PERNYATAAN KESANGGUPAN

( Mahasiswa Program S1, Program D III / D IV )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat & Tgl. Lahir
Nomor Ujian
Nomor Induk Mahasiswa
Fakultas / Prog. Studi
Nama Orang Tua / Wali
Alamat Orang Tua / Wali
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: …………………………………………..

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Universitas Diponegoro sejak pada tahun akademik
2009/2010 dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab menyatakan sebagai berikut :
1. Bersedia akan mematuhi segala perundang-undangan serta ketentuan Negara Republik Indonesia
2. Bersedia akan mematuhi segala norma, etika, tata krama, peraturan dan ketentuan yang berlaku di
Universitas Diponegoro seperti yang tercantum dalam PEDOMAN PEMBINAAN DAN
PENGEMBANGAN MAHASISWA (P3M), antara lain pada Bab IV butir C. Etika Kampus
sebagaimana ditetapkan pada Surat Keputusan Rektor No. 210/SK/J07/2000 antara lain :
Untuk menjaga kondisi ketentraman di lingkungan kampus, maka setiap warga kampus dilarang :
(a) memiliki, membawa, menggunakan dan mengedarkan minuman keras, narkotika dan obat
terlarang serta yang dipersamakan dengan itu .
(b) membawa, menggunakan senjata tajam dan atau senjata api dan bahan peledak tanpa ijin
yang sah, dan yang tidak ada hubungannya dengan proses belajar mengajar.
(c) berjudi sebagaimana diatur dalam pasal 330 KUHP
(d) melakukan pelecehan dan pelanggaran fisik dan atau psikis, dan atau seksual yang dapat
menimbulkan perasaan tidak senang, sakit fisik dan mental, terganggunya perasaan dan
kehormatan bagi mereka yang terkena perbuatan dan tindakan tersebut.
3. Bersedia mengetahui, memahami dan mentaati ketentuan-ketentuan tentang PERATURAN
AKADEMIK dan KEHIDUPAN KEMAHASISWAAN sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
pernyataan ini yaitu :
a. Ketentuan tentang hak dan kewajiban mahasiswa (pasal 109 dan 110 Peraturan Pemerintah nomor
: 60 tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi)
b. Ketentuan tentang Ketertiban dan Ketahanan Kampus ( Surat Edaran Rektor UNDIP tanggl 20
September 1997 nomor : 311/Peng/PT09/1997)
c. Ketentuan tentang Registrasi Mahasiswa, Status Ganda, Beban dan Waktu Studi serta Evaluasi
Kemajuan Studi
4. Senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga integritas almamater.

Apabila saya tidak mentaati pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, termasuk dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Diponegoro.

Semarang,
Mengetahui/menyetujui Mahasiswa Ybs,
Orang Tua / Wali
Materai
Rp. 6.000,-

( ………………………. ) ( ……………………….)
Catatan :
1. diisi dengan tinta / ballpoint hitam dengan huruf cetak
2. lembar kedua untuk mahasiswa