RUPTUR URETRA

Oleh: Jorianto Muntari

PENDAHULUAN
Dari semua cedera yang terdapat dalam unit gawat darurat, 10 % diantaranya merupakan
cedera sistem urogenitalia. Kebanyakan dari cedera tersebut terabaikan dan sulit untuk
mendiagnostik dan memerlukan keahlian diagnostik yang baik. Diagnosis awal sangat perlu
untuk mencegah komplikasi lanjut. Cedera uretra merupakan cedera yang jarang dan paling
sering terjadi pada laki-laki, biasanya bersamaan dengan terjadinya fraktur pelvis atau straddle
injury. Cedera uretra jarang terjadi pada wanita. Beberapa bagian dari uretra dapat mengalami
laserasi, terpotong, atau memar. Penatalaksaannya bermacam-macam tergantung pada derajat
cedera. Menurut anatomisnya, uretra dibedakan menjadi dua, uretra posterior terdiri atas pars
prostatika dan pars membranasea dan uretra anterior yang terdiri atas pars bulbosa dan pars
pendulosa. Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma
uretra posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma,
tanda klinis, pengelolaan serta prognosisnya.
1,2,3

ANATOMI
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli-buli melalui proses
miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior.
Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra dilengkapi dengan
sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra
eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri
atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter
ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot lurik dipersarafi oleh sistem somatik yang
dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat miksi sfingter ini tetap terbuka
dan tetap tertutup pada saat menahan miksi.
3

Panjang uretra laki-laki dewasa sekitar 18 cm, dengan perbandingan uretra posterior 3 cm
dan uretra anterior 15 cm, titik baginya berada antara 2 lokasi pada membran perineal. Uretra
dapat dibedakan ke dalam 5 segmen yaitu :
Uretra posterior
Uretra pars prostatika
Uretra pars membranasea
Uretra anterior
Uretra pars bulbosa
Uretra pars pendulosa
Fossa naviculare
7


Gambar 1. Sistem reproduksi laki-laki. Dikutip dari kepustakaan
5

Uretra pars prostatika berjalan menembusi prostat, mulai dari basis prostat sampai pada
apeks prostat. Panjang kira-kira 3 cm. Mempunyai lumen yang lebih besar daripada di bagian
lainnya. Dalam keadaan kosong dinding anterior bertemu dengan dinding posterior. Dinding
anterior dan dinding lateral membentuk lipatan longitudinal. Pada dinding posterior di linea
mediana terdapat crista urethralis, yang kearah cranialis berhubungan dengan uvula vesicae, dan
ke arah caudal melanjutkan diri pada pars membranasea. Pada crista urethralis terdapat suatu
tonjolan yang dinamakan collicus seminalis (verumontanum), berada pada perbatasan segitiga
bagian medial dan sepertiga bagian caudal uretra pars prostatika. Pada puncak dari colliculus
terdapat sebuah lubang, disebut utriculus prostaticus, yang merupakan bagian dari suatu
diverticulum yang menonjol sedikit ke dalam prostat. Bangunan tersebut tadi adalah sisa dari
pertemuan kedua ujung caudalis ductus paramesonephridicus (pada wanita ductus ini
membentuk uterus dan vagina). Di sisi-sisi utriculus prostaticus terdapat muara dari ductus
ejaculatorius (dilalui oleh semen dan secret dari vesicula seminalis). Saluran yang berada di
sebelah lateral utriculus prostaticus, disebut sinus prostaticus, yang pada dinding posteriornya
bermuara saluran-saluran dari glandula prostat (kira-kira sebanyak 30 buah).
6

