LOGO

Resusitasi Neonatus 2010

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations

LOGO

Pendahuluan

Bayi baru lahir: 10%: butuh pertolongan untuk mulai bernapas pada saat lahir 1%: butuh resusitasi ekstensif (lengkap) 90% bayi baru lahir mengalami transisi dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin tanpa masalah perlu sedikit atau tidak perlu bantuan untuk memulai pernafasan spontan dan teratur.

Resusitasi neonatus
A
Langkah awal stabilisasi (mengeringkan dan menghangatkan, memposisikan, menilai jalan napas, merangsang pernapasan)

B
C D

Ventilasi

Kompresi dada

Obat-obatan atau volume expansion

Algoritma Resusitasi Neonatus

LOGO

Rekomendasi Baru

Langkah selanjutnya berdasarkan evaluasi awal penilaian simultan pada 2 karakteristik vital: denyut jantung janin (DJJ) & respirasi. Oksimetri harus digunakan untuk evaluasi oksigenasi karena penilaian warna kulit tidak dipercaya. Bayi aterm: resusitasi lebih baik dimulai dengan udara dibandingkan O2 100%. Pemberian O2 harus menggunakan blending O2 & udara, konsentrasinya harus dipantau dengan oksimetri. Evidence: tidak mendukung atau melarang tindakan suctioning endotrakeal secara rutin akibat cairan amnion mekonium, meskipun bayi mengalami depresi pernapasan. Rasio kompresi dada-ventilasi pada neonatus: 3:1 kecuali diketahui penyebab henti jantung akibat kelainan jantung rasio lebih tinggi.

LOGO

... rekomendasi baru

Hipotermia terapeutik harus dipertimbangkan pada bayi lahir aterm atau mendekati aterm dengan hypoxic-ischemic encephalopathy sedang hingga berat, dengan protokol & pemantauan. Resusitasi dapat dipertimbangkan untuk dihentikan jika DJJ tidak terdeteksi selama 10 menit. Banyak faktor berkontribusi dalam pertimbangan untuk melanjutkan >10 menit. Pemotongan tali pusat harus ditunda minimal 1 menit pada bayi yang tidak membutuhkan resusitasi.
Masih kurang evidence untuk merekomendasikan waktu yang tepat untuk memotong tali pusat pada bayi yang membutuhkan resusitasi.

LOGO

PENILAIAN AWAL & INTERVENSI

Penilaian Transisi Kardiorespiratorik dan Perlunya Resusitasi

Rekomendasi
DJJ: tanda vital primer yang menentukan perlunya & menilai keefektifan resusitasi.
Cara terpenting: auskultasi prekordium untuk penilaian DJJ. Terdapat likelihood yang tinggi dalam underestimating DJJ dengan palpasi umbilikal, namun cara ini lebih disukai dibandingkan palpasi pada lokasi lainnya.

Pada bayi yang membutuhkan resusitasi lebih lanjut atau bantuan respirasi atau keduanya, harus menggunakan oksimetri.
Sensornya harus diletakkan pada tangan kanan bayi atau pergelangan tangan sebelum dihubungkan dengan probe. Terpenting: pengukuran akurat yang konsisten oksimetri harus terus digunakan & tidak boleh dilepas untuk penilaian klinis DJJ selama resusitasi neonatus dilakukan.

Penggunaan Suplementasi O2
Rekomendasi
Bayi aterm: yang perlu resusitasi saat lahir dengan ventilasi tekanan positif, lebih baik menggunakan udara dibandingkan O2 100%.

Bayi prematur UG <32 minggu: target saturasi tidak tercapai jika menggunakan udara perlu blended O2 & udara, yang idealnya dipantau dengan oksimetri.

Jika ventilasi efektif tidak meningkatkan DJJ atau jika oksigenasi tidak adekuat (dipandu dengan oksimetri) dipertimbangkan penggunaan O2 dengan konsentrasi lebih tinggi.

Hindari hiperoksemia maupun hipoksemia. Jika blend O2 & udara tidak tersedia resusitasi harus diawali dengan udara.

