PSIKOMOTOR

1. IDENTITAS
Nama : An. F
Usia : 6 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : Tn. S
Alamat : cibadak
Masuk RS tanggal : 18 juli 2014

2. ANAMNESIS
(Allo anamnesis )
Keluhan Utama :
Demam sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Batuk, pilek sejak 5 hari, bercak merah, mata merah sejak 2 hari, BAB cair sejak 1 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam 5 hari. Pasien mengaku demam
mendadak tinggi dan juga dirasakan terus menerus, tidak disertai menggigil dan kejang.
Pasien mengeluhkan demam disertai batuk dan pilek yang dirasakan sejak 5 hari terakhir
ini, batuk tidak berdahak. Pasien juga mengaku keluar bercak - bercak merah dan juga
mata merah serta berair sejak 2 hari SMRS.
Pasien tidak mengeluhkan mual, muntah dan nyeri pada ulu hati. Pasien mengaku lemas,
nafsu makan menurun.
Buang air besar konsistensi cair, ampas (-), darah (-), lender (-), tidak berbau busuk dan
tidak berbusa sejak 1 hari SMRS dengan intensitasnya 2x/hari dan buang air kecil tidak
ada keluhan.


Riwayat Penyakit Dahulu :
Kejang demam (-)
Campak (-)
TB paru (-)
Bronkopneumonia (-)
.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Campak (-)
Kejang demam (-)
TB paru (-)
Bronkopneumonia (-)
Riwayat Asma (-)

Riwayat Imunisasi
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak Imunisasi campak telat, baru di usia 2 tahun di
imunisasi campak.
Riwayat Alergi
Alergi obat (-), alergi makanan-susu sapi (-) alergi cuaca-debu (-)
Riwayat Pengobatan
Belum pernah diberikan obat






3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Suhu : 37,5 C
Nadi : 104 x/menit
Pernapasan : 40x/menit
Antropometri
BB : 16 kg
TB : 115 cm
BB/U = 16/20 x 100% = 80% (gizi baik)
TB/U = 115/115 x 100% = 100% (tinggi normal)
BB/TB = 16/20 x 100% = 80% (normal, proporsional)
Status Generalis
Kepala : Normocephal (LK 52 cm) simetris, ubun-ubun sudah
menutup, rambut bewarna hitam distribusi rata dan tidak mudah
dicabut, ruam makulopapular (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Konjungtiva hiperemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (+/+)
Mulut : Bibir kering (+), stomatitis (-), lidah kotor (+) dengan
pinggiran lidah hiperemis , gigi geligi lengkap, faring
hiperemis (+), T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar
setinggi ICS 5
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis
sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, ruam makulopapular (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (+) pada bagian epigastrium,
pembesaran hati (-) dan limpa (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :
Atas : Udem (+/+), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik, ruam makulopapular (+)
Bawah : Udem (+/+), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik, ruam makulopapular (+)
4. RESUME
An. perempuan berumur 6 tahun 2 bulan dengan BB 16 Kg MRS dengan keluhan demam
tinggi timbul mendadak dan terus menerus sejak 5 hari SMRS. Demam tinggi tidak disertai
kejang, demam disertai batuk dan pilek sejak 5 hari, kedua mata merah berair, dan timbul
ruam makulopapular di wajah, dada, perut, punggung, tangan dan kaki sejak 2 hari SMRS,
lemas (+), nafsu makan menurun (+), imunisasi campak (+) tetapi dilakukan pada usia 2
tahun. BAB mencret 2x/hari. Pada pemeriksaan Fisik : Suhu 37,5
o
Celcius, Konjungtiva
hiperemis (+/+), ruam makulopapular di kulit (+), bibir kering (+), lidah kotor (+) dengan
pinggiran lidah hiperemis, faring hiperemis (+) Auskultasi paru vesikuler (+/+), turgor kulit
baik.
5. DIAGNOSIS
Febris e.c morbili
Status Imunisasi Imunisasi dasar lengkap tetapi campak
telat
Status Gizi Gizi baik

6. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Tepi Leukopenia
Uji HI (Hemaglutinasi-Inhibisi) Peningkatan kadar/titer antibodi 4x
Pemeriksaan sitologik ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi
Pemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifik

7. RENCANA TERAPI
Working Diagnosis : Morbili
Rencana Terapi
Nutrisi (diet tktp) dan Cairan
Vitamin A 200.000 IU
PCT syr 3 x 1 (prn)
Ambroxol 8 mg
CTM 2 mg
Mf. Pulv. Dtd no.x
Klorampenicol salep mata 3 x 1 ODS