Uretra pars membranasea berjalan kearah caudo-ventral, mulai dari apeks prostat menuju
ke bulbus penis dengan menembusi diaphragma pelvis dan diaphragma urogenitale. Merupakan
bagian yang terpendek dan tersempit, serta kurang mampu berdilatasi. Ukuran panjang 1 2 cm,
terletak 2,5 cm di sebelah dorsal tepi caudal symphysis osseum pubis. Dikelilingi oleh
m.sphincter urethrae membranasea pada diaphragma urogenitale. Tepat di caudalis diaphragma
urogenitale, dinding dorsal urethra berjalan sedikit di caudalis diaphragma. Ketika memasuki
bulbus penis urethra membelok ke anterior membentuk sudut lancip. Glandula bulbourethralis
terletak di sebelah cranial membrana perinealis, berdekatan pada kedua sisi uretra. Saluran keluar
dari kelenjar tersebut berjalan menembusi membrana perinealis, bermuara pada pangkal uretra
pars spongiosa.
6

Uretra pars spongiosa berada di dalam corpus spongiosum penis, berjalan di dalam
bulbus penis, corpus penis sampai pada glans penis. Panjang kira-kira 15 cm, terdiri dari bagian
yang fiks dan bagian yang mobil. Bagian yang difiksasi dengan baik dimulai dari permukaan
inferior membrane perinealis, berjalan di dalam bulbus penis. Bulbus penis menonjol kira-kira
1,5 cm di sebelah dorsal uretra. Bagian yang mobil terletak di dalam bagian penis yang mobil.
Dalam keadaan kosong, dinding uretra menutup membentuk celah transversal dan pada glans
penis membentuk celah sagital. Lumen uretra pars spongiosa masing-masing di dalam bulbus
penis, disebut fosssa intrabulbaris, dan pada glans penis, dinamakan fossanavicularis urethrae.
Lacunae urethrales ( = lacuna morgagni ) adalah cekungan-cekungan yang terdapat pada
dinding uretra di dalam glans penis yang membuka kearah ostium uretra eksternum, dan
merupakan muara dari saluran keluar dari glandula urethrales. Ostium uretra eksternum terdapat
pada ujung glans penis dan merupakan bagian yang paling sempit.
6

Uretra pars bulbosa bermula di proksimal setinggi aspek inferior dari diafragma
urogenitalia, yang menembus dan berjalan melalui korpus spongiosum. Korpus spongiosum
merupakan jaringan serabut otot polos dan elastin yang kaya akan vaskularisasi. Kapsul fibrosa
yang dikenal sebagai tunika albuginea mengelilingi korpus spongiousum. Korpus spongiosum
dan korpus kavernosum bersama-sama ditutupi oleh dua lapisan berurutan. Lapisan ini antara
lain fascia bucks dan fascia dartos, fascia bucks merupakan lapisan paling tebal terdiri dari dua
lapisan dan masing-masing terdiri atas lamina interna dan eksterna. Dua lamina dari fascia
bucks membagi diri untuk menutupi korpus spongiosum. Fascia dartos merupakan lapisan
jaringan ikat longgar subdermal yang berhubungan dengan fascia colles di perineum.
4

Lumen uretra terletak di tengah bagian posterior korpus spongiosum melalui uretra pars
bulbosa, tetapi terpusat pada uretra pars pendulosa. Berdasarkan defenisinya, uretra pars bulbosa
tidak hanya ditutupi oleh korpus spongiosum, tetapi juga oleh penggabungan garis tengah dari
otot ischiokavernosus. Otot bulbospongiosum berakhir hanya pada proksimal sampai penoskrotal
junction, dimana uretra berlanjut ke distal sebagai uretra pars pedunlosa. Uretra pars pendulosa
dekat dengan korpus korporal di bagian dorsal. Di distal sebagian besar bagian dari uretra
anterior adalah fossa naviculare, yang dikelilingi oleh jaringan spongiosa dari glans penis.
4

Uretra wanita dewasa berukuran panjang sekitar 4 cm dan berjalan uretrovesikal junction
pada kollumna vesika urinaria ke vestibulum vagina. Dua lapisan otot polos berjalan ke distal
dari kollumna vesika urinaria mengelilingi bagian proksimal uretra lapisan dalam merupakan
bagian sirkuler, sedangkan lapisan luar berjalan secara longitudinal. Otot polos dikelilingi oleh
lapisan otot lurik yang paling tebal setinggi pertengahan uretra dan berkurang pada aspek
posteriornya.
4


