BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
LAPORAN KASUS I
Juni 2014
VESICOLITHIASIS




Oleh
Nurtakbirah Tuanaya
NIM : 2008-83-006


Pembimbing
dr. A. Tuahuns, Sp.B



DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
2014
Identitas Pasien

Nama : Tn. YS
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : OSM
Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2014
Status Pernikahan : Sudah menikah
No. Rekam Medis : 184825

Keluhan Utama : Nyeri pada perut bagian bawah

Anamnesis terpimpin :
Keluhan nyeri pada perut bagian bawah dirasakan sejak 2
bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan timbul
hilang. Nyeri semakin dirasakan bila pasien buang air kecil
(BAK). Pasien mengaku BAK tidak lancar. Pada awal BAK
pasien sudah merasa nyeri, saat BAK pancaran kencing
lemah kadang terhenti kemudian lancar lagi dan saat
selesai BAK pasien tidak merasa puas. Kencing warna
kuning, tidak ada kemerahan, tidak ada pasir/batu yang
keluar. Selain itu pasien juga mengeluh mual tapi tidak
muntah, tidak demam dan pasien menyangkal ada trauma
pada daerah perut bagian bawah, panggul ataupun alat
kelamin. BAB tidak lancar dalam 2 hari terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu : Sering mengalami keluhan
yang sama dalam tahun ini.

Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga mengalami
keluhan yang sama.

Riwayat Kebiasaan : Pasien kurang berolahraga dan
jarang minum air putih.

Riwayat Pengobatan : Pasien sudah ke dokter
spesialis penyakit dalam dan diberikan pengobatan
(batugin). Pasien juga berobat ke dokter spesialis
bedah.


Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang/ gizi cukup/
komposmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Pernapasan : 22x/menit
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,4C
Kepala : Normocephal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
THT : Otorea (-), rinorea (-), epistaksis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru :
Inspeksi : Simetris kanan = kiri
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesiculer +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : BJ1, BJ2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio suprapubis,
massa (-), ballottement (-/-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-),
atrofi (-).

Status Lokalis
Regio Costovertebrae
Kanan Kiri
Palpasi : Ballotement (-) Ballotement (-)
Perkusi : Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

Regio Suprapubis
Inspeksi : Datar, tidak terdapat jaringan sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (+)
Palpasi : Tegang, nyeri tekan (+)

Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tidak merah, tidak bengkak
Palpasi : Tidak ada darah, nanah dan batu yang keluar dari
OUE, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 31-05-2014 menunjukkan nilai hemoglobin post transfusi WBC 1 kolf.

Tampak gambaran
radioopak berbentuk oval
dengan ukuran panjang 7
cm lebar 4 cm, berbatas
tegas pada cavum pelvis.

Seorang laki-laki 39 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
perut bagian bawah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan timbul hilang. Nyeri semakin dirasakan bila pasien buang air
kecil (BAK). BAK tidak lancar. Pada awal BAK pasien sudah merasa nyeri,
saat BAK pancaran kencing lemah kadang terhenti kemudian lancar lagi
dan saat selesai BAK pasien tidak merasa puas. Selain itu pasien juga
mengeluh mual. BAB tidak lancar dalam 2 hari terakhir. Pada
pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan status lokalis nyeri tekan (+) pada regio suprapubis. Pada
pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17-05-2012 hemoglobin pasien
7,4 g/dl dan direncanakan untuk transfusi WBC 1 kolf, pada tanggal 31-05-
2014 hemoglobin pasien mengalami perbaikan 9,6 g/dl. Pada
pemeriksaan foto polos abdomen tampak gambaran radioopak
berbentuk oval dengan ukuran panjang 7 cm lebar 4 cm, berbatas tegas
pada cavum pelvis,
Vesicolithiasis

