Anda di halaman 1dari 40

Skenario 1

Perdarahan Persalinan
Seorang pasien 17 tahun dating ke IGD RSUD dengan hamil ertama dan keluhan nyeri perut
dan perdarahan pervaginam. Pasien mengaku hamil 32 minggu dihitung dari hari pertama
haid terakhirnya !!p"#. Pasien tidak pernah melakukan antenatal $are %&'#
se(elumnya.
Pasien mengalami kenaikan (erat (adan sampai 2) kg selama kehamilan ini diikuti edema
tungkai dalam * minggu terakhir. Pasien tidak ernah mengkonsumsi suplemen (esi atau
vitamin lainnya.
Dan ri+ayat penyakit keluarga diketahui tidak ada ri+ayat penyakit gin,al- D. dan hipertensi
di keluarganya.
Dilakukan pemeriksaan /isik dengan hasil 0 keadaan umum tampak sakit sedang- tekanan
darah 13)12) mm!g0 /rekuensi nadi 32 41menit0 /rekuensi na/as0 2541menit0suhu a/e(ris.
Dari status o(stetri$ didapatkan tinggi /undus uteri *2$m0 denyut ,antung ,anin I0 15541menit
dan II0 17541menit. Dilakukan pemeriksaan insekulo tampak darah (er+arna kehitaman
mengalir dari 6UI- pem(ukaan tidak ada.
Selan,utnya dilakukan pemerikasaan penun,ang USG dengan hasil0 kehamilan ganda letak
sungsang dan hasil pemeriksaan la(oratorium urin didapatkan protein 72. Dilakukan
pemeriksaan '"G didapatkan tanda8tanda ga+at ,anin.
Step 1
1
9ata8kata sulit 0
1. '"G 0 'ardioto$ograhy- Pemeriksaan elektronik untuk mengetahui kese,ahteraan
,anin- melalui penilaian denyut ,anin- kontraksi uterus dan gerak ,anin dalam +aktu
(ersamaan
2. Ga+at :anin 0keadaan hipoksia pada ,anin- ter,adi pada antepartum dan intrapartum
3. %&' 0 pemeriksaan kehamilan untuk memeriksa keadaan i(u dan ,anin se$ara (erkala
diikuti upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan
*. %/e(ris 0 "idak Demam
Pertanyaan 0
1. %pa sa,a yang dinilai pada tes %&';
2. %pa penye(a( perdarahan per vaginam;
3. %pa hipoksia satu8satunya tanda ga+at ,anin;
*. %pa hu(ungan mengonsumsi suplemen (esi dan vitamin;
). Darimana asal darah kehitaman;
5. %pa penye(a( edema tungkai;
7. %pa sa,a /a$tor predisposisinya;
2. .engapa tekanan darah tidak terlalu tinggi tapi ditemukan proteinuria;
3. .engapa /rekuensi na/as takipneu;
1<. %pakah kenaikan 2) kg kehamilan normal;
11. %pa sa,a kemungkinan (ayi lahir sungsang;
12. "atalaksana yang harus dilakukan ;
:a+a(an 0
1. D::- usia ,anin- presentasi kepala8(okong- punggung
2. %danya kerusakan ,aringan pada uterus sehingga ter,adi kerusakan darah pada uterus
3. "idak
*. !u(ungan pada kondisi ga+at ,anin
). Perdarahan uteri yang lama keluar atau tertahan
5. 9adar protein plasma turun
7. 9urang gi=i- hamil muda- .ultipara- perdarahan pervaginam
2. :a+a(an tidak didapat
3. .ungkin dari penekanan /undus uteri
1<. :a+a(an tidak didapat
11. 9arena pergerakan ,anin
12. "erminasi 9ehamilan
!ipotesis 0
>aktor Resiko 9urang gi=i- hamil muda- .ultipara- perdarahan pervaginam # "idak
%&'19ontrol perdarahan .ani/estasi 9linis Pemeriksaan /isik dan la(oratorium
'"G Preeklampsia ?erat "erminasi 9ehamilan
2
Sasaran ?ela,ar
@I 1. .emahami dan .en,elaskan !ipertensi dalam 9ehamilan
@I 2. .emahami dan .en,elaskan 9omplikasi 9ehamilan
3
Step 3
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hipertensi dalam Kehamilan
Definisi
!ipertensi dalam kehamilan adalah adanya tekanan darah 1*<13< mm!g atau le(ih setelah
kehamilan 2< minggu pada +anita yang se(elumnya normotensi/- atau kenaikan tekanan
sistolik 3< mm!g dan atau tekanan distolik 1) mm!g di atas nilai normal.