Gambar 2.a. Penis potongan frontal b. Penis potongan transversal. Dikutip dari kepustakaan
5

Vaskularisasi dan aliran limfe
Pada uretra maskulina, pars prostatika mendapat suplai darah terutama dari arteri
vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Uretra pars membranasea diberi suplai darah dari
cabang-cabang arteri dorsalis penis dan arteri profunda penis. Aliran darah venous menuju
pleksus venosus prostatikus dan ke vena pudenda interna. Aliran limfe dari uretra pars prostatika
dan pars membranasea dibawa oleh pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan mengikuti vasa
pudenda interna menuju ke lymphonodus iliaka interna (sebagian besar) dan ke lymphonodus
iliaka eksterna (sebagian kecil). Aliran limfe dari uretra pars spongiosa, sebagian besar dibawa
menuju lymphonodus inguinalis profunda dan sebagian besar dibawa menuju ke lymphonodus
iliaka interna.
6

Uretra feminine pars kranialis mendapatkan vaskularisasi dari arteri vesikalis. Pars
medialis mendapatkannya dari arteri vesikalis inferior dan cabang-cabang dari arteri uterine,
sedangkan pars kaudalis disuplai oleh arteri pudenda interna. Pembuluh darah vena membawa
aliran darah venous menuju ke plexus venosus vesikalis dan vena pudenda interna.
6

Innervasi
Uretra maskulina, pars prostatika menerima persarafan dari pleksus nervosus prostatikus.
Uretra pars membranasea dipersarafi oleh nervus kavernosus penis, pars sponsiosa dipersarafi
oleh pleksus nervosus vesikalis dan pleksus nervosus uretrovaginalis, pars kaudalis dipersarafi
oleh nervus pudendus.
6







RUPTUR URETRA POSTERIOR
ETIOLOGI
Trauma tumpul merupakan penyebab dari sebagian besar cedera pada uretra pars
posterior. Menurut sejarahnya, banyak cedera semacam ini yang berhubungan dengan
kecelakaan di pabrik atau pertambangan. Akan tetapi, karena perbaikan dalam hal keselamatan
pekerja pabrik telah menggeser penyebab cedera ini dan menyebabkan peningkatan pada cedera
yang berhubungan kecelakaan lalu lintas. Gangguan pada uretra terjadi sekitar 10% dari fraktur
pelvis tetapi hampir semua gangguan pada uretra membranasea yang berhubungan dengan
trauma tumpul terjadi bersamaan fraktur pelvis.Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis
dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-
membranasea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis
menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum
ikut terobek, prostat berada buli-buli akan terangkat ke kranial.
2,4


Gambar 3. Cedera pada uretra posterior (membranasea). Prostat mengalami avulsi dari uretra membranasea
akibat fraktur pelvis. Terjadi ekstravasasi di atas ligamentum triangular dan periprostatik dan perivesikal. Dikutip
dari kepustakaan
3


Fraktur pelvis yang menyebabkan gangguan uretra biasanya penyebab sekunder karena
kecelakaan kendaraan bermotor (68%-84%) atau jauh dari ketinggian dan tulang pelvis hancur
(6%-25%). Pejalan kaki lebih beresiko, mengalami cedera uretra karena fraktur pelvis pada
kecelakaan bermotor dari pada pengendara.
4

EPIDEMIOLOGI
Fraktur pelvis merupakan penyebab utama terjadinya ruptur uretra posterior dengan
angka kejadian 20 per 100.000 populasi dan penyebab utama terjadinya fraktur pelvis adalah
kecelakaan bermotor (15,5%), diikuti oleh cedera pejalan kaki (13,8%), jatuh dari ketinggian
lebih dari 15 kaki (13%), kecelakaan pada penumpang mobil (10,2%) dan kecelakaan kerja (6%).
Fraktur pelvis merupakan salah satu tanda bahwa telah terjadi cedera intraabdominal ataupun
cedera urogenitalia yang kira-kira terjadi pada 15-20% pasien. Cedera organ terbanyak pada
fraktur pelvis adalah pada uretra posterior (5,8%-14,6%), diikuti oleh cedera hati (6,1%-10,2%)
dan cedera limpa (5,2%-5,8%).
7

