KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : Maisarah Maimunah 6inti *amli
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.(&%0.&/
'lamat : )l. +ni,ersitas no.49,Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
1. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : :anis 6inti :asri
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : ' -4.;0000
'lamat : )l. Dr. mansur 6aru Dalam No.;, Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
1. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : Noor 2arid3atul 'in 6inti Mohd Noor
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.-/&4(/90
'lamat : )l. Mongonsidi %, No.%&, -/%&-, Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
1. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : <heng Meng #ee
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.%(%%.-.&
'lamat : )l. #abu II No.;M Medan 6aru
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
1. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : =ngku =milia 6inti =ngku 'wang
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.%(./;;.%
'lamat : )l. Sei Padang No.%;; Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
1. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : 'rifah Na1wa Norain 6inti 'hmad
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.%(./;%-0
'lamat : )l. Sei Padang No.%;; Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
3. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : Siti Zaharah 6inti Ismail
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : ' -/;&.;%4
'lamat : )l. Sei 6elutu, No.(, Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
3. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : $hairina 6inti Zaiki
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.%(./;%-&
'lamat : )l. Sei Padang No.%;; Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
3. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : Siti Nur '>ilah 6inti Mohd $hairuladnan
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.-%;.9/&.
'lamat : )l. #abu II No.;M Medan 6aru
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
3. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : Mardhiah 6inti Ma1id
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.%(./;%-4
'lamat : )l. Sei Padang No.%;; Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
3. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : '3riatul 2arahain 6t. 'hmad Zamili
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.-/-.9.9.
'lamat : )l. Sei 'sahan No.99,Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
+. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
6. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : Norati>ah 'is8ah 6inti *oslan :ussein
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : ' -/;.(&.%
'lamat : 6lok )7II,asbi %, Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
+. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
6. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fa. 8211822, 8211633 !e"s#$e % &$$p%''(((.usu.a).#*
M E D AN 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
em!at " gl. #ahir : $isaran" %& 'gustus %(&(
)abatan : Pembantu *ektor I +ni,ersitas Sumatera +tara
$ewarganegaraan : Indonesia
$P : %-.%-%&./%0-///-
'lamat : )l. Mes1id $hairuna 2au3i No.4 Medan untungan
Dengan hormat menga1ukan !ermintaan !ermohonan !er!an1angan 5isa 6 ke7II
untuk orang asing :
Nama : Nur #i8ana 6inti 'dam
$ewarganegaraan : Mala8sia
Pas!or " Dokim : '.-/;.00&9
'lamat : 6lok )7II,asbih %, Medan
Pengikut"hubungan keluarga : 7
Sebagai s!onsor 8ang bertanggung 1awab !enuh atas segala :
+. ingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
6. 6ia8a 8ang timbul akibat keberadaan orang asing 8ang bersangkutan sam!ai
dengan !emulangan ke Negara asal.
Demikian !ermintaan dan 1aminan ini sa8a buat dengan sesungguhn8a, dan 1ika
keterangan di atas tidak sesuai dengan ken8ataan serta tidak memenuhi tanggung
1awab, sa8a bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan 8ang berlaku.
'n *ektor
Pembantu *ektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D
NIP. %(&(/9%&%(90/%%//-
Catatan:
Dalam hal s!onsor adalah #embaga, 6adan, Perusahaan, Ya8asan, 6adan :ukum maka
8ang bertindak sebagai !emohon dan !en1amin adalah Pim!inan 8ang ditun1uk dengan surat
kuasa.