri (nosiseptor!. Sedangkan transmisi yaitu proses penyampaian impuls saraf yang terjadi akibat adanya rangsangan di perifer ke pusat. Persepsi merupakan proses apresiasi atau pemahaman dari impuls saraf yang sampai ke SSP sebagai nyeri. "odulasi adalah proses pengaturan impuls yang dihantarkan, dapat terjadi di setiap tingkat, namun biasanya diartikan sebagai pengaturan yang dilakukan oleh otak terhadap proses di kornu dorsalis medulla spinalis.( I=.(. Anatomi >aras ,yeri Sebuah sel saraf se ara umum terdiri dari badan sel (dimana terdapat inti sel!, dendrit (berupa abang ke il!, dan akson (berupa proyeksi panjang dari membran dan sitoplasma, dapat dibungkus dengan myelin atau tidak!. Sel saraf yang berperan dalam nosisepsi adalah sel saraf sensorik. Sel saraf ini juga disebut sebagai sel ordo pertama atau sel afferen primer. Sel ini merupakan sel unipolar, dimana akson dan dendrit bersambung, dan badan sel terletak disalah satu sisinya.? #adan sel dari sel saraf sensorik terletak di ganglia dorsalis, dekat dengan medulla spinalis, dan memiliki satu akson dengan abang yang pendek menuju medulla spinalis di kornu dorsalis dan abang yang panjang menuju ke perifer yang berakhir pada jaringan. Ujung serabut perifernya berfungsi menerima rangsangan sensorik dan mengubahnya menjadi impuls saraf. Sedangkan ujung yang berada di kornu dorsalis membentuk hubungan dengan neuron di kornu dorsalis melalui sinaps.2,? (gambar (! @ambar (. Serabut saraf aferen primer2 ,amun beberapa serabut saraf afferen primer ini, type 4, memasuki spinal melalui jalur ventral, tempat keluarnya serabut motorik.8,? Aal ini menjelaskan rasa nyeri yang timbul pada perangsangan di ventral dan menetapnya rasa nyeri -alau telah terjadi transeksi dari serabut saraf dorsalis (rhy;otomi!. Serabut saraf nyeri yang berasal dari daerah kepala diba-a oleh saraf ranial Brigeminus (=!, Casial (=II!, @lossofaringeal (ID!, dan =agal (D!. #adan sarafnya terletak pada, se ara berurutan, ganglia gasserian, ganglia genikulata, ganglia superior dan petrosa, serta ganglion jugular (somati ! dan nodusum (vis eral!.8 Ujung saraf aferen primer yang berfungsi menerima rangsangan nyeri dikenal sebagai nosiseptor. ,osiseptor ini dapat berupa interoseptor, yang menerima rangsangan di organ dalam, atau eksteroseptor, yang menerima rangsangan dari luar tubuh. #eberapa nosiseptor berbentuk reseptor khusus, sisanya berupa ujung saraf bebas. #adan pa ini dan mus le spindle adalah nosiseptor yang menerima rangsangan berupa distorsi mekanik ambang rendah dari jaringan, se ara berurutan letaknya ada di kulit dan otot rangka. Ujung saraf bebas berfungsi sebagai nosiseptor terhadap distorsi mekanik ambang tinggi pada jaringan juga rangsangan yang disebabkan oleh suhu dan kimia (disebut juga alogen!,

seperti asam, peningkatan kadar kalium, asam lemak, dan berma am peptida (serotonin, bradykinin dan prostaglandin!.(,2,? ,osiseptor yang terletak di viseral, selain serabut saraf tipe A yang berbentuk badan pa ini pada mesenterium, umumnya adalah ujung saraf bebas dari serabut A dan 4. 1angsangan noksius di viseral agak sedikit berbeda yaitu distensi dari organ berlumen, spasme otot polos, tarikan pada mesenterium, iskemia, dan kimia endogen yang berkaitan dengan inflamasi.8,3 Untuk persarafan viseral memiliki kekhususan, yaitu memiliki dua jalur persarafan baik vagus dan nervus spinalis atau nervus pelvi dan nervus spinalis. ,ervus vagus dan pelvi memba-a persarafan parasimpatis untuk organ visera. Persarafan oleh vagus saat ini terbukti berperan dalam kemonosisepsi dan aspek afektif dari nyeri. ,ervus spinalisnya sering ditemui berjalan bersama dengan nervus simpatik eferen, sehingga melalui ganglia prevertebra (simpatik! sebelum ganglia paravertebra (dorsalis!. Serabut sarafnya dapat berprojeksi dengan saraf simpatik, sehingga mempengaruhi fungsi, dapat pula berprojeksi ke atas atau ke ba-ah di trunkus simpatikus, sebelum akhirnya menuju kornu dorsalis. Di kornu dorsalis sendiri projeksinya sangat difus, dapat naik atau turun beberapa dermatom atau menyebrang ke kontra lateral. Selain berakhir di lamina re5ed I dan II, serabutnya juga berakhir di lamina D.8,3 Pada dasarnya semua akson, baik yang bermielin atau tidak, diselubungi oleh lapisan myelin.2,? #eberapa serabut yang tidak bermielin diselubungi oleh satu lapis myelin dari satu sel s h-an, sedangkan akson yang bermielin diselubungi oleh beberapa lapisan myelin dari satu sel s h-an. Akson yang dilapisi sel mielin ini memiliki jeda atau bagian yang tidak bermielin, dimana lapisan myelin selanjutnya berasal dari sel s h-an yang berbeda. >eda ini disebut nodus ranvier. Akson diklasifikasikan berdasarkan hubungan dari ukuran, derajat mielinisasi, dan ke epatan hantaran. Serabut tipe A, memiliki serabut paling besar yaitu :$*) m. serabut ini bermielin, dan memiliki ke epatan hantar (:) meter per detik (mps!. Serabut tipe A dibagi lagi menjadi serabut A, A dan A, yang se ara berurutan menggambarkan derajat mielinisasi dari paling tinggi ke rendah. Serabut tipe # adalah serabut bermielin yang lebih ke il, berukuran *$: m dan ke epatan hantaran (3 mps. Sedangkan tipe 4 memiliki ukuran kurang dari *m dan ke epatan hantaran ( mps.8 Serabut saraf sensorik biasanya adalah serabut saraf tipe A, A, dan 4. yang umumnya mengantarkan impuls nosiseptif adalah serabut saraf A dan 4.