LOGO

Penghisap Lendir Peripartum

Pemeriksaan dilihat dari 2 perspektif: (1) Penghisapan jalan napas pada bayi baru lahir dengan depresi pernapasan akibat cairan amnion yang jernih (2) Penghisapan trakeal dapat mendepresi bayi baru lahir akibat cairan amnion dengan mekonium

Rekomendasi
Penghisapan Lendir

Penghisapan saluran napas atas

Penghisapan rutin orofaring & nasofaring pada bayi lahir dengan cairan amnion jernih atau mekonium tidak direkomendasikan

Penghisapan trakeal
Evidence: tidak mendukung atau melarang penghisapan rutin endotrakeal pada bayi lahir dengan depresi napas akibat cairan amnion dengan mekonium

LOGO

STRATEGI VENTILASI

LOGO

Strategi Ventilasi
Karakteristik napas awal & peran dari positive endexpiratory pressure (PEEP) Continuous positive airway pressure (CPAP) selama atau setelah resusitasi Alat untuk membantu ventilasi

Penilaian strategi ventilasi dari 4 perspektif:

1
2 3

Strategi bila sumber daya terbatas

Strategi Ventilasi
Rekomendasi
Pada neonatus yang apneu: inflasi paru-paru dapat diawali dengan ventilasi tekanan positif intermiten saat lahir yang tercapai pada waktu inspirasi yang pendek maupun panjang.
Tekanan puncak inflasi awal diperlukan untuk meningkatkan DJJ maupun pergerakan dada yang bervariasi dan tidak terprediksi disesuaikan secara individual. Jika tekanan dapat dipantau, tekanan inflasi awal: Prematur: 20 cm H2O Aterm: 30-40 cm H2O Jika tekanan tidak dapat dipantau, inflasi minimal untuk meningkatkan DJJ. Provider harus menghindari terjadinya gerakan dada yang berlebihan selama ventilasi bayi prematur segera setelah lahir.

... strategi ventilasi

Meskipun tekanan puncak inflasi tidak berhubungan dengan volume delivered dalam hal perubahan respiratorik, pemantauan tekanan inflasi memberikan inflasi yang konsisten dan menghindari tekanan tinggi yang tidak perlu.
Jika ventilasi tekanan positif (VTP) dibutuhkan, pada prematur: 20-25 cm H2O cukup adekuat. Jika tidak ada perbaikan DJJ atau pengembangan dada tekanan lebih tinggi diperlukan untuk mendapatkan ventilasi yang efektif. PEEP bermanfaat pada stabilisasi awal bayi prematur apneu yang membutuhkan VTP dan harus menggunakan peralatan yang sesuai.

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Rekomendasi
Bayi prematur dengan depresi pernapasan yang bernapas spontan dapat dibantu dengan CPAP atau intubasi & ventilasi mekanik.

Alat Bantu Ventilasi

Rekomendasi
Ventilasi pada bayi baru lahir dapat efektif dengan: flow-inflating bag self-inflating bag pressure-limited T-piece resuscitator PEEP lebih konsisten

Laryngeal Mask Airway

Rekomendasi
Jika ventilasi dengan face mask maupun intubasi trakeal tidak berhasil/tidak mungkin dilakukan resusitasi dapat menggunakan laryngeal mask airway. Laryngeal mask airway:
Alternatif dari face mask untuk VTP pada bayi baru lahir dengan BL 2000 g atau UG 34 minggu. Alternatif dari intubasi endotrakeal sebagai jalan napas sekunder untuk resusitasi pada bayi baru lahir dengan BL 2000 g atau UG 34 minggu.

Exhaled Air Ventilation

Rekomendasi
Pada resusitasi neonatus: ventilasi bagmask lebih disukai daripada ventilasi mouth-to-mask atau ventilasi tube-tomask, namun harus digunakan salah satunya jika alat bag-mask tidak tersedia. Tindakan pencegahan harus dilakukan karena ventilasi dengan mouth-to-mask & mouth tubeto-mask lebih tidak nyaman dibandingkan ventilasi bag-mask meningkatkan risiko infeksi pada bayi & tenaga kesehatan.

Upper Airway Interface Devices

Rekomendasi
Nasal prongs alternatif untuk membantu respirasi. Alat bantu mana saja yang digunakan, provider harus memastikan bahwa mereka terlatih menggunakan alat yang tersedia di institusi. Setiap masker yang berbedabeda harus digunakan dengan cara yang berbeda untuk mengurangi terjadinya kebocoran.

LOGO

PEMANTAUAN SELAMA & SETELAH INTUBASI

Gas Monitoring Devices

Pengukuran Tidal Volume

Rekomendasi
Pada resusitasi neonatus: ventilasi harus adekuat untuk mengembangkan paru-paru, namun harus menghindari inflasi yang berlebihan. Masih kurang evidence untuk merekomendasikan pemantauan tidal volume secara rutin pada neonatus yang mendapat VTP selama resusitasi.