Di Amerika Serikat angka kejadian fraktur pelvis pada laki-laki yang menyebabkan
cedera uretra bervariasi antara 1-25% dengan nilai rata-rata 10%. Cedera uretra pada wanita
dengan fraktur pelvis sebenarnya jarang terjadi, tetapi beberapa kepustakaan melaporkan insiden
kejadiannya sekitar 4-6%.
8

Angka kejadian cedera uretra yang dihubungkan dengan fraktur pelvis kebanyakan
ditemukan pada awal dekade keempat, dengan umur rata-rata 33 tahun. Pada anak (<12 tahun)
angka kejadiannya sekitar 8%. Terdapat perbedaan persentasi angka kejadian fraktur pelvis yang
menyebabkan cedera uretra pada anak dan dewasa. Fraktur pelvis pada anak sekitar 56% kasus
yang merupakan resiko tinggi untuk terjadinya cedera uretra.
7,8

Trauma uretra lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita, perbedaan ini
disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih mobilitas dan mempunyai ligamentum pubis yang
tidak kaku.
7

MEKANISME TRAUMA
Cedera uretra terjadi sebagai akibat dari adanya gaya geser pada prostatomembranosa
junction sehingga prostat terlepas dari fiksasi pada diafragma urogenitalia. Dengan adanya
pergeseran prostat, maka uretra pars membranasea teregang dengan cepat dan kuat. Uretra
posterior difiksasi pada dua tempat yaitu fiksasi uretra pars membranasea pada ramus ischiopubis
oleh diafragma urogenitalia dan uretra pars prostatika ke simphisis oleh ligamentum
puboprostatikum.
9

KLASIFIKASI
Melalui gambaran uretrogram, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera
uretra dalam 3 jenis :
1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (perengangan). Foto uretrogram
tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang
2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, sedangkan diafragma
urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasai kontras yang masih terbatas
di atas diafragma
3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak.
Foto uretrogram menunjukkan ekstvasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma sampai ke
perineum
2



Gambar 4. Klasifikasi cedera uretra posterior. Dikutip dari kepustakaan
1

GAMBARAN KLINIS
Pada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik
dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai
ruptur kandung kemih, bisa dijumpai tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh
tidak bisa kencing dan sakit pada daerah perut bagian bawah.
10,11

Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai pada pasien yang
telah didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis
fraktur pelvis lebih sering berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87%
sampai 93% kasus. Akan tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan
beratnya cedera. Teraba buli-buli yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung
kemih atau memar pada perineum atau ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang
merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari gangguan uretra prostatomembranosa
adalah fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa keluar dari kandung kemih.
4

Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari
kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter,
karena dapat menyebabkan infeksi pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari
incomplete laserasi menjadi complete laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat
menyebabkan obstuksi karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat
mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung
fascia yang rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis
dan septisemia, bila terjadi infeksi. Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan
pentingnya uretrografi untuk menegakkan diagnosis.
3,10

Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan pengeseran
prostat ke superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat diinprestasikan salah, karena
hematoma pelvis bisa mirip denagan prostat pada palpasi. Pergeseran prostat ke superior tidak
ditemukan jika ligament puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra membranasea
tidak disertai oleh pergeseran prostat.
3

Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan terdorong ke atas oleh
penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa
ditemukan pada ruptur uretra posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis
kadang-kadang menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil.
Sebaliknya terkadang apa yang dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah
hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas
pada rektal yang dapat dihubungkan dengan fraktur pelvis. Darah yang ditemukan pada jari
pemeriksa menunjukkan adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa.
12


