LAPORAN KASUS

LANGKAH-LANGKAH DIGNOSIS
KASUS DENGAN SUPEK
KEHAMILAN EKTOPIK
Disusun oleh :
Dr. Anindhit
Dr. Din Indh Purn!
"TIM #AGA $% MARET $&&'(
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN O)STETRI DAN GINEKOLOGI
*AKULTAS KEDOKTERAN UNI+ERSITAS INDONESIA
#AKARTA, $&&'
)A) I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik atau kehamilan ekstrauterin adalah kehamilan dimana blastokist
berimplantasi di luar batas endometrium dari kavum uteri. Kehamilan ektopik
merupakan 1.3 sampai 2 persen dari seluruh kehamilan di Amerika Serikat.
1
Menurut data dari CDC, angka kejadian kehamilan ektopik meningkat hampir kali
lipat di Amerika Serikat, dari ,! per 1""" kehamilan pada tahun 1#$" menjadi 1#,$
per 1""" kehamilan pada tahun 1##2. Kehamilan ektopik tetap menjadi pen%ebab
kematian pertama di Amerika Serikat dan pen%ebab kematian tersering pada
kehamilan trimester pertama. &enurunan angka kematian %ang drasti'
kemungkinan disebabkan adan%a penanganan dan penentuan diagnosis %ang lebih
maju.
2
Dengan adan%a pemeriksaan radioimmunoassa% %ang spesi(k dan sensiti) untuk
pemeriksaan *hC+, dikombinasikan dengan sonogra)i transvaginal, kasus
kehamilan ektopik tidak terlalu mengan'am ji,a seperti di masa lalu.
1
)A) II
ILUSTRASI KASUS
-n. &, 23 tahun, datang ke .S /atma,ati pada tanggal 21 Maret 2""# pukul
1$.3 012, dirujuk Sp3+ dari .S2 &rima Medika dengan keterangan suspek K45
dd6abortus komplit dan korpus rubrum hemoragikum. 7asil pemeriksaan 7b serial
dari .S perujuk 8per 9 jam: ; 11,9 1". 1".3 . &asien datang ke .S/ dengan
keluhan sakit perut bagian ba,ah sejak 2 hari, sakit hilang timbul kadang menjalar
ke belakang. Keluar darah sejak 1! Maret 2""# dan semakin ban%ak pada 1 hari
SM.S dan sempat keluar gumpalan<gumpalan. 7ubungan seks terakhir a,al
/ebruari 2""#. Cek kehamilan 8=:, ri,a%at keputihan 8=:, gatal 8<:. 7aid terakhir 1>
?anuari 2""#. &asien belum menikah. .i,a%at menstruasi teratur 2> < 3" hari, ganti
pembalut 3@6hari, dismenore disangkal. .i,a%at operasi apendektomi 1" tahun
%ang lalu.
&ada pemeriksaan (sik tanda vital stabil dengan tekanan darah #"69" mm7g,
)rekuensi nadi 1"" @6menit, regular dan isi 'ukup, )rekuensi na)as 2" @6menit, suhu
a)ebris. Konjungtiva tidak anemis. ?antung dan paru dalam batas normal. &ada
pemeriksaan abdomen terdapat n%eri tekan tapi tidak terdapat tanda akut berupa
de)ans mus'ular maupun n%eri lepas. &ada inspekulo tampak ostium tertutup
dengan Auksus 8=:. &ada periksa dalam didapatkan korpus uteri bentuk dan ukuran
normal. Didapatkan n%eri go%ang porsio. -%eri tekan pada adneksa kanan 8=:,
'avum douglasi tidak menonjol, massa adneksa sulit dinilai karena n%eri. Dari
pemeriksaan BS+ didapatkan uterus ukuran ,3 @ >,2 'm, 'avum uteri kosong
dengan endometrial line 8=:. 5idak tampak 'airan bebas. 5ampak gambaran hipo<
hipere'hoik di adne@a kanan, ukuran ,! @ !,3 'm, adne@a kiri dalam batas normal.
Ditegakkan diagnosis +1 hamil > minggu suspek K45 dd6 abortus komplit.