Penggunaan Detektor Exhaled CO2 untuk Konfirmasi Letak Tracheal Tube

Rekomendasi
Deteksi exhaled CO2 untuk penilaian klinis direkomendasikan sebagai metode terpercaya untuk konfirmasi letak endotrakeal pada neonatus dengan sirkulasi spontan.

Pendeteksi CO2 colorimetric untuk menilai ventilasi pada pasien tidak terintubasi

Rekomendasi
Masih kurang evidence untuk merekomendasikan penggunaan pendeteksi CO2 colorimetric secara rutin selama penggunaan ventilasi mask pada neonatus.

LOGO

CIRCULATORY SUPPORT

Kompresi Dada
Rekomendasi
Tidak ada evidence pada manusia, hewan, manikin, atau studi matematika untuk menjamin perubahan rasio kompresi-ventilasi 3:1. Strategi untuk mengoptimalkan kualitas kompresi & ventilasi dengan interupsi minimal. Mengingat ventilasi merupakan hal kritis pada asphyxial arrest rasio lebih tinggi yang dapat menurunkan ventilasi per menit harus dilakukan dengan hati-hati.

... kompresi dada

Jika henti jantung diketahui akibat kelainan jantung rasio kompresi-ventilasi lebih tinggi (misal: 15:2). Kompresi dada pada neonatus: lebih dipilih tehnik ibu jari yang digunakan dengan cara melingkari dada bagian lateral dengan kedua tangan dan menempatkan ibu jari pada tulang dada dan jari-jari tangan di bawah bayi. Kompresi harus berpusat pada 1/3 bawah sternum dan 1/3 diameter anteriorposterior. Kompresi dada harus dikombinasikan dengan inflasi napas adekuat.

LOGO

OBAT-OBATAN & PEMBERIAN CAIRAN

Epinefrin

Rekomendasi
Jika ventilasi adekuat & kompresi dada gagal menaikkan DJJ 60 kali/menit dapat diberikan epinefrin. Dosis: 0,01-0,03 mg/kg IV secepatnya. Jika ventilasi adekuat & kompresi dada gagal menaikkan DJJ 60 kali/menit dan akses IV tidak tersedia epinefrin diberikan melalui endotrakeal. Dosis: 0,05 mg/kg-0,1 mg/kg. Dosis IV lebih tinggi tidak direkomendasikan.

Volume Expansion

Rekomendasi
Indikasi penggantian volume dini dengan kristaloid atau sel darah merah:
Bayi dengan perdarahan Bayi yang tidak respons terhadap resusitasi.

Masih kurang evidence untuk mendukung pemberian volume secara rutin pada bayi tanpa perdarahan dengan ventilasi, kompresi dada, dan epinefrin yang refrakter. Mengingat perdarahan dapat tidak terlihat, percobaan pemberian volume dapat dipertimbangkan pada bayi yang tidak respons terhadap resusitasi.

Obat Lain
Rekomendasi
Nalokson Penggunaannya tidak direkomendasikan pada resusitasi neonatus dengan depresi pernapasan. Pada neonatus dengan depresi pernapasan akibat terpapar opiat maternal ventilasi efektif dan airway support pada apneic neonatus yang persisten.

Akses Vaskular
Rekomendasi
Pada resusitasi neonatus, indikasi akses intraoseus sementara untuk pemberian cairan & obat-obatan, jika:
gagal mendapatkan akses IV penolong lebih terampil melakukan intraoseus

LOGO

TERAPI SUPORTIF

Kontrol Suhu
Rekomendasi
Prematur UG <28 minggu, harus dibungkus seluruhnya dengan pembungkus polyethene atau plastik sampai lehernya tanpa harus dikeringkan secepatnya pasca-lahir meletakkan pada radiant heater dilakukan resusitasi. Neonatus tetap dibungkus hingga masuk ruang perawatan dan diukur suhunya. Hindari hipertermia. Pada prematur UG <28 minggu suhu ruang persalinan min. 26 0C.

LOGO

TATA LAKSANA PASCA-RESUSITASI

Hipertermia
Rekomendasi
Bayi yang lahir dari ibu yang demam meningkatkan insidens depresi respiratorik perinatal, kejang neonatal, palsi serebral, dan peningkatan mortalitas. Masih kurang evidence untuk mendukung atau melarang intervensi menurunkan demam maternal secara rutin untuk menurunkan morbiditas & mortalitas neonatus. Peningkatan kewaspadaan pada maternal hipertermia petunjuk perlunya resusitasi neonatus. Tujuan:
Normotermia Hindari hipertermia iatrogenik

Hipotermia Terapeutik
Rekomendasi
Neonatus yang lahir mendekati-aterm dengan hypoxicischemic encephalopathy sedang hingga berat hipotermia terapeutik. Strategi: pendinginan seluruh badan dan pendinginan kepala. Pendinginan harus diawali dan diatur dengan protokol yang jelas dengan terapi di fasilitas dan perhatian dari multidisiplin. Terapi harus konsisten sesuai protokol yang digunakan dalam RCT (dimulai tidak lebih dari 6 jam setelah lahir, dilanjutkan hingga 72 jam setelah lahir, dan dihangatkan minimal 4 jam). Pemantauan yang teliti untuk menilai adverse effects pendinginan, seperti: trombositopenia dan hipotensi. Semua bayi yang diterapi harus dipantau.