GAMBARAN RADIOLOGI
Uretrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk mendiagnosis cedera
uretra karena akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. Sementara CT Scan
merupakan pemeriksaan yang ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria
dan terbatas dalam mendiagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pemeriksaan
pelvis setelah trauma sebelum dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan dalam
pemeriksaan cadera uretra. Sama halnya dengan USG uretra yang memiliki keterbatasan dalam
pelvis dan vesika urinaria untuk menempatkan kateter suprapubik.
4


Gambar 5. Uretra posterior masih utuh tetapi meregang pada trauma tumpul. Retrograd uretrogram memperlihatkan
peregangan dari uretra posterior dan diastasis dari simphisis pubis. Dikutip dari kepustakaan
13


Gambar 6. Ruptur uretra posterior diatas dari diafragma urogenital yang masih utuh disertai trauma tumpul (cedera
uretra tipe II). Dikutip dari kepustakaan
13



Gambar 7. Ruptur uretra posterior meluas hingga di bawah diafragma urogenitalia, dan uretra pars bulbosa bagian
proksimal ikut rusak (cedera uretra tipe III). Dikutip dari kepustakaan
13


PENATALAKSANAAN
Emergency
Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obat-obat analgesik.
Pasien dengan kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat
atau manipulasi tapi jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram,
pemasangan kateter harus dilakukan dengan lubrikan yang adekuat.
14

Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan organ lain, cukup
dilakukan sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan
anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu.
10

Pembedahan
Ekstravasasi pada uretrosistogram mengindikasikan pembedahan. Kateter uretra harus dihindari.
1. Immediate management
Penanganan awal terdiri dari sistostomi suprapubik untuk drainase urin. Insisi midline
pada abdomen bagian bawah dibuat untuk menghindari pendarahan yang banyak pada pelvis.
Buli-buli dan prostat biasanya elevasi kearah superior oleh pendarahan yang luas pada
periprostatik dan perivesikal. Buli-buli sering distensi oleh akumulasi volume urin yang banyak
selama periode resusitasi dan persiapan operasi.
Urin sering bersih dan bebas dari darah, tetapi
mungkin terdapat grosshematuria. Buli-buli harus
dibuka pada garis midline dan diinspeksi untuk
laserasi dan jika ada, laserasi harus ditutup dengan
benang yang dapat diabsorpsi dan
pemasangan tube sistotomi untuk drainase urin.
Sistotomi suprapubik dipertahankan selama 3
bulan. Pemasangan ini membolehkan resolusi dari
hematoma pada pelvis, dan prostat & buli-buli
akan kembali secara perlahan ke posisi
anatominya.
3

Bila disertai cedera organ lain sehingga
tidak mungkin dilakukan reparasi 2- 3 hari
kemudian, sebaiknya dipasang kateter secara
langsir (railroading)
10




Gambar 8. Cara langsir (rail roading) pemasangan kateter Foley menetap pada ruptur uretra. Dikutip dari
kepustakaan
10

A. Selang karet atau plastik diikat ketat pada ujung sonde dari meatus uretra
B. Sonde uretra pertama dari meatus eksternus dan sonde kedua melalui sistotomi yang dibuat lebih dahulu saling
bertemu, ditandai bunyi denting yang dirasa di tempat ruptur
C. Selanjutnya sonde dari uretra masuk ke kandung dengan bimbingan sonde dari buli-buli
D. Sonde dicabut dari uretra
E. Sonde dicabut dari kateter Nelaton dan diganti dengan ujung kateter Foley yang dijahit pada kateter Nelaton
F. Ujung kateter ditarik kearah buli-buli
G. Selanjutnya dipasang kantong penampung urin dan traksi ringan sehingga balon kateter Foley tertarik dan
menyebabkan luka ruptur merapat. Insisi di buli-buli ditutup