Dilakukan pemeriksaan darah peri)er lengkap 8D&C:, BC, +DS, *hC+, 256C5,
observasi tanda vital, tanda akut abdomen, dan perdarahan. &ada pemeriksaan
darah peri)er lengkap didapatkan 7b ; 1",1 g6dl, ht ; 2# D, leukosit; 12!""6ul,
trombosit; 21"""" 6ul. *hC+ 8=:. Karena tidak didapatkan tanda<tanda %ang jelas
untuk suatu K45, diputuskan untuk observasi dan melakukan pemeriksaan 7b serial
8tes /onslani:. 7asil tes /onslani 1 7b ; # g6dl, hasil tes /onslani 11 7b ; #,1 g6dl. Saat
itu pasien dengan keluhan n%eri perut. &ada pemeriksaan n%eri tekan 8=:, n%eri
lepas 8<: dan de)ans mus'ular 8<:. Mengingat ada penurunan 7b %ang dapat
mengindikasikan adan%a perdarahan tanpa ada tanda<tanda akut lain, berdasarkan
diskusi dengan konsulen jaga diputuskan untuk dilakukan posisi )o,ler kemudian
dilakukan Douglas pungsi.
Saat dilakukan Douglas pungsi keluar darah menetes, tidak membeku, ,arna
merah terang, halo 8=:. 7asil ini diinterpretasikan sebagai douglas pungsi 8=:.
Karena pemeriksaan penunjang semua mendukung ke arah K45 namun tidak
disertai gejala klinis %ang jelas, diputuskan untuk melakukan proof laparotomy.
&ada tanggal 22 Maret 2""# dilakukan laparotomi dalam analgesia spinal,
insisi horisontal = > 'm. Setelah peritoneum dibuka tidak tampak darah, bekuan
darah, maupun 'airan bebas. Bterus bentuk dan ukuran normal, tuba dan ovarium
kiri dan kanan dalam batas normal, tampak varises pada ovarium kiri 3@3 'm.
Keadaan post operasi baik, 7b post operasi ; $,! g6dl dengan tanda vital stabil
85ekanan darah #"69" mm7g, )rekuensi nadi >"@6menit:. &asien pulang dalam
keadaan baik.
)A) III
PEM)AHASAN
Kehamilan ektopik adalah implantasi blastokista pada daerah selain
endometrium kavum uteri. &engertian kehamilan ektopik lebih luas daripada
kehamilan ekstra uterin karena kehamilan interstisiel, kehamilan kornu uteri,
divertikel dan kanalis servikalis termasuk kehamilan intrauterin namun jelas bersi)at
ektopik. 0alaupun lokasi kehamilan ektopik dapat terjadi di ban%ak tempat, tetapi
#!D terjadi di tuba )alopii. Sekitar !!D terjadi di daerah ampula tuba, 2! D ismus,
(mbrae 1$ D, interstitial 2 D. Cokasi lain %ang lebih jarang ovarium, serviks,
abdominal 8usus, omentum dan mesenterium:, intraligamen, heterotopik, dan
ektopik bilateral.
2
*-tor risi-o
$,.
.isiko tinggi 3dds ratio
3perasi tuba 21
Sterilisasi #,3
.i,a%at kehamilan ektopik >,3
&aparan terhadap dietilstilbestrol inutero !,9
AKD. ,2 < !
5uba patologis 3,> E 21
.isiko sedang
1n)ertilitas 2,! E 21
.i,a%at in)eksi genitalia 2,! E 3,$
&asangan seks ganda 2,1
.isiko rendah
.i,a%at operasi panggul 6 perut ",# E 3,>
Merokok 2,3 E 2,!
Cu'i vagina 1,1 E 3,1
Bsia koitus pertama kali pada usia F 1> thn 1,9
Ge/l -lini-
Mani)estasi klinik klasik berupa n%eri, amenorea dan perdarahan pervaginam.
Ketiga hal ini han%a ditemukan pada kurang lebih 1 D pasien, tetapi sangat khas
pada pasien kehamilan ektopik %ang telah ruptur.

Cat,right men%atakan #" D
penderita men%atakan adan%a keluhan n%eri abdomen atau pelvik dengan derajat
%ang berbeda<beda, kontin%u atau intermiten, unilateral maupun bilateral, serta
dapat bersi)at tumpul maupun tajam, sehingga tidak didapatkan n%eri %ang
patognomonik.