(,+,2,? Serabut A menghantarkan informasi tentang stimulus mekanik baik yang ambang rendah atau yang ambang tinggi sering kali memiliki ujung saraf khusus. Sebagian yang lain juga menghantarkan sensasi dari rangsang suhu. Serabut 4 menghantarkan impuls dari stimulus mekanik ambang tinggi, suhu dan kimia. Ujungnya umumnya tidak berdiferensiasi khusus. Sering disebut 4$polimodal nosiseptor. Se ara mudahnya sebagai aturan umum untuk membuat perbedaan antara nosiseptor A dan 4, nosiseptor A memberikan informasi dengan frekuensi impuls yang lebih, hantaran yang lebih epat dan informasinya lebih spesifik atau lebih mudah di diskriminasikan, sering juga disebut .first pain/, sedangkan serabut 4 sebaliknya atau sering disebut .se ond pain/ . Serabut A yang biasanya menyampaikan informasi sentuhan terkadang dapat pula berperan sebagai nosiseptor bila disensitisasi.( Serabut saraf aferen untuk tipe A dapat juga diklasifikasikan menjadi tipe ( dan tipe *. Sifat dari dua tipe ini dapat dilihat pada tabel (. Pada saat akan memasuki kornu dorsalis, serabut saraf se ara teratur memiliki tendensi untuk berkumpul dengan golongannya. Serabut yang besar akan masuk dengan posisi di medial sedangkan yang ke il akan ada di lateral.8,2 #eberapa dapat naik atau turun ($8 segmen medulaspinalis membentuk traktus dorsolateralis (lissauer! sebelum Babel (. Perbandingan antara serabut nosiseptor A tipe I dan tipe II.()

%arakteristik Bipe I Bipe II Ambang rangsang panas terhadap stimuli singkat Binggi 1endah Ambang rangsang panas terhadap stimuli lama 1endah 1endah 1espon terhadap panas yang intens "eningkat perlahan Adaptasi 0atensi respon terhadap panas yang intens Panjang Pendek Pun ak latensi terhadap panas yang intens 0ambat 4epat Ambang rangsang terhadap stimuli mekanik Sensitif %urang sensitif 4ondu tion velosity Serabut AE dan AF Serabut AE Sensitisasi terhadap edera akibat panas 9a Bidak 0okasi %ulit berambut dan glabrous skin %ulit berambut akhirnya berhubungan dengan neuron di kornu dorsalis (neuron Grdo *! melalui sinaps. #eberapa berhubungan dengan neuron ordo * melalui interneuron. ,euron di kornu dorsalis se ara mikroskopik membentuk lapisan$lapisan yang disebut lamina 1e5ed. Ada empat lamina yang berperan utama dalam nosiseptif yaitu lamina I, II, I= dan =.*,2 0amina I atau disebut lapisan marginal, mengandung neuron yang besar. ,euron ini spesifik menerima input nosisepsi, dan memiliki informasi lapangan somati yang diskret. ,euron ini sebagian akan menyeberang dan memproyeksikan ke thalamus melaluai jalur yang disebut traktus spinothalamikus, sebagian yang lain berproyeksi intra dan intersegmen sebagai interneuron yang memperantai refleks. 0amina II disebut substansia gelatinosa, menerima input dari serabut AE dan 4, yaitu stimuli suhu, kimia dan mekanik. Sedangkan lamina I= dan = diebut nu leus propius, neuronnya terbagi dua golongan besar yaitu yang merespon input dari serabut AF (stimuli suhu dan mekanik ambang rendah!, atau yang merespon input dari stimulus yang bervariasi yang diba-a serabut saraf tipe A, A, atau 4, dari yang tidak berbahaya hingga yang paling berbahaya, sehingga dinamakan neuron -ide$dynami $range (<D1!. Dengan derajat yang sedikit lamina D menerima input dari serabut saraf nosisepsi tipe A. ,euron di kornu dorsalis berperan menghantarkan impuls dari kornu dorsalis ke bagisn$ bagian yang lebih tinggi di SSP. Impuls yang telah melalui proses modulasi di kornu dorsalis akan dihantarkan melalui bundle yang disebut traktus as enden. Dari kornu dorsalis, beberapa serabut saraf yang memprojeksikan sinyal ke thalamus melalui traktus spinotalamikus. >aras ini dianggap sebagai jaras utama penghantaran nyeri. Ada pula yang memprojeksikan ke formasio reti ularis, mesensefalon, hipothalamus, thelensefalon, dan nu leus servikalis lateral, melalui traktus spinoretikular, spinomesensefalik dan spinohipothalamik, spinothelensefalik serta spinoservikalis. >aras$jaras ini dianggap sebagai jaras alternatif, namun tidak kalah penting. Ada pula beberapa serabut di kolumna dorsalis, yang terutama menghantarkan input sensorik non$nosiseptif, yang responsive terhadap nyeri. (,*,8 Selain berprojeksi dengan neuron yang akan menghantarkan impuls ke susunan saraf pusat yang diatas, serabut saraf aferen primer juga berprojeksi dengan dengan serabut motorik baik somatik ataupun simpatis, baik se ara langsung ataupun melalui interneuron. Aubungan ini memperantarai terjadinya reflek respon segmental, yaitu aktifitas otot, vasokonstriksi, menurunnya tonus atau spasme otot gastrointestinal dan traktus urinarius dan pelepasan katekolamin.8,' Projeksi dan mekanisme yang terjadi di atas tingkat medulla spinalis sangat kompleks. (gambar *! Projeksi ke formasio retikularis akan diteruskan lagi menuju thalamus. Projeksi ke thalamus diterima dibeberapa bagian, kompleks ventrobasal menerima input yang se ara somatotipikal terorganisasi baik. ,ukleus thalamus medial berhubungan dengan input dari viseral, melayani integrasi dari somatosensori dan @ambar *. >aras asenden*

