SURAT PERNYATAAN RELAWAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM : : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* Berkomitmen dan siap untuk diterjunkan ke tempat bencana sebagai relawan kapanpun sesuai dengan amanat tugas. Saya, orang tua / wali dari mahasiswa : Nama lamat : : MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN* #utra / putri / saudara saya untuk mengikuti kegiatan Social $olunteer School o% Nursing &iponegoro 'ni(ersity sebagai relawan. Semarang, ............................ )*+, -rang tua / wali Mahasiswa ybs.

!elepon / "# :

/ Mengetahui,

0etua #rogram Studi Ilmu 0eperawatan

1ahyu "idayati, S.0p., M.0ep., Sp.0MB. NI#. +234+*), )*** +) ) **+ * coret yang tidak perlu