!
.i,a%at amenore bisa tidak dijumpai pada lebih dari seperlima
kasus. Dapat terjadi han%a perdarahan ber'ak<ber'ak sampai s%ok dengan
hemoperitoneum. Sekitar 1!D kehamilan tuba ruptur sebelum periode mensturasi
berikutn%a, terutama pada penderita dengan ri,a%at mensturasi %ang tidak
teratur.

Saat terjadin%a ruptur juga berbeda<beda, seperti pada ismus biasan%a

ruptur terjadi pada kehamilan 9 E > minggu, ampula > E 12 minggu, intertitial 12 E
19 minggu. Karena itulah ke,aspadaan terhadap beberapa gejala tersebut untuk
menegakkan diagnosis kehamilan ektopik dini, tetap harus ditunjang dengan
modalitas %ang lebih sensiti).
3
&ada kehamilan ektopik terganggu tanda<tanda (sik akan lebih n%ata, %aitu ;
a. 5anda<tanda s%ok ; hipotensi, takikardia, pu'at, ekstremitas dingin.
b. Abdomen akut ; perut tegang pada bagian ba,ah, n%eri tekan, n%eri lepas dan
n%eri ketok pada
dinding perut
'. &emeriksaan ginekologis ; servik teraba lunak, n%eri tekan dan n%eri go%ang,
korpus uteri normal atau
sedikit membesar kadang<kadang sulit dinilai karena n%eri abdomen hebat,
kavum Douglasi menonjol
oleh karena terisi darah.
Pe!eri-sn 0enun/n1
5iga modalitas utama untuk membuat diagnosis dini kehamilan ektopik
adalah pemeriksaan * 7C+ kuantitati), ultrasonogra)i untuk evaluasi uterus dan
adneksa, serta penggunaan laparoskopi diagnostik. Douglas pungsi dan kuretase
dapat berguna pada kondisi tertentu seperti adan%a hemoperitonium atau
kehamilan intrauterin %ang non viabel.
,!
&ada kehamilan intrauterin %ang normal, kantung gestasi dapat terlihat
dengan BS+ abdomen setelah ! minggu kehamilan dan minggu kehamilan untuk
BS+ transvaginal. +ambaran kantung kehamilan %ang normal dapat distimulasi
oleh kumpulan 'airan intrauterine, pseudogestational sa', %ang terjadi pada >
samapai 2#D pasien dengan kehamilan ektopik. Kombinasi antara pemeriksaan *
7C+ dan BS+ sangat menolong dalam penegakan diagnosis dini. Selanjutn%a
penggunaan BS+ transvaginal akan dapat memvisualisasikan langsung gestasi
%ang ektopik di adneksa.
!
Douglas pungsi 8D&: 6 kuldosentesis dilakukan dengan menggunakan jarum
spinal no 1> serta spuit !" '', kavum Douglasi diaspirasi. Adan%a darah %ang tidak
membeku menunjukan adan%a perdarahan intraperitoneal %ang mungkin juga
dapat disebabkan oleh sebab lain seperti ruptura korpus luteum atau organ
vis'era.
3
Karakteristik dari hasil aspirasi, disesuaikan dengan kondisi klinis, dapat
membantu memperjelas diagnosis. Cairan peritoneal %ang tampak normal
dikatakan hasiln%a negati).
1
&rosedur ini tidak dapat digunakan sebagai alat
diagnosis de(nitive, karena kehamilan tuba mungkin tidak akan rupture atau bo'or
ke rongga peritoneal. Sebagai tambahan, kuldosentesis tidak memberikan in)ormasi
apakah darah berasal dari kehamilan ektopik atau pen%ebab lain dari perdarhan
intraabdominal. .uptur kista hemoragik korpus luteal, misaln%a, dapat
men%ebabkan gambaran perdarahan %ang serupa.

0alaupun sekitar $" E #"D

pasien dengan kehamilan ektopik terdapat hemoperitoneum %ang berasal dari
kuldosentesis, han%a !"D %ang mengalami kejadian rupture tuba. Sekitar 9D
,anita dengan hasil kuldosentesis positi) tidak terdapat kehamilan ektopik pada
saat laparotomi.