A44Hanterior ingulate orte5I PGHposterior ,u lear 4omple5I A"9@HamygdalaI ABHAypothalamusI "(Hprimary motor areaI "Dv Hventro audal medial dorsal nu leusI ,SHno i eftif spe ifi I PA@HperiaJuadu tal greyI P#Hparabra hial nukleusI P44Hposterior ingulate orte5I PCHprefrontal orte5I PP4Hposterior parietal omple5I S(,S*Hfirst,se ond somatosensory orti al areasI S"AHsuplementary motor areaI =P0Hventro posterior lateral nukleusI <D1H-ide dynami range. aktifitas limbik. Sedangkan nukleus intralaminaria menerima projeksi dari traktus spinothalamikus dan mengirimkannya ke area luas di kortek serebral. Pada tingkat ini terjadi pula hubungan dengan sitem saraf simpatis, yang memperantarai apa yang disebut respon refleks suprasegmental. 1eflek ini akan meningkatkan lebih lanjut aktifitas jantung, metabolisme dan kebutuhan akan oksigen, serta menyebabkan pelepasan hormon katabolik seperti katekolamin, kortisol, adreno orti otropi hormone (A4BA!, adrenodiureti hormone (ADA!, glokagon dan aldosteron.' Daerah luas di korteks serebri menerima projeksi dari thalamus. 0obus parietal berperan dalam menentukan lokalisasi dari nyeri. Sedangkan lobus frontalis yang menerima projeksi dari nukleus thalamus medial berperan dalam aspek afektif dari nyeri melalui hubungannya dengan sistim limbik. "elalui hubungan ini dapat terjadi pula aktifitas simpatis, yang akan meningkatkan pula pelepasan katekolamin dan kortisol.' #eberapa bagian yang dianggap berperan penting dalam proses ini yaitu thalamus, daerah abu$abu periakuaduktal, insula serta korteks singulata.*,2 I=.*. Cisiologi ,yeri 1angsangan noksius, baik mekanik, suhu atau kimia, se ara langsung akan merangsang nosiseptor melalui bekerjanya saluran natrium atau kation non$selektif.: Saluran ion ini dapat bekerja dengan adanya perubahan struktur membran setelah adanya stimuli mekanik. Untuk rangsang suhu terdapat reseptor B1P=($: (Bransien 1eseptor Potential =aniloid ($:!, yang memiliki pembagian batasan rangsangan yaitu suhu K*?L8:M4 untuk B1P= :, 88L8'M4 untuk B1P= 8, N:*M4 untuk B1P=( yang juga dirangsang oleh apsai in, amphor, dan asam (proton!, dan N+*M4 untuk B1P=*.pada nosiseptor yang paling utama adalah B1P=(.:,(),(( Untuk rangsang dingin ditengarai adanya reseptor B1P"3 (Bransien 1eseptor Potential " 3! untuk suhu O*3M4 dan juga mentol, atau reseptor B1PA( (Bransien 1eseptor Potential A (! untuk suhu O(3M4.(( Selain itu kerusakan jaringan menyebabkan dilepaskannya berma am byprodu t jaringan seperti prostaglandin, substansia P, bradikinin, leukotrien, histamin, serotonin, dan sitokin (interleukin, tumor ne roti;ing fa tor dan neurotropin!. #eberapa substrat ini dapat merangsang nosiseptor (menyebabkan impuls! se ara langsung atau tidak langsung melalui sel inflamator dan kebanyakan akan mensensitisasi (meningkatkan frek-ensi on off impuls! nosiseptor, serta memiliki efek sinergistik.2,() Proses diterimanya rangsangan oleh nosiseptor hingga menyebabkan timbulnya impuls disebut proses transduksi. Proses ini, terjadi sangat rumit, melibatkan banyak substrat dan reseptor. Pada tingkat ini bahkan terdapat mekanisme modulasi perifer. (gambar 8! Bidak semua nyeri yang berasal dari perifer adalah nyeri nosiseptif, beberapa nyeri neuropatik disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi dari system saraf perifer (serabut saraf perifer, ganglia, dan pleksus saraf!. Pada kerusakan saraf maka proses utama yang terjadi hampir sama dengan kerusakan jaringan lain. Serabut saraf afferen primer juga memiliki fungsi sebagai efektor yang bekerja lokal serta berperan dalam proses penyembuhan. Serabut ini akan memfasilitasi terjadinya vasodilatasi perifer lokal, plasma ekstravasasi, serta proses imunologi dan stimulasi terhadap sel

epidermis, dengan ara melepaskan substansia P, neurokinin, al itonin gene related peptide (4@1P!, somatostatin dan vasoaktif polipeptid intestinal. (gambar :! Adanya rangsangan akan meyebabkan terjadinya potensial aksi pada membran yang selanjutnya akan diteruskan melalui akson. Ada tidaknya myelin berpengaruh pada proses penghantaran impuls saraf yang melalui akson. Pada neuron yang tidak bermielin impuls saraf atau potensial aksi menjalar sebagai gelombang yang tidak terputus. Sedangkan pada akson yang bermielin impuls akan menjalar dengan potensial aksi hanya pada daerah yang tidak bermielin atau nodus ranvier, sehingga penjalaran akan berlangsung lebih epat. Aal ini disebut sebagai penghantaran saltatori.? Bimbulnya impuls yaitu dengan mekanisme depolarisasi dan repolarisasi dari membran sel. Aal ini terjadi karena perbedaan gradien konsentrasi ion di dalam dan di luar membran serta sifat selektif permeabilitas dari membran. %onsentrasi ion kalium di dalam sel sekitar () kali lebih besar dibandingkan diluar sel sedangkan untuk ion natrium kebalikannya. Di membran terdapat pompa ion (,aP6%P pump! yang menggunakan energi ABP untuk menjaga perbedaan gradien ini disaat istirahat. Pada saat istirahat membran potensial adalah L?) sampai L3) m=.

