Case Report KETOASIDOSIS DIABETIK

DISUSUN OLEH: Novia Sri Wahyuni (110.2003.206) PEMBIMBING: Dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD

STATUS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat No. catatan medik Masuk RSUD Cilegon Pukul

: Tn.M : 54 tahun : Wiraswasta : kp. Kepandean : 858315 : 06-11-2011 : 02.07 WIB

ILUSTRASI KASUS

ANAMNESIS

Alloanamnesa : 6-11-2011 jam 02.07 Keluhan utama : tidak sadarkan diri Keluhan tambahan : demam menggigil, tidak nafsu makan, luka pada ibu jari kaki kiri, kejang

Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dalam keadaan tidak sadar sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Dalam perjalanannya 10 menit sebelum sampai rumah sakit pasien mengalami kejang-kejang. Menurut keluarga pasien, 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengalami demam menggigil tanpa di sertai adanya batuk atau pilek. Pasien juga mempunyai luka pada ibu jari kaki sebelah kiri. Luka tersebut sudah terdapat sejak setengah bulan yang lalu akibat terkena batu gosokan saat sedang mandi. 2 minggu sebelumnya pasien juga sempat di rawat karena Hipertensi dan DM. Pasien juga rutin minum OAD spt metformin. Gula darah sewaktu saat datang ke IGD adalah 507 mg/dl.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit DM 8 tahun Riwayat Hipertensi tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga Menurut keluarga pasien, terdapat riwayat DM pada keluarga yaitu pada orang tua (ibu pasien).

PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : sopor GCS : E 1 M2 V2 GCS: 5 Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 148 x/menit, reguler. Respirasi : kusmaull Suhu : 40,3 0C Tinggi Badan : Tidak dilakukan BB : Tidak dilakukan

Status generalis KEPALA Bentuk Rambut Mata

Telinga Hidung

: Normal, simetris : Hitam, beruban, l,urus tidak mudah dicabu : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Pupil isokor kanan-kiri Refleks cahaya langsung (+/+) : Bentuk normal, simetris : Bentuk normal Septum di tengah tidak deviasi

Mulut

: Bibir tidak sianosis

LEHER Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada deviasi trakhea Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening JVP tidak meningkat THORAKS ANTERIOR Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga VI garis axillaris anterior kiri Perkusi : Batas atas jantung : sela iga II garis parasternalis kiri Batas kiri jantung : sela iga VI garis axillaris anterior kiri Batas kanan jantung : sela iga IV garis sternal kanan Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni HR : 80 x/mnt, reguler, murmur (-) takikardi

Pulmo - Inspeksi

- Palpasi - Perkusi - Auskultasi )/(-)

: Bentuk dada simetris, kanan = kiri Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris : Fremitus taktil kanan-kiri sama : Sonor pada kedua lapangan paru : Pernafasan vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi (-)/(-), wheezing (-

THORAKS POSTERIOR
Inspeksi ::tidak dilakukan

Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

ABDOMEN - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: Perut datar, simetris : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba : Timpani di seluruh lapangan abdomen, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA Tidak dilakukan pemeriksaan EKSTREMITAS Superior Inferior

: Oedem (-/-) : Oedem (-/-), ulkus (-/+)

LABORATORIUM
Darah Lengkap,tanggal 06 -11-2011 - Hb : 10,1 gr/dl - Leukosit : 30.650 /UL - Ht : 29,6 % - Trombosit : 367.000 /UI

Kimia Darah -GDS

458 mg/dl

Fungsi Hati - SGOT - SGPT

: :

28 U/I 38 U/I

Fungsi Ginjal -Ureum - Kreatinin

HbsAg

: :

160 mg/dl 4,7 mg/dl : Non reaktif

Urinalisa Keton : (++) Darah samar : +2 Urobilinogen : +2 Leukosit : 15-20 / lpb Eritrosit : 10-15 Epitel : (+) Berat jenis : 1026 PH : 5,0 Albumin : +3 Glukosa : +2

DIAGNOSIS SEMENTARA penurunan kesadaran ec Susp.KAD

PENATALAKSANAAN O2 3-4 lt/mnt IVFD NaCL guyur 500 cc Injeksi Cefotaxime 2x1 gr IV Ranitidin 2x1 amp IV Stesolid ampul Sliding scale actrapid 20 unit SC Selanjutnya drip actrapid 3 unit/jam ( 10 unit actrapid NaCl 100 cc ) 30tpm Pasang NGT , DC Cek GDS / 2 jam Co Sp.PD , Sp.B

RENCANA PEMERIKSAAN GDS / 2 jam

Prognosa Qua ad vitam : Dubia ad malam Dubia ad Fungsionam: Dubia ad malam

DISKUSI Pasien ini didiagnosa sebagai penurunan kesadaran ec susp KAD berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang. Anamnesis: keadaan tidak sadar sejak 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. pasien mengalami kejang-kejang. demam menggigil 1 hari SMRS. Adanya luka pada luka pada ibu jari kaki sebelah kiri sejak setengah bulan yang lalu. Keluhan klasik DM: Sebelumnya pasien mengakui sering kencing pada malam hari, merasa ingin minum terus, dan menjadi banyak makan sejak 8 th yll.

Pemeriksaan Fisik: Terdapat ulkus pada ibu jari kaki sebelah kiri. GCS : E 1 M2 V2 GCS: 5 Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 148 x/menit, reguler. Respirasi : kusmaull Suhu : 40,3 0C

Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium:

GDS : 507 mg/dl Leukosit : 30.650 /UL Keton : (++) PH : 5,0 Ureum : 160 mg/dl Kreatinin : 4,7 mg/dl Glukosa urin : +2

Untuk diagnosis pada pasien ini berdasarkan anmnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang di dapat di atas sebaiknya : penurunan kesadaran ec susp KAD + Sepsis + ulkus DM digiti I Pedis sinistra.

Penatalaksanaan pada pasien ini kurang tepat: O2 3-4 lt/mnt IVFD NaCL guyur 500 cc Injeksi Cefotaxime 2x1 gr IV Ranitidin 2x1 amp IV Stesolid ampul Sliding scale actrapid 20 unit SC Selanjutnya drip actrapid 3 unit/jam ( 10 unit actrapid NaCl 100 cc ) 30tpm Pasang NGT , DC Cek GDS / 2 jam Co.Sp.PD , Sp.B

Karena berdasarkan teori cara penatalaksanaan pada pasien KAD adalah : 1. REHIDRASI NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam) 2. INSULIN 4-8 U/jam sampai GDS 250 mg/dl atau reduksi minimal 3. Infus K Bila K+ < 3mEq/L, beri drip 75mEq/L /6 jam Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri drip 50 mEq/L/6 jam Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri drip 25mEq/L/ 6 jam Bila > 5,5 drip di stop Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam 4. Infus Bicarbonat Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4 5. Antibiotik dosis tinggi

Kesimpulan
Pada pasien DM tipe 2 ini telah memiliki luka pada ibu jari kaki sebelah kiri sejak setengah bulan yang lalu dan luka tersebut sulit sembuh. Luka tersebut merupakan infeksi yang dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya ketoasidosis diabetic. Dikatakan sepsis karena terdapat 2/lebih kriteria SIRS.

Keberhasilan pengobatan KAD membutuhkan koreksi dehidrasi , hiperglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolit, dan yang sangat penting adalah perlu dilakukan monitoring pasien yang ketat.