!
Caparoskopi merupakan gold standard pemeriksaan K45. &ada dasarn%a, tuba
mudah untuk dilihat, ,alaupun diagnosis kehamilan ektopik terle,at pada 3D
sampai Ds pasien %ang dengan kehamilan ektopik %ang ke'il. 7asil positi) palsu
terjadi bila dilatasi tuba atau diskolorisasi disalah interpretasikan sebagai kehamilan
ektopik, sehingga tuba dipotong dan dirusak.
!
Di1nosis )ndin1
+ejala kehamilan ektopik dapat men%erupai beberapa pen%akit lain.
Komplikasi kehamilan a,al, seperti missed abortion, abortus inkomplit atau
an'aman keguguran, polip plasenta atau korpus luteal hemoragik mungkin sulit
dibedakan tanpa diagnosis histologis. Cagipula, perdarahan dini terjadi pada 2"
persen ,anita dengan kehamilan normal.
1
Pentl-snn
&enatalaksanaan kehamilan ektopik dan ektopik terganggu se'ara umum
dibagi menjadi tiga ma'am %aitu ;
a. 5erapi ekspektati)
Apabila setelah dilakukan pemeriksaan *hC+, BS+ dan laparoskopi din%atakan
dapat ekspektati). Dasar pemikirann%a adalah sebagian besar kehamilan tuba
dapat diresorbsi tanpa terapi. /ernandeG dkk. 81#>#: men%atakan resolusi spontan
kehamilan ektopik pada 9 pasien dengan *hC+ F 1" m1B6mC dalam ,aktu
2"=13 hari. 5erapi ekspektati) men'akup penga,asan gejala klinik kadar *hC+
dan pemeriksaan BS+. Kriteria untuk terapi ekspektati) adalah kadar *hC+
menurun, kehamilan ektopik terdapat di saluran tuba, tidak ada pendarahan %ang
berarti, tidak ada tanda<tanda ruptur, dan massa kehamilan ektopik tidak lebih
dari 'm pada diameter terbesarn%a.

b. 5erapi medikamentosa sistemik

Methotre@ate 8M5H: adalah antagonis asam )olat %ang menghambat proli)erasi
tro)oblast pada kehamilan ektopik.
3
Se'ara umum kriteria pasien %ang la%ak
dilakukan terapi M5H adalah pasien sehat, hemodinamik stabil, dengan *hC+
mendatar atau meningkat landai, dengan diameter F 3 'm, dan tidak ada
tanda<tanda ruptur. Kontraindikasi noncompliant patient, ulkus pepti',
imunode(siensi, pen%akit paru, hati, ginjal, diskrasia darah, hemodinamik tidak
stabil, 'airan bebas di 'avum douglasi, n%eri panggul, sensiti) terhadap
metotreksat. Kontraindikasi relati) ukuran I 3,! 'm, kantung gestasi dengan
gambaran detak jantung janin, kadar *hC+ lebih besar dari 1".""" 1B6C.
3
/ungsi liver, ginjal dan hematologi pasien harus selalu dimonitor. &emantauan
jangka panjang pada penderita pen%akit tro)oblast gestasional menunjukan tidak
ada peningkatan insiden kelainan kongenital, abortus spontan maupun timbuln%a
tumor setelah kemotherapi.
3
7ingga kadar *hC+ negati), selama terapi, pasien dianjurkan tidak meminum
alkohol, melakukan hubungan seksual , menghindari sinar matahari, dan
penggunaan vitamin %ang mengandung asam )olat. +agal bila *hC+ meningkat
atau menetap, terdapat n%eri abdomen dan hemoperitoneum, hemodinamik tidak
stabil. 5anda<tanda toksik metotreksat adalah supresi sumsum tulang, dermatitis,
dan stomatitis.
3
Methotre@ate dapat diberikan dalam bentuk dosis multipel ataupun dosis tunggal.
9
'. 5erapi bedah
5indakan bedah dapat berupa salpingostomi linear atau salpingektomi. ?ika
diagnosis dini dapat ditegakkan, tindakan bedah konservati) dapat dilakukan. 7al
ini terutama jika kehamilan ektopik terjadi pars ampularis, intak, diameter F 3 'm.
