REKAM MEDIS

PENDAHULUAN

A. Pengertian
- Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran : berkas
yg berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.
- PERMENKES No. 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang rekam medis : berkas yg berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
b. Dokumen
Merupakan kelengkapan dari catatan tersebut,
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium, dan
keterangan lain sesuai dg kompetensi
keilmuannya.
C. Jenis Rekam Medis
a. Rekam Medis konvensional/manual
b. Rekam Medis elektronik
D. Dokter dan Dokter Gigi
Menurut UU Praktik Kedokteran : dokter, dokter
spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar
negeri yg diakui Pemerintah RI sesuai dg
peraturan perundang-undangan.
E. Tenaga Kesehatan
- UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan :
tenaga kesehatan adl setiap orang yg
mengabdikan diri dlm bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yg utk
jenis tuntutan memerlukan kewenangan utk
melakukan upaya kesehatan.


- PP No. 32 tahun 1996 pasal 2 ayat (2) s/d ayat
(8) ttg Tenaga Kesehatan yg tdd :
1. Tenaga medis : dokter dan dokter gigi
2. Tenaga keperawatan : perawat dan bidan
3. Tenaga kefarmasian : apoteker, analis
farmasi dan asisten apoteker
4. Tenaga kesehatan masyarakat : epidemiolog
kesehatan, entomolog kesehatan,
mikrobiolog kesehatan, penyuluh
kesehatan, administrator kesehatan dan
sanitarian
5. Tenaga gizi : nutrisionis, dan dietisien
6. Tenaga keterapian fisik : fisioterapis,
okupasiterapis, dan terapi wicara
7. Tenaga keteknisan medis : radiografer,
radioterapis, teknisi gigi, teknisi
elektromedis, analis kesehatan, refraksionis
optisien, othotik prostetik, teknisi transfusi
dan perekam medis.
Petugas (menurut UU Praktik Kedokteran ) adl
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya
yg memberikan pelayanan langsung kpd pasien.
Petugas ( menurut PP No. 32 thn 1996) adl dlm
kaitannya dg tenaga kesehatan tdd dokter,
dokter gigi, perawat, bidan, dan keteknisian
medis.
F. Sarana Pelayanan Kesehatan
Menurut UU Praktik Kedokteran : tempat
penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan
yg dpt digunakan utk praktik kedokteran atau
kedokteran gigi
Meliputi : BP, Puskesmas, RSU, RSK dan praktik
dokter (sesuai UU Kesehatan)
MANFAAT REKAM MEDIS
A. Pengobatan Pasien
bermanfaat sbg dasar dan petunjuk utk
merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yg harus diberikan kepada
pasien.
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat RM bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dg jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan utk
melindungi tenaga medis dan utk pencapaian
kesehatan masyarakat yg optimal.
C. Pendidikan dan Penelitian
RM yg merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan dan tindakan medis bermanfaat
utk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
D. Pembiayaan
Berkas RM dpt dijadikan petunjuk dan bahan
utk menetapkan pembiayaan dlm pelayanan
kesehatan pd sarana kesehatan. Catatan tsb
dpt dipakai sbg bukti pembayaran kpd px.

E. Statistik Kesehatan
RM dpt digunakan sbg bahan statistik
kesehatan, khususnya utk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan utk
menentukan jumlah penderita pd penyakit2
tertentu.
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan
Etik
RM merupakan alat bukti tertulis utama shg
bermanfaat dlm penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.

ISI REKAM MEDIS
A. RM Pasien Rawat Jalan
Isi RM sekurang-kurangnya memuat
catatan/dokumen ttg :
1. Identitas pasien
2. Pemeriksaan fisik
3. Diagnosis/masalah
4. Tindakan/pengobatan
5. Pelayanan lain yg telah diberikan kpd px

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
RM utk pasien rawat inap sekurang-
kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Pemeriksaan
3. Diagnosis/masalah
4. Persetujuan tindakan medis (bila ada)
5. Tindakan/pengobatan
6. Pelayanan lain yg telah diberikan kepada px
C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yg
membuat/mengisi RM, tenaga kesehatan lain
yg memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dpt membuat/mengisi RM atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yg menjalankan praktik
kedokteran.
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
A. Tata Cara Penyelenggaraan RM
- Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi
wajib membuat RM dlm menjalankan praktik
kedokteran. Setelah memberikan pelayanan
praktik kedokteran kepada pasien, dokter
dan dokter gigi segera melengkapi RM dg
mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yg telah dilakukannya



