KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP :
NAMA :
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR :
1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai
2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 .
Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 .
Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
UNIT ESELON I :
UNIT ESELON II :
UNIT ESELON III :
UNIT ESELON IV :
1 NIP BARU Nomor I nduk Pegawai
NIP LAMA Nomor I nduk Pegawai
2 NAMA PEGAWAI
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. I r.
4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos.
5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun
DATA DASAR PEGAWAI
5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun
6 TEMPAT LAHIR
7 J ENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J
9 AGAMA I slam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6
10 PENDIDIKAN AKHIR S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
11 NAMA SEKOLAH/ TAHUN LULUS /
12 J URUSAN / PROGRAM STUDI
13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAI N-3 PNS DPK KE DEP.LAI N-4 INSTANSI ASAL
14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun
15 GOLONGAN/ RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2a TMT GOLONGAN - -
16 NAMA J ABATAN
17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2
18 NOMOR NPWP 18 NOMOR NPWP
19 ALAMAT RUMAH
20 KOTA DAN KODE POS
21 NOMOR TELEPON RUMAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITAS
J URUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJ AR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJ ASAH
2 TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITAS
J URUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJ AR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJ ASAH
3 TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITAS
J URUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJ AR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJ ASAH
DATA RI WAYAT PENDI DI KAN FORMAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-02
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
DATA RI WAYAT PENDI DI KAN FORMAL
4 TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITAS
J URUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJ AR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJ ASAH
5 TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITAS
J URUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJ AR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJ ASAH
6 TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITAS
J URUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJ AR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJ ASAH
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-03
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-04
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
6 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
7 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
8 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
9 NAMA DIKLAT / KURSUS
9
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
10 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-05
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 J ENIS DIKLAT Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - -
PREDIKAT
LOKASI/ J UMLAH J AM /
2 J ENIS DIKLAT Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - -
PREDIKAT
LOKASI/ J UMLAH J AM /
3 J ENIS DIKLAT Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - -
PREDIKAT
LOKASI/ J UMLAH J AM /
4 J ENIS DIKLAT Diklatpim Tk I -1 Diklatpim Tk I I -2 Diklatpim Tk I I I -3
Diklatpim Tk I V-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - - -
-
PREDIKAT
LOKASI/ J UMLAH J AM /
TANGGAL SELESAI
DATA RIWAYAT DIKLAT PENJ ENJ ANGAN
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
2 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
3 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
4 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
5 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
6 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
DATA RI WAYAT KEPANGKATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-06
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
7 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
8 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
9 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
10 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
11 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
12 GOLONGAN/ RUANG ( Contoh : Gol/ ruang I I / a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/ RUANG - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
DATA RI WAYAT KEPANGKATAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-07
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
2 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
3 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
4 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
DATA RI WAYAT J ABATAN STRUKTURAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON Contoh : I I / a ditulis 2a
NAMA J ABATAN
UNIT KERJ A
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
DATA RI WAYAT J ABATAN STRUKTURAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
DATA RI WAYAT J ABATAN FUNGSI ONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-08
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
DATA RI WAYAT J ABATAN FUNGSI ONAL
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-09
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ISTRI/ SUAMI
NOMOR KARIS/ KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJ AAN
STATUS SUAMI/ ISTRI I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/ SUAMI
NOMOR KARIS/ KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJ AAN
STATUS SUAMI/ ISTRI I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA ISTRI/ SUAMI
NOMOR KARIS/ KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJ AAN
STATUS SUAMI/ ISTRI I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/ SUAMI
NOMOR KARIS/ KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJ AAN
STATUS SUAMI/ ISTRI I stri/ suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
DATA I STRI / SUAMI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA ANAK
J ENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJ AAN *
2 NAMA ANAK
J ENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJ AAN *
3 NAMA ANAK
J ENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJ AAN *
4 NAMA ANAK
J ENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/ TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3( Setara) -01 S2( Setara) -02 S1( Setara) -03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJ AAN *
DATA ANAK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-11
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJ ABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJ ABAT PENILAI
J ABATAN PEJ ABAT PENILAI
UNIT KERJ A
NIP ATASAN PEJ ABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJ ABAT PENILAI
J ABATAN ATASAN PEJ ABAT PENILAI
UNIT KERJ A
KESETIAAN , KERJ ASAMA ,
PRESTASI KERJ A , PRAKARSA ,
TANGGUNG J AWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJ UJ URAN ,
2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJ ABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJ ABAT PENILAI
J ABATAN PEJ ABAT PENILAI
UNIT KERJ A
NIP ATASAN PEJ ABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJ ABAT PENILAI
J ABATAN ATASAN PEJ ABAT PENILAI
UNIT KERJ A
KESETIAAN , KERJ ASAMA ,
PRESTASI KERJ A , PRAKARSA ,
TANGGUNG J AWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJ UJ URAN ,
DATA DP3
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-12
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
DATA SEMI NAR/ LOKAKARYA/ SI MPOSI UM
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-13
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA TANDA J ASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/ INSTANSI PEMBERI
J ABATAN PEMBERI
2 NAMA TANDA J ASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/ INSTANSI PEMBERI
J ABATAN PEMBERI
3 NAMA TANDA J ASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/ INSTANSI PEMBERI
J ABATAN PEMBERI
4 NAMA TANDA J ASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/ INSTANSI PEMBERI
J ABATAN PEMBERI
5 NAMA TANDA J ASA/ PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/ INSTANSI PEMBERI
J ABATAN PEMBERI
DATA TANDA J ASA/ PENGHARGAAN
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-14
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJ ABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJ ABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJ ABAT PEMBUAT SK
Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
DATA HUKUMAN DI SI PLI N
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-15
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
J ABATAN PEMBUAT SK
2 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
J ABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
J ABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
J ABATAN PEMBUAT SK
DATA KEANGGOTAAN ORGANI SASI
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-16
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 1
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
NOMOR HUBUNGAN J ENIS KELAMIN KONDISI
DATA KELUARGA
NAMA PEKERJ AAN TGL LAHIR
KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
NOMOR HUBUNGAN J ENIS KELAMIN KONDISI NAMA PEKERJ AAN TGL LAHIR
KELUARGA ISTRI/ SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)
Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi
1- Ayah 3- Kakak Laki- laki L Masih hidup 1
2- I bu 4- Adik Perempuan P Almarhum 0
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
1 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA J ABATAN
DATA RI WAYAT PEKERJ AAN/ J ABATAN
2 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI Form-17
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/ 2
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru :
Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:
5 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA J ABATAN
TMT J ABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJ ABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJ ABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN
.. 2013
PNS yang mengisi
..
NIP.
DATA RI WAYAT PEKERJ AAN/ J ABATAN