@ambar 8. "ekanisme perifer.() ASI4Ha id sensing ion hanelI 41AH orti otropin releasing hormoneI @I1%H@$protein$ oupled in-ard potasium hanelI i@lu1Hionotropi glutamate re eptorI I0HinterleukinI m@lu1Hmetabotropik glutamate re eptorI ,@CHnerve gro- fa torI PACHplatelet a tivating fa torI P@HprostaglandinI P%Hprotein kinaseI SSB1*AHsomatostatin reseptor *AI B,CHtumor ne rosis fa torI BrkAHtirokinase re eptor AI BBDrHtetrodotoksin resistent sodium hanelI 0ICHleukimia inhibitor fa tor Pada saat aktifasi, saluran ion spesifik terhadap natrium akan terbuka dan menyebabkan masuknya natrium dan membuat membran potensial naik, proses ini disebut depolarisasi. Aingga mengaktifkan saluran ion kalium spesifik yang bergantung pada voltage yang akan menyebabkan keluarnya kalium, yang menyebabkan kembali ke membran potensial istirahat. 0alu pompa ,aP6%P akan bekerja mengembalikan ke keadaan semula, dengan mengeluarkan natrium dan memasukkan kalium. @ambar :. Peran nosiseptor sebagai efektor.() Stimuli noksius akan menyebabkan timbulnya potensial aksi yang tidak hanya mengaktifkan proses di susunan saraf pusat namun juga menimbulkan proses di perifer melalui abang aksonnya. Potensial aksi ini akan menyebabkan pelepasan neuropeptida seperti substansia P, 4@1P, dan ,eurokinin A (,kA!. ,europeptida ini akan merangsang sel epidermal((!, sel imun(*!, atau menyebabkan vasodilatasi(8!, ekstravasasi plasma(:!, dan kontraksi otot polos(+!. Proses penghantaran impuls dari perifer hingga ke SSP hingga impuls dapat diterjemahkan disebut transmisi. Bransmisi terjadi dalam beberapa fase. Case pertama yaitu dari perifer menuju medulla spinalis. Impuls yang terjadi di nosiseptor akan menjalar melalui akson dari serabut aferen primer menuju kornu dorsalis di medula spinalis. Di kornu dorsalis serabut aferen primer ini akan melepaskan asam amino eksitatoris (7AAs!, glutamat dan aspartat, dan neuropeptida, substansia P dan al itonin gene related peptide (4@1P!, di sinaps, yang akan

menimbulkan impuls saraf di kornu dorsalis yang akan diteruskan ke sistim yang berada diatasnya. 7AAs, terutama glutamat dan aspartat, berperan sebagai mediator pada transmisi eksitasi di SSP. Sedangkan Substansia P berperan mengaktifkan neuron spinal serta meningkatkan respon neuron spinal terhadap 7AAs.(,8 Pelepasan neurotransmitter ini difasilitasi oleh teraktifasinya voltage gated 4a hanel, pada saraf aferen primer terutama saluran ion kalsium tipe ,.(( Betapi tidak semua proses yang terjadi di sini memfasilitasi nosiseptif. Interneuron spinal melepaskan asam amino inhibisi, yaitu gama$aminobutiri a id (@A#A! dan neuropeptida, yaitu opioid endogen, yang akan mengikat reseptor pada serabut aferen primer dan serabut saraf di kornu dorsalis yang akan men egah transmisi dengan mekanisme pre$ dan post$ sinaps. Selain itu ada pula input inhibisi yang berasal dari otak, yang akan memodulasi proses transmisi. ,eurotransmitter mempengaruhi sel saraf melalui reseptornya. Berdapat reseptor ,$mehyil D$aspartat (,"DA! dan alfa$amino$8$hidro5y$+$methyl$:$iso5a;olepropioni a id (A"PA! yang merupakan reseptor ionotropik dan metabotropik dari glutamat. Berdapat pula reseptor @A#AA dan @A#A#, dimana reseptor @A#A# terlokalisir di presinaps, dan reseptor neurokinin( (,%(!, yang sensitive terhadap substansia P. 1eseptor opioid , , dan juga dapat ditemukan disini, reseptor hanya ditemukan di terminal dari serabut aferen primer. Selain itu ditemukan pula reseptor kolinergik baik nikotinik maupun muskarinik, serta reseptor *$adrenergik.(* #eberapa neurotransmitter dan neuromodulator yang berperan dalam proses ini dapat dilihat pada tabel *. Informasi yang diteruskan ke sistim yang lebih tinggi pada akhirnya akan diterjemahkan sebagai persepsi nyeri. Persepsi ini berupa rasa tidak nyaman pada bagian dari tubuh, memiliki karakteristik sebagai sensasi tidak menyenangkan dan emosi negatif yang diartikan sebagai an aman. #aik korteks atau sistim limbik terlibat dalam proses persepsi. Serabut saraf dari kornu dorsalis akan melalui thalamus dan menuju area somatosensoris korteks serebri kontralateral, dimana akan menghasilkan informasi mengenai lokasi, intensitas dan kualitas dari nyeri. Sebagian serabut ini di thalamus akan direlay menuju sistim limbik. Input ini bersama dengan input yang sampai di