Chevron Doc.

- Statement Letter of Goods TKDN for Registration/ Prequalification Stage

Chevron
PROPRIETARY AND PRIVATE

Informasi yang terdapat pada dokumen atau item ini merupakan
hak milik Chevron dan/atau afiliasinya (secara bersama Chevron)
dan harus dijaga kerahasiaannya. Informasi atau item tersebut
tidak boleh dipublikasikan, ditunjukkan pada pihak lain, atau
diperjualbelikan, atau untuk tujuan apapun; dan dokumen atau
item ini tidak boleh diperbanyak sebagian atau keseluruhannya
kecuali untuk tujuan yang mana dokumen ini disediakan kepada
penerima. Catatan ini harus selalu ada pada setiap hasil reproduksi
di atas. Dokumen atau item ini harus dikembalikan kepada Chevron
apabila diminta. Dengan diterimanya dokumen ini, semua penerima
menyetujui ketentuan-ketentuan tersebut.

The information contained in this document or item is the property
of Chevron and/or its affiliates (collectively "Chevron") and shall be
kept in strict confidence. Such information or items shall not be
published, disclosed to others, or used for sale, or for any purpose;
and this document or item shall not be reproduced in whole or in
part except for the purpose for which it was made available to the
recipient. This legend shall be included in any such reproduction.
This document or item shall be returned to Chevron upon request.
Any recipient so agrees by acceptance of this document or item.





Surat Pernyataan Komitmen Tingkat Komponen
Dalam Negeri Barang
(Pada Tahap Pendaftaran / Prakualifikasi)



Statement Letter of Domestic Content
Commitment- Goods
(For Registration / Prequalification Stage)


SURAT PERNYATAAN KOMITMEN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
BARANG
(Pada Tahap Pendaftaran / Prakualifikasi)

Untuk memenuhi ketentuan Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor: 007-REVISI-II/PTK/I/2011 serta
perubahan-perubahannya tentang Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama, maka
kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................................
Jabatan (Pimpinan) : ..............................................................................
Perusahaan : ..............................................................................
Alamat Perusahaan : ..............................................................................

Bertindak untuk dan atas nama (sebutkan nama Peserta Pengadaan) , dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami telah mengetahui dan memahami peraturan mengenai Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)
yang tercantum dalam Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor: 007-REVISI-II/PTK/I/2011 serta
perubahan-perubahannya tentang Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama.

2. Kami setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi dalam negeri
sebagaimana diatur pada bab III dalam Pedoman Tata Kerja BPMIGAS Nomor: 007-REVISI-
II/PTK/I/2011 serta perubahan-perubahannya.

3. Kami menyatakan telah memiliki dan/atau akan menawarkan (pilih yang sesuai) barang Produksi Dalam
Negeri untuk memenuhi target minimal pencapaian TKDN barang yang dipersyaratkan oleh [Sebutkan
entitas Chevron yang melaksanakan Proses Pengadaan] dalam Pengadaan [Judul Pengadaan] No. [No.
Pengadaan] dengan persentase TKDN sebesar [Sebutkan persentase TKDN barang] % untuk jenis
barang [Sebutkan jenis barang]

4. Kami melampirkan bukti-bukti yang menguatkan, antara lain sertifikat TKDN yang masih berlaku dari
Instansi yang berwenang atau bukti lokasi pabrikan dalam negeri atau Surat Kemampuan Usaha
Penunjang (SKUP) (pilih bukti-bukti yang sesuai)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami bertanggung jawab atas kebenaran isi dari Surat Pernyataan ini.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Hormat Kami,
Materai Rp. 6,000

Nama:
Jabatan: