PSIKOMOTOR

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Devita
Usia : 4,5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Cipedak 08/01
Tgl. Masuk : 21 Juli 2014

ANAMNESIS
Keluhan utama : Demam sejak 5 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Buang air besar cair, muntah
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Jagakarsa dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu,
demam naik turun, demam terutama pada malam hari, jika pagi-siang hari demam dirasakan
turun. Saat demam tidak disertai menggigil dan keluar keringat dingin, pasien mengeluh buang
air besar cair sejak 2 hari yang lalu, BAB mencret sebanyak 2x/hari, mencret berupa cairan,
tidak terdapat ampas, lendir, dan darah. berwarna kekuningan, Pasien juga mengeluh muntah
2x/hari, muntah berupa cairan dan sedikit makanan, muntah sebanyak 6 sendok makan setiap
kali muntah. Mual (+). Pasien masih mau minum dan makan. Batuk, pilek dan nyeri tenggorokan
disangkal. BAK tidak ada keluhan, saat BAK tidak nyeri. Pasien menyangkal adanya mimisan,
tidak timbul bintik kemerahan di kulit dan BAB kehitaman juga disangkal
Riwayat penyakit dahulu:
Sebelumnya pernah demam seperti ini, namun sembuh setelah minum obat penurun
panas.
Riwayat Tb paru disangkal
Riwayat Asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga
Saat ini tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita keluhan yang sama dengan
pasien
Penyakit paru dan asma disangkal
Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak adanya riwayat alergi makanan, obat, maupun cuaca.
Riwayat Pengobatan
Selama terdapat keluhan seperti ini pasien belum berobat. Ibu pasien hanya mengompres
pasien saat demam pada malam hari, demam sempat turun pada pagi harinya.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Psikososial
Pasien masih bersekolah, pasien tinggal di lingkungan rumah cukup padat, ibu pasien
menyangkal sehabis bepergian ke suatu daerah. Di lingkungan rumah, tidak ada yang menderita
DBD. Pasien dan ibu pasien pernah membeli makanan di pinggir jalan 1 minggu yang lalu.
Pasien memang sering membeli makanan diluar.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Nadi : 100x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup
RR : 21 x/menit
Suhu : 38,5
o
Celcius

Status Gizi Kesimpulan : Gizi Normal / Baik
TB : 100 cm BB : 15 kg
BB/U : 15/17 x 100% = 88.2 % TB/U : 100/105 x 100% = 95.2 %
BB/TB : 15/15 x 100% = 100 %
Status Generalis
Kepala : Normocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata.
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Kulit : Kulit warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), ruam-ruam kemerahan di kulit (-)
Hidung : Deviasi septum (-), rhinore (-/-), epistaksis (-/-), nyeri tekan (-)
Telinga : Normotia, otore (-/-),
Mulut : Bibir kering (+), stomatitis (-), lidah kotor (+) tremor(-), faring tidak hiperemis
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
KGB : Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula
Paru
Inspeksi : Dada Normochest, Simetris ka=ki, scar (-),
Palpasi : Vokal fremitus ka=ki simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis dextra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, skar (-)
Palpasi : Turgor kembali cepat, Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-),
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Extremitas
Atas & Bawah : akral hangat, peteki (-/-), udem (-/-), pucat (-),RCT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 10.2 g/dL 10.5-13.5
Leukosit 7.300 /uL 6000-15000
Hematokrit 31 % 36-44
Trombosit 241000 /uL 150.000 400.000
Neutrofil segmen 52%
Limfosit 42%
Monosit 6 % 1.0-6.0

RESUME
Seorang anak perempuan usia 4.5 tahun datang ke puskesmas jagakarsa dengan keluhan febris
sejak 5 hari yang lalu, naik turun, terutama pada malam hari, bab mencret 2x/hari, bab berupa
cairan, tidak terdapat ampas, lendir, dan darah. Vomitus 2x, anak masih mau minum dan
makan, buang air kecil lancar. Tanda Vital N: 100x/menit, RR: 21x/menit, S: 38,5 C. Mata
cekung (-/-), Bibir kering (+), Lidah kotor (+), turgor kulit kembali cepat.

DAFTAR MASALAH
Demam e.c. susp. Demam typhoid
DD : demam dengue






ASSESMENT
Febris
S : demam sejak 5 hari, demam naik turun, terutama malam hari, mimisan (-), bab kehitaman (-),
bintik kemerahan (-), bab cair 2x/hari lendir (-) darah (-), muntah 2x/hari
O : S : 38,5 C, bibir kering (+), lidah kotor (+) tremor (-), turgor kembali baik
A : Febris e.c. susp. Demam typhoid
P : RDx : Pemeriksaan serologis darah, widal
RTh : Paracetamol syr 3 x 1,5 cth
Kloramphenicol syr 4 x 1,5 cth
Domperidon syr 2 x 1/3 cth
Zinc tab 1x1 selama 10 hari