sistim retikuler dan mesensefalon akan Babel *. ,eurotransmiter nyeri8 ,eurotransmitter 1eseptor 7fek Substansia P ,%$( 7ksitasi 4@1P 7ksitasi @lutamat ,"DA, ,"PA, kainite, JuisJualate 7ksitasi Aspartat ,"DA, ,"PA, kainite, JuisJualate 7ksitasi Adenosin triphosphat(ABP! P(, P* 7ksitasi Somatostatin Inhibisi Asetil holin "uskarinik Inhibisi 7nkefalin Q, E, R Inhibisi S$endorfin Q, E, R Inhibisi ,orepinefrin T* Inhibisi Adenosin A( Inhibisi Serotonin +$AB(, (+$AB8! Inhibisi @A#A A, # Inhibisi @lisin Inhibisi membuat aspek afektif dari nyeri. Aal ini berkaitan dengan kondisi sosial dan lingkungan, serta pengalaman yang lalu dan kebudayaan mempengaruhi persepsi individu terhadap nyeri. Berbukti dengan berbedanya persepsi nyeri pada tiap individu dengan rangsang nyeri yang

sama. "odulasi dari transmisi nosiseptif terjadi pada level yang multipel, baik perifer, spinal ataupun supraspinal. ,amun se ara klasik modulasi terjadi pada kornu dorsalis dimana terdapat pengaruh dari otak melalui jalur des enden. "odulasi yang terjadi di perifer salah satunya adalah fenomena sensitisasi perifer. Sensitisasi di perifer terjadi karena tersensitisasinya nosiseptor oleh karena adanya rangsangan yang intens, berulang atau berkepanjangan dari mediator inflamasi ataupun rangsangan noksius (suhu,mekanik atau kimia!. ,osiseptor yang tersensitisasi menjadi lebih mudah untuk teraktifasi karena ambang rangsangnya menjadi rendah dan memiliki frekuensi aktifitas yang berlebih. "ereka menjadi lebih mudah dan lebih sering menimbulkan impuls saraf. Selain itu nosiseptor uang tersensitisasi ini mengalami penurunan latensi respon dan spontan aktifitas bahkan sesudah tidak adanya stimuli. Sensitisasi perifer berperan terhadap terjadinya sensitisasi sentral, dan kondisi klinis hiperalgesia (respon yang berlebihan terhadap rangsangan nyeri! primer dan allodinia (nyeri yang disebabkan oleh rangsangan yang se ara normal tidak menimbulkan nyeri!. Dasar dari sensitisasi perifer adalah pelepasan mediator kimia yang akan merangsang lebih lanjut niosiseptor, seperti pelepasan alogen dari jaringan yang rusak, histamin dari sel mast, basofil, dan platelet, serotonin, bradikinin dan metabolit asam ara hnoid. Ini akan menyebabkan hiperalgesia primer dan alodinia pada daerah yang terkena edera. Selain itu fungsi nosiseptor sebagai efektor juga memberikan kontribusi terhadap terjadinya sensitisasi perifer. %erena nosiseptor akan melepaskan substansia P dan 4@1P maka menyebabkan ekstravasasi plasma, vasodilatasi dan mengaktifkan sel mast. 9ang pada akhirnya melepaskan mediator$mediator kimia yang akan merangsang nosiseptor dan memperluas keterlibatan nosiseptor lainnya. Aal ini menyebabkan hiperalgesia sekunder, dimana rasa nyeri dirasakan juga meluas ke daerah yang seharusnya tidak sakit, serta alodinia. Selain fasilitasi, proses modulasi di perifer juga memiliki komponen inhibisi. Aal ini terjadi dengan adanya reseptor opioid di perifer. Sel inflamasi seperti makrofag, monosit dan limfosit mengandung opioid peptida, yang akan dilepaskan dengan rangsangan dari interleukin( (I0(! dan orti otropin releasing hormone dari jaringan. Selain itu juga terdapat pengaruh dari somatostatin, @A#A, serta adanya reseptor muskarinik pada proses inhibisi ini.(gambar 8! "odulasi pada tingkat spinal ukup kompleks, terdiri dari efek inhibisi dan fasilitas. 7fek fasilitasi ini diperantarai oleh mekanisme sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral, adalah suatu keadaan hipereksitabilitas neuron spinal. Aal ini dapat disebabkan oleh kerusakan jaringan atau radang atau injury saraf dan input dari perifer yang berjalan terus dibutuhkan untuk mempertahankannya. Ada dua bentuk dari sensitisasi sentral, yang pertama (fase akut! adalah proses yang bergantung pada adanya aktifitas dari nosiseptor. 9ang kedua (fase lanjut! adalah proses yang bergantung pada transkripsi, yang melibatkan faktor transkripsi serta menimbulkan perubahan dari proses transkripsi dan ekspresi gen. Proses ini dapat disebabkan oleh adanya impuls dari nosiseptor atau diperantarai sinyal humoral.: #eberapa karakteristik dari neuron di kornu dorsalis yaitu mereka akan meningkatkan frek-ensi potensial aksi seiring dengan pengulangan input dari serabut 4$nosiseptif, hal ini disebut sebagai fenomena .-indup/. Selain itu diikuti pula dengan perluasan daerah penerimaan dari serabut aferen, yang bermanifestasi sebagai allodinia pada daerah sekeliling yang edera. %arakteristik lain yaitu sifat konvergensi dimana neuron ini menerima input dari jaringan yang se ara anatomi terpisah, yang menyebabkan nyeri alih. Berjadinya sensitisasi sentral berkaitan stimuli yang berulang dari $nosiseptor yang akan menimbulkan peningkatan se ara gradual frekuensi aktifasi neuron kornu dorsalis (-ind$up!. Proses ini di perantarai dengan aktifasi reseptor ,$metil D$aspartat (,"DA!. Dimulai