&enelitian terakhir menunjukan bah,a tuba kontralateral %ang bebas tern%ata
juga abnormal pada sedikitn%a !"D kasus. Sekitar 9" D < $"D pasien dengan
ri,a%at salpingektomi tidak mendapatkan kehamilan normal. Bntuk tindakan
bedah konservati) pada kehamilan tuba ada dua alternati) tindakan %aitu linear
salpingotomi atau reseksi segmental. Keduan%a bertujuan untuk mempertahankan
)ungsi )ertilitas ibu. Keberhasilan kehamilan intrauterine berikutn%a " E #"D,
namun risiko terjadin%a K4 berikutn%a 19 D. Salpingostomi maupun salpingektomi
dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Kontra indikasi relati) untuk
laparoskopi adalah perlekatan pelvis %ang luas, hematoperitoneum dan kehamilan
ektopik lebih besar dari 'm. 7emodinamik %ang tidak stabil merupakan
kontraindikasi absolut untuk laparoskopi.
3,!
5etapi bilamana pasien mempun%ai ri,a%at pen%akit tuba sebelumn%a dan risiko
tinggi kehamilan rekurensi kehamilan ektopik pada tuba %ang sama, maka
sebaikn%a dilakukan salpingektomi. 1ndikasi salpingektomi ; 'ukup anak,
kehamilan ektopik ke 2 pada tuba %ang sama, perdarahan %ang tidak terkontrol,
kerusakan tuba %ang berat.
!
Dis-usi
Dari anamnesis didapatkan trias K45 pada pasien ini, %aitu amenorea,
perdarahan pervaginam, dan n%eri perut dengan hasil tes kehamilan %ang positi).
5idak ditemukan tanda<tanda akut abdomen dengan hemodinamik %ang masih
stabil. Dan dari pemeriksaan ginekologis ditemukan n%eri tekan di adneksa kanan
dan n%eri go%ang porsio, serta tidak ditemukan adan%a penonjolan kavum Douglas
%ang menandakan adan%a 'airan6darah. 7asil *hC+ 8=: dan gambaran BS+ tidak
ditemukan 'airan bebas, namun terdapat massa hiper<hipoekoik dengan diameter
'm di adneksa kanan. &asien didiagnosis sebagai suspek kehamilan ektopik pada
kehamilan > minggu dan didiagnosis banding dengan abortus komplit.
Diagnosis ini sesuai dengan diagnosis dari Sp3+ .S2 perujuk. Sp3+ tersebut
melakukan BS+ menggunakan BS+ transvaginal. Dari kepustakaan BS+
transvaginal jika dilakukan oleh seorang %ang berpengalaman dapat mendiagnosis
kehamilan ektopik tuba $!<>"D.
$
3leh Sp3+ perujuk, massa pada adneksa kanan didiagnosis banding sebagai
suatu korpus rubrum hemoragikum pada abortus komplit. 7al ini kurang sesuai
karena korpus rubrum tidak akan didapatkan pada suatu kehamilan. Mungkin akan
lebih tepat jika disebut sebagai suatu korpus luteum %ang berdarah.
&emeriksaan hemoglobin serial %ang telah dilakukan sejak pasien dari .S2
perujuk, telah didapatkan adan%a penurunan kadar 7b %ang tidak terlalu bermakna.
-amun pada pemeriksaan terakhir didapatkan penurunan sebesar 1 poin %ang
dapat mengindikasikan adan%a perdarahan, sehingga diren'anakan untuk dilakukan
Douglas pungsi untuk membuktikan adan%a perdarahan di peritoneum sebagai
tanda kehamilan ektopik. Saat dilakukan kuldosentesis, keluar darah menetes, tidak
membeku, ,arna merah terang, halo 8=:, sehingga din%atakan douglas pungsi 8=:.
Mengingat semua pemeriksaan penunjang mengarah ke diagnosis kehamilan
ektopik, namun tidak ada tanda klinis %ang signi(kan diputuskan untuk dilakukan
proof laparotomy. 5ern%ata pada laparotomi tidak tampak darah, bekuan darah,
'airan bebas, ataupun kelainan di organ genitalia interna %ang lain. Satu<satun%a
massa %ang ditemukan han%a varises vasa ovarium kiri berdiameter 3 'm.