- Setiap catatan dlm RM harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan petugas yg
memberikan pelayanan atau tindakan.
- Apabila dlm pencatatan RM menggunakan
teknologi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dpt diganti dengan
menggunakan nomor identitas
pribadi/personal identification number (PIN).
- Dlm hal terjadi kesalahan saat melakukan
pencatatan pd RM, catatan dan berkas tdk
boleh dihilangkan atau dihapus dg cara
apapun.
- Perubahan catatan atas kesalahan dlm RM
hanya dpt dilakukan dg pencoretan dan
kemudian dibubuhi paraf petugas yg
bersangkutan.
A. Kepemilikan RM
- UU Praktik Kedokteran : berkas RM menjadi
milik dokter, dokter gigi atau sarana
pelayanan kesehatan, sedngkan isi RM dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.
B. Penyimpanan RM
- RM harus disimpan dan dijaga kerahasian
oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana
kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan
menurut PERMENKES paling lama 5 tahun dan
resume RM paling sedikit 25 tahun.
D. Pengorganisasian RM
Sesuai dg PERMENKES No. 749a/Menkes/Per/
XII/1989 (saat ini sdg direvisi)
E. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Dilakukan oleh pemerintah pusat, KKI, Pemda,
organisasi profesi.
ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN
KERAHASIAAN REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Sebagai alat bukti
RM dpt digunakan sbg salah satu alat bukti
tertulis di pengadilan.
B. Kerahasiaan RM
- Setiap dokter atau dokter gigi dlm
melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yg menyangkut
riwayat penyakit pasien yg tertuang dlm RM.

- Rahasia kedokteran tsb dpt dibuka hanya utk
kepentingan pasien utk memenuhi
permintaan aparat penegak hukum (hakim
majelis), permintaan pasien sendiri
atauberdasarkan ketentuan perundang-
undangan yg berlaku.
- Berdasarkan KUHP rahasia kedokteran (isi
RM) baru dpt dibuka bila diminta oleh hakim
majelis di hadapan sidang majelis
- Dokter dan dokter gigi bertanggung-jawab
atas kerahasiaan RM sedangkan kepala sarana
pelayanan kesehatan bertanggung-jawab
menyimpan RM
C. Sanksi Hukum
- Pasal 79 UU Praktik Kedokteran : setiap
dokter atau dokter gigi yg dg sengaja tidak
membuat RM dpt dipidana dg pidana
kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp. 50.000.000
- Selain tanggung-jawab pidana, dokter dan
dokter gigi yg tdk membuat RM juga dpt
dikenakan sanksi secara perdata, krn dokter
dan dokter gigi tdk melakukan yg seharusnya
dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dlm
hubungan dokter dg pasien.
D. Sanksi Disiplin dan Etik
- Dokter dan dokter gigi yg tdk membuat RM
selain mendapat sanksi hukum juga dpt
dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dg UU
Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, KODEKI,
dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia
(KODEKGI).
- Dalam Peraturan KKI No.16/KKI/PER/VII/2006

tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada
3 alternatif sanksi disiplin, yaitu :
1. Pemberian peringatan tertulis
2. Rekomendasi pencabutan surat tanda
registrasi atau surat izin praktik
3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau
pelatihan di institusi pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi.
- Selain sanksi disiplin ada sanksi etik dr MKEK
dan MKEKG.
REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN
MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
- Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, RM
merupakan salah satu bukti tertulis ttg proses
pelayanan yg diberikan oleh dokter dan dokter
gigi.
- Di dalam RM berisi data klinis pasien selama
proses diagnosis dan pengobatan. Oleh krn itu
setiap kegiatan pelayanan medis hrs
mempunyai RM yg lengkap dan akurat utk
setiap pasien dan setiap dokter dan dokter
gigi wajib mengisi RM dg benar, lengkap dan
tepat waktu.
- Dengan berkembangnya EBM dimana
pelayanan medis yg berbasis data sangatlah
diperlukan, maka data dan informasi
pelayanan medis yg berkualitas terintegrasi dg
baik dan benar sumber utamanya adl data
klinis dari RM.
- Data klinis yg bersumber dr RM semakin
penting dg berkembangnya RM
elektronik,dimana setiap entry data secara
langsung menjadi masukan (input) dari
sistim/manajemen informasi kesehatan.
- MIK adl pengelolaan yg memfokuskan
kegiatannya pd pelayanan kesehatan dan
sumber informasi pelayanan kesehatan dg
menjabarkan sifat alami data, struktur dan
menerjemahkannya ke berbagai bentuk
informasi demi kemajuan kesehatan dan
pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan
masyarakat.
- Penanggung-jawab MIK berkewajiban utk
mengumpulkan, mengintegrasikan dan
menganalisis data pelayanan kesehatan
primer dan sekunder, mendesiminasi
informasi, menata sumber informasi bagi
kepentingan penelitian, pendidikan,
perencanaan dan evaluasi pelayanan
kesehatan secara komprehensif dan
terintegrasi.
- Agar dat di RM dpt memenuhi permintaan
informasidiperlukan standar universal yg
meliputi :
a. Struktur dan isi RM
b. Keseragaman dlm penggunaan simbol,
tanda, istilah, singkatan dan ICD
c. Kerahasiaan dan keamanan data
- RM sangat terkait dg MIK krn data2 di RM dpt
dipergunakan sbg :
a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar
pengobatan bagi dokter, dokter gigi dlm
memberikan pelayanan medis.
b. Masukan utk menyusun laporan
epidemiologi penyakit dan demografi (data
sosial pasien) serta sistim informasi
manajemen RS
c. Masukan utk menghitung biaya pelayanan
d. Bahan utk statistik kesehatan
e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian
data.