dengan pelepasan substansi eksitatoris (glutamat, substansia P! setelah adanya stimuli noksius. Substansi ini mengaktifkan ,"DA dan neurokinin( (,%(! reseptor yang meningkatkan kadar kalsium intraseluler, dan aktifasi kalsium dependen kinase intraselular. %inase ini meme ah asam ara hnoid, dan memfosforisasi ion hanel dan reseptor ,"DA. Perubahan yang terjadi termasuk peniadaan blokade magnesium voltage$dependent dari reseptor ,"DA. Aal ini menyebabkan glutamat dapat mengaktifasi reseptor ,"DA. Pada akhirnya akan meningkatkan eksitabilitas neuron kornu dorsalis, yang dapat berlangsung selama beberapa menit hingga beberapa jam. 7fek yang timbul adalah peningkatan rasa nyeri yang progresif dengan stimuli berulang. #entuk kedua atau fase lambat yang menyebabkan terjadinya sensitisasi berkaitan dengan perubahan dari proses transkripsi dan ekspresi gen. Aal ini dapat disebabkan impuls noksius yang berkepanjangan dari nosiseptor atau sinyal humoral. Proses pertama hanya melibatkan sistim yang menerima input, sedangkan proses kedua menyebabkan efek yang lebih luas, seperti ekspresi adanya siklooksigenase$* (4GD *! pada SSP beberapa jam setelah adnya kerusakan jaringan.: Sensitisasi sentral berhubungan dengan berkurangnya inhibisi sentral, aktifitas spontan neuron kornu dorsalis, koneksi saraf yang berubah (neuron yang biasanya hanya teraktifasi dengan stimulus yang rendah intensitasnya dapat teraktifasi!, perluasan area penerimaan di neuron kornu dorsalis. Aal ini dapat bermanifestasi sebagai hiperalgesia sekunder, dimana rasa nyeri dirasakan juga meluas ke daerah yang tidak sakit, allodinia, nyeri persisten, dan nyeri alih ke daerah yang tidak sakit. Sensitisasi pada dasarnya bertujuan untuk adaptasi, atau memproteksi pada saat penyembuhan. ,amun bisa tidak hilang setelah penyembuhan dan menjadi nyeri kronik. Pengaruh fasilitasi dari struktural supra spinal masih belum dimengerti dengan jelas. Pada model he-an ditemukan adanya jaras desenden fasilitori bulbospinal yang diperantarai oleh serotonin dan dihambat oleh antagonis +$hidroksitriptamin$8 (+$AB8!.: Aal ini ditunjang dengan ditemukannya reseptor +$AB8 pada neuron eksitatori di kornu dorsalis.(* Ditenggarai jaras ini berhubungan dengan P@A (daerah abu$abu periakuaduktal!$1=" (rostroventral medulla! sistim.(8 Pada beberapa keadaan terjadi hubungan antara nosiseptor dengan serabut saraf simpatis yang lebih jauh, dimana saraf simpatis merangsang aktifnya nosiseptor. %eadaan ini biasanya terjadi setelah adanya edera saraf, -alau tidak selalu. "ekanismenya diperantarai oleh reseptor ($adrenergik pada nosiseptor yang dirangsang oleh pelepasan noradrenalin dari saraf simpatis. Proses ini dilengkapi dengan adanya penghambatan pelepasan noradrenergik bila ada rangsangan terhadap reseptor *$adrenergik pada terminal saraf simpatis.() @ambar +. @ate pain theory yang diperluas.* "odulasi yang merupakan inhibisi pada tingkat ini di selain inhibisi segmental juga inhibisi yang melibatkan daerah yang lebih tinggi, yaitu jalur inhibitoris desenden. Se ara umum modulasi ini digambarkan dengan teori .gerbang/ (gate pain theory! yang pertama kali diajukan oleh <alls dan "el;ak pada tahun ('2+. (gambar +! Inhibisi segmental terjadi dengan melibatkan neuron <D1 yang selain menerima impuls dari nosiseptor, juga menerima impuls non$noksius dari serabut A serta serabut dari segment (daerah! lain. Prosesnya adalah terjadinya inhibisi terhadap <D1 neuron, yang akan menginhibisi impuls noksius, bila teraktifasi. Proses ini diperantarai oleh @A#A dan glysin serta adenosin.8 Proses modulasi supraspinal diperantarai dengan pengaruh dari otak melalui serabut inhibitor des enden. Daerah multipel di otak berperan dalam des ending inhibitory path-ay ini.

