(Am 402-Pin.

4/87)

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN

(Perintah Am 23(a) Bab A 1973)
Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian A di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan
pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.
Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan
sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.
Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya
bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH)

ALAMAT

PEKERJAAN

NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

Bujang
Berkahwin
Duda / Janda

A.

PENGAKUAN PEMOHON:

1.

Adakah tuan/puan mengidap

(a)

(b)

Kahak berdarah
(Blood stained sputum)

YA

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

...

Sakit lelah (Asthma)

...

(c)

Batuk kering/Tibi
...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru

(Other diseases of Lungs)

...

2
(e)
(f)
(g)

(h)

(i)

Sengal-sengal sendi
(Joint paints)

...

Bengkak Kaki
(Swelling of legs)

...

Pening Kepala
(Giddiness)
...

Burut
(Swelling of scrotum)

...

Sawan (Fits)
...

(j)

Kencing Manis
...

(k)

Darah Tinggi
...

(l)

Ketagih Dadah
...

(m)

2.

Penyakit-penyakit lain atau

kecederaan diri yang mudarat
(Aby other disease or serious
personal innjury)

Keadaan Panca Indera

...

BOLEH

TIDAK

(a) Rasa
(Taste)

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

...

(b) Bau
(Smell)

...

(c) Sentuhan
(Touch)

...

(d) Penglihatan
(Vision)

...
(e) Pendengaran
(Hearing)
...

YA

TIDAK

3.
(a) Adakah pernah tuan/puan
diperiksa oleh Lembaga
Perubatan
...
(b) Sila nyatakan sama ada
tuan/puan bersetuju atau
tidak rekod Lembaga

3
Perubatan (jika ada) diperiksa
...
oleh Pegawai Perubatan
yang memeriksa

(c) Adakah tuan/puan menerima

pencen daripada mana-mana
punca

...

(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana

ahli keluarga tuan/puan
atau saudara mara yang dekat
pernah atau sedang mengidap
...
penyakit jiwa atau penyakit
turun-temurun yang diketahui

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.
(Tarikh) ..

(Tandatangan calon) ..
Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan
Encik/Cik : .
Tandatangan Saksi : ...
Nama Saksi : ..
No. Kad Pengenalan Saksi :

...
Alamat : .
Tarikh : ..

B.

BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

1.

(a)

Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa ...

(b)

Jawatan ..

(c)

Nombor Kad Pengenalan ...

(d)

Tarikh Pemeriksaan ...

(e)

Nama Hospital ...

2.

YA
(a)

Adakah tuan/puan mempunyai

pertalian keluarga
...

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

4
dengan pemohon
(b)

C.

Adakah pernah tuan/puan

mengubatinya

...

(Tarikh)
BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA:

..
(Tandatangan)

Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan
penyata yang di bawah ini dengan tepat.
Catatan Doktor
1.

TINGGI / BERAT
meter

2.

PEMERIKSAAN MATA
(a)

(b)

(c)

(d)

3.

KANAN

KIRI

Penglihatan tanpa alat

pandang (seperti kaca mata)
kanta sentuhan)
(Unaided Vision)

Penglihatan Warna
(Colour Perception)

...
Biasa

Biasa

Tidak
Biasa

Tidak
Biasa

Fundus

Biasa

Biasa

Tidak
Biasa

Tidak
Biasa

KANAN

KIRI

Adakah telinganya bernanah

(Any ear discharge)

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

...

Penglihatan dengan alat

pandang (seperti kaca mata)
kanta sentuhan)
(Aidedd Vision)

PEMERIKSAAN TELINGA
(a)

kg.

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Baik

Baik

Kurang
Baik

Kurang
Baik

...

...
(b)

(c)

Adakah terdapat timpanun

berlubang
(Tympanic perforation)

Pendengaran
(Hearing)

...

...

5
4.

PEMERIKSAAN GIGI
Samada beliau ada
(a)

KANAN

KIRI

Kerosakan gigi yang teruk

(Advanced Dental Caries)

...

(b)

Gigi palsu
(Dentures)
...

5.

PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

Samada beliau ada
(a)

(b)

(c)
6.

(b)

8.