2. Delayed urethral reconstruction
Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan dalam 3 bulan, diduga pada
saat ini tidak ada abses pelvis atau bukti lain dari infeksi pelvis. Sebelum rekonstuksi, dilakukan
kombinasi sistogram dan uretrogram untuk menentukan panjang sebenarnya dari striktur uretra.
Panjang striktur biasanya 1-2 cm dan lokasinya dibelakang dari tulang pubis. Metode yang
dipilih adalah single-stage reconstruction pada ruptur uretra dengan eksisi langsung pada
daerah striktur dan anastomosis uretra pars bulbosa ke apeks prostat lalu dipasang kateter uretra
ukuran 16 F melalui sistotomi suprapubik. Kira-kira 1 bulan setelah rekonstuksi, kateter uretra
dapat dilepas. Sebelumnya dilakukan sistogram, jika sistogram memperlihatkan uretra utuh dan
tidak ada ekstravasasi, kateter suprapubik dapat dilepas. Jika masih ada ekstravasasi atau striktur,
kateter suprapubik harus dipertahankan. Uretrogram dilakukan kembali dalam 2 bulan untuk
melihat perkembangan striktur.
3

3. Immediate urethral realignment
Beberapa ahli bedah lebih suka untuk langsung memperbaiki uretra. Perdarahan dan
hematoma sekitar ruptur merupakan masalah teknis. Timbulnya striktur, impotensi, dan
inkotinensia lebih tinggi dari immediate cystotomy dandelayed reconstruction. Walaupun
demikian beberapa penulis melaporkan keberhasilan dengan immediate urethral realignment.
3

KOMPLIKASI
Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan komplikasi rupture
prostatomembranosa paling berat yang disebabkan trauma pada sistem urinaria. Striktur yang
mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 50% dari kasus. Jika dilakukan
sistotomi suprapubik, dengan pendekatan delayed repair maka insidens striktur dapat
dikurangi sampai sekitar 5%. Insidens impotensi setelah primary repair, sekitar 30-80% (rata-
rata sekitar 50%). Hal ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan drainase suprapubik pada
rekontruksi uretra tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin <2 % biasanya
bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus S2-4.
3


PROGNOSIS
Jika komplikasinya dapat dihindari, prognosisnya sangat baik. Infeksi saluran kemih akan
teratasi dengan penatalaksaan yang sesuai.
14


















RUPTUR URETRA ANTERIOR
ETIOLOGI
Uretra anterior adalah bagian distal dari diafragma urogenitalia. Straddle injury dapat
menyebabkan laserasi atau contusion dari uretra. Instrumentasi atau iatrogenik dapat
menyebabkan disrupsi parsial
10

Cedera uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada pelvis dan
uretra. Secara klasik, cedera uretra anterior disebabkan oleh straddle injury atau tendangan atau
pukulan pada daerah perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan
benda tumpul. Cedera tembus uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan
cedera uretra anterior. Penyebab lain dari cedera uretra anterior adalah trauma penis yang berat,
trauma iatrogenic dari kateterisasi, atau masuk benda asing.
9


Gambar 9. Cedera pada uretra pars bulbosa. Kiri : Mekanisme : Biasanya jatuh mengangkang, uretra terjepit diantara
tulang pelvis dan benda tumpul. Kanan: ekstravasasi darah dan urin terbatas dalam fascia Colles.Dikutip dari
kepustakaan
3

MEKANISME TRAUMA
Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anterior. Trauma tumpul
adalah diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%),
karena fiksasi uretra pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa
yang mobile. Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan olehstraddle
injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa terjepit diantara ramus inferior
pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra.
4

Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra
anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle
injury menimbulkan cedera cukup ringan, membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat
kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan
atau tahun.
4

Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% sampai 20%
dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim,
dimana penis yang sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya
tunika albuginea.
4

KLASIFIKASI
Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas
berdasarkan atas gambaran radiologi
Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi retrograde normal
Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada kontinuitas
uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria.
Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada kontras mengisi
uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu.
4

GAMBARAN KLINIS
Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum.
Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi
rupture uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri
perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih
yang penuh.
10

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi karena udem atau bekuan
darah. Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa
darah dapat meluas jauh, tergantung fascia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul
infiltrate yang disebut infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi
infeksi.
10

Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau
instrumentasi dan darah yang menetes dari uretra.
10

Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra
tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada
penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia
Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu
robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau
hematoma kupu-kupu.
2

GAMBARAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograde dapat memberi keterangan letak
dan tipe ruptur uretra. Uretrogram retrograde akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila
terdapat laserasi uretra, sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak
tampak adanya ekstravasasi maka kateter uretra boleh dipasang.
10,11


Gambar 10. Ruptur uretra pars bulbosa akibat straddle injury. Ekstravasasi (tanda panah) pada uretrogram. Dikutip
dari kepustakaan
3

PENATALAKSANAAN
Penanganan Awal
Kehilangan darah yang banyak biasanya tidak ditemukan pada straddle injury. Jika
terdapat pendarahan yang berat dilakukan bebat tekan dan resusitasi. Armenakas dan McAninch
(1996) merencanakan skema klasifikasi praktis yang sederhana yang membagi cedera uretra
anterior berdasarkan penemuan radiografi menjadi kontusio, ruptur inkomplit, dan ruptur
komplit. Kontusio dan cedera inkomplit dapat ditatalaksana hanya dengan diversi kateter uretra.
Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah pilihan penanganan pada cedera staddle mayor yang
melibatkan uretra.
Pilihan utama berupa surgical repair direkomendasikan pada luka tembak dengan
kecepatan rendah, Ukuran kateter disesuaikan dengan berat dari striktur uretra. Debridement dari
korpus spongiosum setelah trauma seharusnya dibatasi karena aliran darah korpus dapat
terganggu sehingga menghambat penyembuhan spontan dari area yang mengalami kontusi.
Diversi urin dengan suprapubik direkomendasikan setelah luka tembak uretra dengan kecepatan
tinggi, diikuti dengan rekonstruksi lambat.
3,15

Penanganan Spesifik
Kontusio Uretra
Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya ekstravasasi dan uretra tetap utuh.
Setelah uretrografi, pasien dibolehkan untuk buang air kecil; dan jika buang air kecil normal,
tanpa nyeri dan pendarahan, tidak dibutuhkan penanganan tambahan. Jika pendarahan menetap,
drainase uretra dapat dilakukan.
3

Laserasi Uretra
Instrumentasi uretra setelah uretrografi harus dihindari. Insisi midline pada suprapubik dapat
membuka kubah dari buli-buli supaya pipa sistotomi suprapubik dapat disisipkan dan
dibolehkan pengalihan urin sampai laserasi uretra sembuh. Jika pada uretrogram terlihat sedikit
ekstravasasi, berkemih dapat dilakukan 7 hari setelah drainase kateter suprapubik untuk
menyelidiki ekstravasasi. Pada kerusakan yang lebih parah, drainase kateter suprapubik harus
menunggu 2 sampai 3 minggu sebelum mencoba berkemih. Penyembuhan pada tempat yang
rusak dapat menyebabkan striktur. Kebanyakan striktur tidak berat dan tidak memerlukan
rekonstuksi bedah. Kateter suprapubik dapat dilepas jika tidak ada ekstravasasi. Tindakan lanjut
dengan melihat laju aliran urin akan memperlihatkan apakah terdapat obstuksi uretra oleh
striktur.
3

Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang Luas
Setelah laserasi yang luas, ekstravasasi urin dapat menyebar ke perineum, skrotum, dan abdomen
bagian bawah. Drainase pada area tersebut diindikasikan. Sistotomi suprapubik untuk pengalihan
urin diperlukan. Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi antibiotik.
3

Rekonstruksi segera
Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan tingginya resiko
timbulnya striktur.
3