Daerah abu$abu periakuaduktal (PA@!, di midbrain dan periventrikular dekat hypothalamus mengandung banyak neurotransmitter opioid endogen. %edua daerah ini saling berhubungan dan berhubungan se ara anatomi dengan rostroventral medulla. Dari daerah rostroventral medulla (1="! ini mengirim projeksi ke ba-ah melalui funikulus dorsolateralis menuju lamina I, II dan =. ,orepinefrin, serotonin, @A#A dan opioid berperan meningkatkan aktifasi jaras ini. Serabut saraf ini bersinap dengan saraf di kornu dorsalis, dan melepaskan substansi inhibisi yang akan berikatan dengan reseptornya pada neuron aferen primer atau neuron di kornu dorsalis.(,2,(8 >aras inhibitori adrenergik berasal dari PA@ dan formasio retikularis. >aras ini bertransmisi ke ,1" (nuklues raphe magnus! dan medulary reti ular formation. Serabut saraf serotonergik dari ,1" akan meneruskannya ke kornu dorsalis. Aktifasinys diperantarai norepinefrin melalui mekanisme pre$ dan post$sinaps. Sistim opioid endogen, terutama di ,1" dan formasio retikularis, bekerja melalui methionin enkefalin, leusin enkefalin dan $ endorfin. Gpioid endogen ini bekerja primer di presinaptik dengan menginhibisi influks kalsium yang akan menginhibisi pelepasan substansia P. namun bekerja pula di post$ sinaps.8,(8 "odulasi oleh aspek psikologis juga dapat terjadi. "ekanismenya melibatkan banyak bagian di otak. #eberapa afek yang memodulasi nyeri antaralain fa tor pengalihan perhatian yang dapat mengurangi rasa sakit, mekanismenya dipengaruhi oleh aktifnya daerah PA@ dan kote5 orbitofrontal. Disisi lain aktifnya daerah thalamus, korteks singulata anterior (A44!, korteks insular (I4! dan korteks somatosensori primer (SI! terlihat pada perhatian terhadap rasa sakit. Aipnotik sugesti berperan dalam modulasi nyeri dengan melibatkan sistim limbik dan korteks frontal. Status emosi mempengaruhi melalui aktifitas sistim limbik.(: =. #lokade ,yeri #lokade nyeri dapat terjadi di semua tingkat, dari perifer hingga sentral. 7fek sebagai anti nyeri atau anti nosisepsi dikenal sebagai sfat analgesik. "ekanisme terjadinya blokade nyeri merupakan kun i utama dari manajemen atau penatalaksanaan nyeri. Penatalaksanaan nyeri menyangkut farmakologi dan non$farmakologi. Intervensi farmakologis terutama menggunakan obat yang kerja utamanya memberikan anti$ nyeri atau disebut analgesik, tetapi juga menggunakan obat lain yang memiliki efek blokade nyeri -alau itu bukan potensi utamnya. #eberapa analgesik bekerja dengan target meredakan proses radang yang menyebabkan sensitisasi. Sebagai ontoh obat antiinflamasi nonsteroid (,SAIDs! menghambat siklooksigenase (4GD! yang akan menghambat sintesis prostaglandin. "ekanisme kerja dari obat golongan ,SAID yang paling utama adalah inhibisi dari en;im siklooksigenase (4GD! yang akan menyebabkan terhambatnya sintesis prostaglandin. Prostaglandin adalah salah satu substansia yang dihasilkan dari adanya proses inflamasi, yang akan merangsang nosiseptor sehingga menimbulkan impuls nosiseptif. Diketahui 4GD memiliki tiga isomer, se ara garis besar tiap isomer ini memiliki karakteristik kerja masing$masing. 4GD$( umumnya terdapat pada semua jaringan se ara normal, tetapi memainkan peran di traktus gastrointestinal (@IB!, ginjal dan pada platelet, dimana ia berfungsi menghasilkan prostaglandin dengan effek kerja yang menguntungkan yaitu mengatur aliran darah ke mukosa gaster dan ginjal. Sedangkan 4GD$* umumnya tidak ada ke uali apabila ada proses radang. 4GD$* ini menghasilkan prostaglandin yang menimbulkan stimuli pada nosiseptor. 4GD$8, suatu varian dari 4GD$(, lebih banyak bekerja di sentral, penghambatan terhadap 4GD$8 di sentral diperlihatkan sebagai mekanisme kerja utama dari asetaminofen.(,8,(+ "ekanisme kerja utama opioid adalah dengan berikatan dengan reseptor opioid di SSP. 7feknya adalah menimbulkan inhibisi transmisi input nosiseptif di kornu dorsalis, dengan berikatan dengan reseptor opioid di serabut saraf aferen primer dan serabut saraf di kornu

dorsalis, efeknya akan menyerupai kerja dari opioid endogen. Selain itu opioid mengaktifkan modulasi sinyal di medulla spinalis melalui pengaktifan inhibisi sentral, serta merubah aktifitas sistim limbik. >adi opioid tidak hanya mempengaruhi nyeri se ara sensorik tetapi juga se ara afektif. #eberapa obat lain diketahui memiliki efek analgesik selain efek utamanya. Gbat anti$ epilepsy (A7D! memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. Aai ini terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga sering digunakan pada nyeri neuropatik. Anti$depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen. Gbat anestesi lokal bekerja dengan memblok saluran natrium pada membran sel saraf, sehingga memblok terjadinya konduksi impuls saraf. 