TIDAK

Pembesaran tonsil
(Enlarged Tonsils)
...

Lelangit Bercelah
(Cleft Palate)

...

Lain-lain abnormaliti yang teruk

(Any other severe abnormality)

...

PEMERIKSAAN NADI
(a)

7.

YA

Kadar seminit
(Rate per minute)
Sifat Denyutan Nadi
(Character)

PEMERIKSAAN DARAH

Biasa

Biasa

(b)

(c)

(d)

Sifatnya
Bila tarik nafas adakah
penarikan nafasnya biasa
(Expansion of the chest)
Adakah kedua-dua belah
dadanya sama besar
semasa penarikan nafas
(Equal on both sides on
expansion)
Bunyi perkusi
(Percussion)

...
Tidak
Biasa
...

Sistolik

mmHg

Diastolik

mmHg

PEMERIKSAAN DADA
(a)

Tidak
Biasa

Biasa

Baik

Sama

Biasa

...

Luar
Biasa
...
Kurang
Baik
...

Tidak
Sama
Luar
Biasa
Luar
Biasa

...

6
(e)
9.

Auskultasi
(Auscultation)

Biasa

PEMERIKSAAN JANTUNG
(a)

(b)
(c)

Saiz Jantung

Biasa

Bunyi Jantung

Biasa

Rentak (Rhythm)

...
Luar
Biasa
...

Biasa

Luar
Biasa

Ya

Tidak

...

(d)
10.

Adakah terdapat murmur

atau lain-lain bunyi luar
biasa
PEMERIKSAAN ABDOMEN

Luar
Biasa

(a)

(b)
(c)

11.

12.

Hati
(Liver)
Kura
(Spleen)

Palpabel

Palpabel

Adakah apa-apa bengkak

yang luar biasa dalam
Ya
perut?
(Any abnormal
abdominal mass)

PEMERIKSAAN LUBANGBiasa
LUBANG HENIA
(Examination of Hernial orifices)

Tidak
Palpabel

...
Catatan Doktor
...

Tidak
Palpabel
...

Tidak
...
Luar
Biasa
...

PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL

(a)

(b)

(c)

(d)
(e)

(f)

(g)

Keadaan sentak lutut

(Knee Jerk)
...
Keadaan sentak
pergelangan kaki
(Ankle Jerk)

Biasa

Biasa

Keadaaan sentak plantar

(Plantar Reflex)
Biasa
Keadaan anak mata
(Condition of Pupil)
Refleksi anak mata
terhadap cahaya
(Light Reflex)
Keadaan Mental
(Mental Condition)
Percakapan/pertuturan
(Speech)

Biasa

Biasa

Biasa

Biasa

Luar
Biasa

Luar
Biasa
Luar
Biasa
Luar
Biasa
Luar
Biasa
Luar
Biasa
Luar
Biasa

...

...

...

...

...

...

7
13.

PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR

(a)

(b)

(c)

Anggota atas
(Upper Limbs)
Anggota bawah
(Lower Limbs)
Kolom spina
(Spinal Column)

Biasa

Biasa

Biasa

(d)
14.

15.

Gaya berjalan
Biasa
(Gait)
PEMERIKSAAN URO JANTINA
(untuk lelaki sahaja dan
Biasa
perempuan jika perlu)

PEMERIKSAAN AIR KENCING

...

Luar
Biasa
...
Luar
Biasa
...
Luar
Biasa

...

...

Gula

...

Pemeriksaan
Mikroskopik

Dadah

17.

Luar
Biasa

...

Sp. Gravity

Albumin

16.

Luar
Biasa

...
...
...

PEMERIKSAAN X-RAY DADA

(a)

Nombor X-Ray
...

(b)

Tarikh X-Ray .
.

(c)

Tempat X-Ray diambil

...

(d)

Penyata X-Ray
....

LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG
MEMERIKSA .
..
Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ...
K.P. No. .... pada .. . termasuk x-ray dan saya dapati :
i)

Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

ii)

8
Ia tidak begitu sihat seperti di butiran tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan
Kerajaan.

iii)

Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDATANGAN
NAMA ..
(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN ...

KELAYAKAN ..
JAWATAN
COP RASMI ..