Operatif : Vesikolitotomi
Dilakukan vesikolitotomi pada tanggal 3-5-2014, laporan operasi sebagai
berikut :
Incisi midline
Diperdalam sampai fascia, buka fascia secara tajam sampai permukaan buli-buli
Buka buli-buli secara tajam
Evakuasi urin + darah
Ekstraksi batu bentuk oval, permukaan rata dengan ukuran panjang 8 cm lebar 4 cm.
Cuci mukosa buli-buli sampai bersih dengan NaCl 0,9%
Kontrol perdarahan
Pasang kateter folley nomor 18 dengan balon 15 ml
Spooling buli-buli dengan NaCl 0,9%
Jahit buli-buli
Pasang drain pada cavum retzii
Jahit lapis demi lapis
Operasi selesai


Instruksi post operasi :

Injeksi cefotaxime
1gr/12 jam/IV
Injeksi as.
traneksamat 1
ampul/8 jam/IV
Spooling kateter 50
ml/4 jam.

Insiden kejadian vesicolithiasis dewasa = anak-
anak, pria > wanita, >50 tahun, negara-negara
berkembang di Asia.

Dalam kasus ini, pasien merupakan laki-laki dengan
usia 39 tahun, berbeda dengan teori namun pasien
berjenis kelamin laki-laki risiko kemungkinan
terkena penyakit ini.
Nyeri pada perut bagian bawah dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri semakin dirasakan bila pasien buang air kecil
(BAK).
Pasien mengaku BAK tidak lancar.
Pada awal BAK pasien sudah merasa nyeri, saat BAK pancaran kencing lemah kadang
terhenti kemudian lancar lagi dan saat selesai BAK pasien tidak merasa puas.
Kencing warna kuning, tidak ada kemerahan, tidak ada pasir/batu yang keluar.
Tanda dan gejala penyakit saluran kemih ditentukan letak, besar dan
morfologinya.
Batu saluran kemih kelainan patologik gejala dan tanda akut,
kronik atau sama sekali tidak ada keluhan dan gejala.
Karena batu menghalangi aliran kemih aliran yang mula-mula lancar
secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri.
Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi suatu saat air
kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah.
Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi
juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Laboratorim
Pemeriksaan
Radiologis
Anamnesis
Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital
dalam batas normal. Pada pemeriksaan
status lokalis nyeri tekan (+) pada regio
suprapubis.
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal
17-05-2012 hemoglobin pasien 7,4 g/dl
dan direncanakan untuk transfusi WBC 1
kolf, pada tanggal 31-05-2014
hemoglobin pasien mengalami
perbaikan 9,6 g/dl.
Pada pemeriksaan foto polos abdomen
tampak gambaran radioopak berbentuk
oval dengan ukuran panjang 7 cm lebar 4
cm, berbatas tegas pada cavum pelvis.

Tindakan operatif yaitu Vesikolithotomi
Indikasi operasi ini dilakukan bila batu buli-buli berukuran > 2,5 cm pada
orang dewasa.
Kemudian diberikan terapi post operasi yaitu injeksi cefotaxime 1gr/12
jam/IV, asam traneksamat 1 ampul/8 jam/IV dan spooling kateter 50 ml/4
jam.
Secara teori penatalaksanaan untuk vesicolithiasis pemberian
analgetik untuk mengatasi nyeri. Dilanjutkan pemberian
antibiotik untuk mengatasi infeksi.
Retensi urin akut merupakan suatu kedaruratan urologi.
Kateterisasi dapat dilakukan untuk pertolongan darurat pada
retensi urin kemudian dilakukan terapi untuk mengeluarkan
batu.
Terdapat 2 pilihan yaitu :
Invasif
Operasi terbuka; merupakan salah satu pilihan untuk terapi
batu pada kandung kemih. Operasi ini dilakukan bila batu
terlalu besar atau terlalu sulit untuk dipecah.

Non-invasif
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) merupakan
terapi non-invasif karena tidak perlu melakukan
pembedahan atau pemasukan alat ke dalam tubuh pasien.