4apsai in, alkaloid yang disintesis dari abai, bekerja mendeplesi substansia P pada terminal saraf sensorik lokal. Uat ini diberikan se ara topikal. #erguna pada neuropati D", osteoartritis, dan neuralgia post$herpes. ,amun apsai in juga memberikan rasa panas. Dengan adanya pengaruh inflamasi terhadap mekanisme terjadinya nyeri maka %ortikosteroids, De5amethasone, "ethylprednisolone, memiliki tempat sebagai anti$nyeri. "i5ed $opioid, ,7 (norepinephrine!6+$AB atau +$hydro5ytryptamine (serotonin! reuptake inhibitor, Bramadol, memiliki efek anti$nyeri dengan bekerja pada reseptor$reseptor tersebut. Selain itu efektifitas dari tramadol berkaitan pula pada metabolitnya o$desmetiltramadol, yang memiliki afinitas terhadap reseptor opioid *)) kali lipat dari induknya. #a lofen, yaitu @A#A agonis, bekerja dengan ara berikatan dengan @A#A reseptor dan menginhibisi proses transmisi. Sele tive +$AB(#6(D (+$hydro5ytryptamine re eptor subtypes (#6(D! re eptor agonist, Uolmitriptan, 1i;atriptan, Sumatriptan, Almotriptan, bekerja dengan berikatan dengan reseptornya. Ui onotide, ,$type al ium hannel blo ker, bekerja pada reseptornya dan menghasilkan hambatan pada pelepasan neurotransmiter. Gbat *$adrenergik agonis, seperti lonidin, memiliki efek dengan berikatan pada reseptornya. 9ang akan meningkatkan mekanisme inhibisi di kornu dorsalis. #otulinum toksin saat ini sering dipakai untuk nyeri yang berkaitan dengan spasme otot, namun beberapa penelitian menunjukan pengaruhnya pada proses di spinal dan korteks yang dapat memba-a pada fakta yang lain.(2,(? Gbat$obat anestesi pada umumnya memiliki sifat analgesia dengan mekanisme yang berbeda. Pada anestesi inhalasi, obat ini memiliki sifat analgesik dengan mekanisme kerja yang tidak spesifik, selain se ara umum meningkatkan kerja @A#A sebagai mediator inhibisi, diduga juga bekerja pada reseptor opioid. Proses utamanya adalah inhibisi pada tingkat spinal. Gbat anestetik non$volatil seperti propofol, etomidate, barbiturat bekerja dengan mekanisme inhibisi melalui @A#A. #en;odia;epin tidak memiliki sifat analgesik langsung. Ia bekerja dengan memfasilitasi peningkatan konduktansi ion klor melalui membran, yang berarti memfasilitasi kerja reseptor @A#AA. %etamin selain bekerja mendisosiasi thalamus juga memiliki mekanisme kerja sebagai antagonis reseptor ,"DA, yang berperan juga dalam proses sensitisasi, sehingga memiliki kelebihan sebagai analgetik. Selain itu ada juga dugaan ketamin berhubungan dengan opioid reseptor. Potensi analgesik ini lebih tinggi pada S(P! ketamine, karena ia memiliki afinitas lebih besar terhadap reseptor ,"DA.(3 Gbat anestesi lokal bekerja dengan berikatan dengan saluran ion. Berutama pada saluran yang teraktifasi atau terbuka, obat anestesi lokal akan membentuk ikatan dengan bagian dalam dari saluran ion. Aal ini akan membuat saluran ion menjadi stabil dan terjadi blokade dari timbulnya atau penghantaran impuls. "etode non$farmakologis biasanya digunakan sebagai ajuvan terhadap terapi farmakologis. Bhermotherapi (aplikasi panas!, kryotherapi (aplikasi dingin!, ounter$irritation,

ele troanalgesia (trans utaneous ele tri al stimulation!, akupuntur atau therapeuti massage, bekerja memblokade nyeri diduga dengan penjelasan pada pain gate theory yang diajukan -all dan mel;a k. Dengan adanya rangsangan noksius atau non$noksius akan memberikan inhibisi pada neuron <D1 di kornu dorsalis.(' Pada akupuntur diduga adanya peranan dari opioid endogen, dimana efek analgesiknya dapat diantagonis dengan nalokson.8 Pada sebuah studi menggunakan "1I menyatakan area korteks singulata anterior dan thalamus yang teraktifasi saat adanya rangsang noksius akan mengalami deaktifasi setelah akupuntur.*) Dalam penelitian yang dilakukan oleh Bsu hiya dkk, dikatakan terjadi peningkatan produksi dari nitrit oksida (,G! perifer pada daerah yang nyeri sehingga menyebabkan meningkatnya sirkulasi lokal yang membantu mengurangi rasa nyeri.*( Prosedur bedah saraf untuk mengatasi nyeri termasuk neurolisis (injeksi kimia atau penghasil panas atau dingin untuk merusak neuron!, prosedur neuroaugmentasi, dan operasi neuroablatif (gangguan terhadap impuls saraf dan atau pengangkatan struktur yang berkaitan dengan nyeri!. %esimpulan (. Pengetahuan akan mekanisme terjadinya nyeri dan blokade nyeri merupakan dasar dari penatalaksanaan nyeri. *. ,yeri merupakan sebuah persepsi yang tidak hanya memiliki aspek sensori tetapi juga emosi, kognitif dan tingkah laku. 8. Pembentukan sebuah persepsi nyeri melalui proses yang sangat kompleks, se ara sederhana digambarkan dengan empat proses besar yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. :. Proses sensitisasi perifer dan sentral, menjadi dasar dari nyeri patologis. +. #lokade nyeri dapat terjadi akibat interfensi se ara farmakologis maupun non farmakologis yang mempengaruhi mekanisme pembentukan persepsi nyeri. 2. "asih banyaknya mekanisme yang belum terja-ab dalam proses terjadinya nyeri, membuka peluang yang luas untuk penelitian untuk peningkatan tatalaksana nyeri.

Sumber: http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/patofisiologi-dan-blokadenyeri.html