General Supportive Care

Rekomendasi Glukosa
Glukosa IV diberikan segera setelah resusitasi untuk mencegah hipoglikemia.

Waktu Pemotongan Tali Pusat

Rekomendasi
Penundaan pemotongan tali pusat pada neonatus yang tidak membutuhkan resusitasi minimal 1 menit. Masih kurang evidence untuk mendukung atau menolak rekomendasi penundaan pemotongan tali pusat pada bayi yang membutuhkan resusitasi.

LOGO

Withholding or Discontinuing Resuscitative Efforts

Noninitiation of Resuscitation

Rekomendasi
Jika UG, BL, atau kelainan kongenital yang berhubungan dengan kemungkinan terbesar berakhir dengan kematian dan morbiditas tinggi tidak diindikasikan resusitasi. Pada kondisi survival rate tinggi dan morbiditas yang dapat diterima indikasi untuk resusitasi. Pada kondisi dengan prognosis tidak pasti, borderline survival, morbiditas yang relatif tinggi dan beban pada anak tinggi resusitasi melibatkan pandangan orangtua.

...noninitiation of resuscitation
Harus ada kesepakatan yang konsisten dan terkoordinasi antara tim obsgin dan neonatologis dalam mengaplikasikan pedoman ini. Jika memungkinkan komunikasi dengan orangtua untuk mendapat persetujuan tentang tata laksana selanjutnya. Setelah dilakukan resusitasi, harus memutuskan dengan tepat melanjutkan bantuan kardiorespiratorik dan perawatan selanjutnya.

Penghentian Resusitasi
Rekomendasi
Pada neonatus dengan DJJ yang tidak terdeteksi selama 10 menit resusitasi dihentikan. Pertimbangan melanjutkan resusitasi ketika DJJ nol (0) selama 10 menit lebih kompleks dan dapat dipengaruhi oleh: dugaan penyebab henti jantung, UG neonatus, potensi situasi dengan keterbalikan, dan orangtua sebelumnya mengekpresikan perasaan tentang risiko morbiditas. Evidence: luaran ketika DJJ saat lahir 60 kali/menit dan terus begitu hingga 10-15 menit dan resusitasi tidak adekuat sebagai pemandu dalam penentuan menghentikan atau melanjutkan resusitasi.

Personnel Needs at Elective Cesarean Sections

Rekomendasi
Pada neonatus lahir SC dengan anestesi regional tanpa faktor risiko yang terdeteksi antenatal provider yang kompeten dalam membantu ventilasi harus hadir. Tidak perlu provider yang ahli dalam intubasi neonatus.

LOGO

TEHNIK EDUKASI
Mengajarkan, Menilai, dan Mempertahankan Pengetahuan & Keterampilan Resusitasi

Rekomendasi

Simulasi

Pelatihan resusitasi harus menggunakan metodologi simulasi.

Briefings & debriefings

Bijaksana untuk merekomendasikan melakukan briefings & debriefings selama aktivitas pelatihan sewaktu stimulasi pasien & selama aktivitas klinis.

www.themegallery.com

LOGO

Is the highest Apgar score always best?

100
Saturation %

75 50 25 0

Asphyxia Controls

Virginia Apgar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
minutes after birth R Rao, S Ramji: Indian Pediatrics 2001;38:762-766

0_________ 1__________ 2_____ Heart rate 0 <100 >100 Respiration 0 weak, irregular good cry Reaction 0 slight good Colour blue or pale body pink limbs blue all pink Tone limp some movement active movements limbs well flexed

Newborn Resuscitation
Physiology

Secondary energy failure an opportunity for treatment

2 odds ratio Neonat mortality

Term
Preterm A 5% reduction in mortality indicates approx 200,000 saved lives worldwide

Apgar 1min < 4

All infants A 3% reduction in mortality indicates approx 6000 saved lives in both North America and Western Europe

Favoring 21%

Favoring 100%

LOGO

www.themegallery.com