Kejadian pada pasien ini seperti sudah disebutkan di atas termasuk pada 9D
statistik, dimana ,alaupun hasil douglas pungsi positi), masih ada kemungkinan
tidak ada kejadian kehamilan ektopik pada pasien ini. Kemungkinan kesalahan
dalam menginterpretasi hasil douglas pungsi dipertimbangkan karena tindakan
Douglas pungsi sudah jarang dilakukan dengan adan%a BS+ transvaginal.
Kemungkinan darah %ang keluar saat tindakan sangat sedikit sehingga disalah
artikan sebagai darah %ang tidak membeku. Kemungkinan lain darah %ang keluar
berasal dari sumber perdarahan lain. &ada pasien ini gejala %ang dikeluhkan
bukanlah gejala %ang klasik, sehingga ,alaupun semua pemeriksaan sudah
dilakukan, tern%ata saat dilakukan laparotomi, tidak terdapat kehamilan ektopik.
Akan tetapi dengan kadar hemoglobin %ang tern%ata tetap menurun pada pasien
pas'a operasi, seharusn%a dilakukan eksplorasi %ang lebih mendalam terhadap
pasien ini untuk mengetahui mengapa keluhann%a timbul, dengan tidak terpaku
han%a pada nilai positi) pada *hC+. Dapat dilakukan pemeriksaan retikulosit dan
apus darah tepi untuk men'ari pen%ebab dari nilai 7b %ang 'enderung menurun
tersebut.
)A) I+
KESIMPULAN
1.Kehamilan ektopik dapat terjadi dari asimtomatik sampai akut abdomen dan
s%ok. &asien dengan kehamilan normal intra uterin dapat memberikan gejala
%ang sama dengan kehamilan ektopik %ang tidak ruptur.
2.Cara terbaik untuk diagnosis adalah anamnesis dan pemeriksaan (sik %ang
teliti dan pemeriksaan ultrasonogra(, karena tidak semua kasusu
akanmemberikan gambaran pen%akit %ang khas.
3.0alaupun saat ini sudah digunakanalat<alat berteknologi tinggi, sebaikn%a
pemeriksaan %ang sederhana tetap mampu dilakukan
DA*TAR PUSTAKA
1. S'horge ?3, S'haJer ?1, 7alvorson CM, 7oJman 2C, 2radsha, KD,
Cunningham /+. 4'topi' &regnan'%. 1n ; 0illiams +%ne'olog%. 2"">
2. Cunningham /+, Ceveno K?, 2loom SC, 7auth ?C, +ilstrap CC, 0enstrom KD.
4'topi' &regnan'%. 1n ; 0illiams 3bstetri's. 22
nd
ed. M'+ra,7ill. 2""$
3. +armet S7 . 4arl% &regnan'% .isks. 1n ; Current 3bstetri' K +%ne'ologi'
Diagnosis K 5reatment. #th ed. 2oston ; M' +ra, 7ill 2""3 L 2$2 E >!.
. .o'k ?A, Damario MA. 4'topi' &regnan'%. 1n ; .o'k ?A, 5hompson ?D. 5e CindeMs
3perative +%nae'olog%. 5h ed. &hiladelphia ; Cippin'ott E .aven &ubl 1##$ L
!"1<2>
!. Stovall 5+, M' Cord MC. 4arl% &regnan'% Coss and 4'topi' &regnan'%. 1n ;
-ovakMs +%ne'olog%. 13th ed. 2altimore ; 0illiams K 0ilkins 2""2 L !"$ E 2
9. SperoJ C, +lass .7, Kase -+. 4'topi' &regnan'%. 1n ; Clini'al +%ne'ologi'
4ndo'rinolog% and 1n)ertilit%. 9 th ed. 2altimore ; 0illiams K 0ilkins, 1### ;
11#<9>.
$. ?urkovi' D. 4'topi' pregnan'%. 1n; De,husrtMs 5e@tbook o) obstetri's and
g%nae'olog%. $
th
ed. Masa'hussets; 2la'k,ell S%nerg%, 2""$ ; 1"9<19.