Rekonstruksi lambat
Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan sistouretrogram harus dilakukan
untuk mengetahui tempat dan panjang dari uretra yang mengalami cedera.
Pemeriksaan ultrasound uretra dapat membantu menggambarkan panjang dan derajat keparahan
dari striktur. Injeksi retrograde saline kombinasi dengan antegrade bladder filling akan mengisi
uretra bagian proksimal dan distal, dan sonogram 10-MHz akan mengambarkan dengan jelas
bagian yang tidak bisa terdistensi untuk di eksisi. Jaringan fibrosa padat yang terbentuk karena
trauma sering menjadi significant shadow.
Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total uretra pars bulbosa
setelah straddle injury. Skar tipikal berukuran 1,5 sampai 2 cm dan harus dieksisi komplit.
Uretra proksimal dan distal dapat dimobilisasi untuk anastomosisend-to-end. Tingkat
keberhasilan dari prosedur ini lebih dari 95% dari kasus
Insisi endoskopik melalui jaringan skar dari uretra yang ruptur tidak disarankan dan sering kali gagal.
Penyempitan parsial uretra dapat diterapi awal dengan insisi endoskopi dengan tingkat keberhasilan
tinggi. Saat ini uretrotomi dan dilatasi berulang telah terbukti tidak efektif baik secara klinis maupun
biaya. Lebih lanjut, pasien dengan prosedur endoskopik berulang juga sering diharuskan untuk
dilakukan tindakan rekonstruksi kompleks seperti graft. Open repairseharusnya ditunda paling tidak
beberapa minggu setelah instrumentasi untuk membiarkan uretra stabil.
3,15

KOMPLIKASI
Komplikasi dini setelah rekontruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral,
fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur
uretra.
10

PROGNOSIS
Striktur uretra adalah komplikasi utama tetapi pada banyak kasus tidak memerlukan
rekonstruksi bedah. Jika, striktur ditetapkan, laju aliran urin kurang baik dan infeksi urinaria dan
terdapat fistel uretra, rekonstruksi dibutuhkan.
3

.










Daftar Pustaka
1. Daller M, Carpinto G. Genitourinary trauma and emergencies. In : Siroky MB, Oates RD,
Babayan RK, editors. Handbook of urology diagnosis and therapy. 3
rd
Edition. Philadelpia :
Lippincott William & Wilkins; 2004. p. 165-82
2. Purnomo B. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Jakarta : Sagung Seto; 2003. p.97-9
3. Tanagho EA, et al. Injuries to the genitourinary tract. In : McAninch, editor. Smiths general
urology. 17
th
Edition. United States of America : Mc Graw Hill; 2008. p.278-93
4. Rosentein DI, Alsikafi NF . Diagnosis and classification of urethral injuries. In : McAninch JW,
Resinck MI, editors. Urologic clinics of north america. Philadelpia : Elseivers Sanders; 2006 . p.
74-83
5. Schauberger JS. Male reproductive system anatomy & histology. 2010. [cited 2011 October 20].
Available from:
URL:http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%20reproductive
%20anatomy.htm
6. Datu AR. Diktat Urogenitalia. Makassar : FKUH; 2003
7. Schreiter F, et al. Reconstruction of the bulbar and membranous urethra. In : Schreiter F, et al,
editors. Urethral reconstructive surgery. Germany : Springer Medizin Verlag Heidelberg; 2006 .
p.107-20
8. Smith JK, Kenney P. Urethra trauma. 2009. [cited 2011 October 11]. Available from :URL
: www.emedicine.com
9. Brandes S. Initial management of anterior and posterior urethral injuries . In : McAninch JW,
Resinck MI, editors. Urologic clinics of north america. Philadelpia : Elseivers Sanders; 2006. p.
87-95
10. Sjamsuhidajat R, Jong WM. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC; 2005. p. 770-2
11. Reksoprodjo S, et al. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta : FK UI; 2004. p. 149-52
12. Reynard J, Brewster S, Biers S. Oxford handbook of urology. England: Oxford University; 2006.
p. 442-7
13. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, et al. Imaging of urethral disease: a pictorial
review. 2004. [cited 2011 October 20]. Available from: URL
: http://radiographics.rsna.org/content/24/suppl_1/S195.full.pdf+html
14. Palinrungi AM. Lecture notes on urological emergencies & trauma. Makassar: Division of
Urology, Departement of Surgery, Faculty of Medicine, Hasanuddin University; 2009. p. 131-6
15. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-walsh urology.
9
th
Edition. Philadelphia : Saunders elsevier; 2007