4
!ipertensi dalam kehamilan A!D9B- adalah suatu keadaan yang ditemukan se(agai
komplikasi medik pada +anita hamil dan se(agai penye(a( mor(iditas dan mortalitas pada
i(u dan ,anin. 9omplikasi hipertensi pada kehamilan ter,adi kira8kira )81<C dari semua
kehamilan dan merupakan penye(a( terpenting dari tingginya angka kematian pada i(u hamil
termasuk a(ruptio pla$enta- intravas$ular koagulation.ADI'B- perdarahan $ere(ral- gangguan
/ungsi hati dan gin,al akut- sedangkan pada ,anin akan mengaki(atkan prematuritas-
gangguan pertum(uhan intra utrine- aspiksia- dan kematian (ayi.
A1-2-3B
Se$ara umum !D9 dapat dide/inisikan se(agai kenaikan tekanan darah sistolik # 1*< mm!g
dan atau tekanan darah diastolik # 3< mm!g yang diukur paling kurang 5 ,am pada saat yang
(er(eda.
A1-3 B
Dari (e(erapa hasil penelitian restropekti/ tentang hipertensi pada +anita hamil
menun,ukkan (ah+a terapi anti hipertensi menurunkan insidens stroke dan komplikasi
kardiovaskular pada +anita hamil dengan tekanan darah diastolik diatas 1<< mm!g
A*B
.
Se(agai /aktor predisposisi untuk tim(ulnya !D9 adalah adanya ri+ayat keluarga- umur-
primigravida - multigravida- dia(etes- penyakit gin,al-dan penyakit kolagen
A2-3-)B
.
Klasifikasi
9lasi/ikasi hipertensi pada kehamilan ter(agi (erdasarkan pem(agian dari D
a. The Working Group classification of hypertensive disorders complicating
pregnancy
A*B
.
(. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
A)B
.
%. 9lassi/ikasi menurut The Working Group classification of hypertensive disorders
complicating pregnancy
A*B
.
1. !ipertensi Gestasional
a. "ekanan darah sistolik 1*< mm!g atau tekanan diastolik 3< mm !g
pertama kali selama kehamilan
(. "anpa proteinuria
$. "ekanan darah kem(ali normal se(elum 12 minggu post partum
2. Preeklampsia
a. "ekanan darah 1*<13< atau le(ih yang ter,adi setelah 2< minggu masa
gestasi.
(. Proteinuria 71 ADipsti$kB atau # 3<<mg12* ,am
3. Eklampsia
Preeklamsia yang disertai oleh ke,ang.
5
*. Preeklampsia superimpose oleh hipertensi kronis
Proteinuria 3<<mg12* ,am yang ter,adi pada usia gestasi 2< minggu atau le(ih pada seorang
+anita penderita hipertensi se,ak se(ulum hamil.
). !ipertensi 9ronis.
"ekanan darah F 1*<113< mm!g yang ter,adi se,ak se(elum hamil atau terdiagnosis se(elum
usia 2< minggu masa gestasi
?. 9lassi/ikasi menurut The International Society for the Study of Hypertension in
Pregnancy (ISSHP)
A*B
.
1. !ipertensi gestasional dan 1 atau proteinuria yang ter,adi selama masa kehamilan-
persalinan dan ni/as pada seorang +anita hamil yang se(elumnya normotensi/ dan tanpa
ter,adi proteinuria- ter(agi men,adi D
a. !ipertensi Gestasional A"anpa proteinuriaB
(. Proteinuria Gestasional A"anpa hipertensiB
$. !ipertensi dan Proteinuria gestasional ApreeklamsiaB
2. !ipertensi 9ronik Ahipertensi ter,adi se(elum usia gestasi 2< mingguB dan
penyakit gin,al kronik AProteinuria se(elum usia gestasi 2< mingguB
a. !ipertensi kronik Atanpa proteinuriaB
(. Penyakit gin,al kronik AProteinuria dengan atau tanpa hipertensiB
$. !ipertensi kronik superimpose preeklampsi Ahipertensi kronik dengan
onset proteinuria setelah usia gestasi 2< mingguB
3. !ipertensi dan1atau proteinuria yang tidak dapat diklasi/ikasikan
*. Eklampsia
Pen,elasan tam(ahan D
Proteinuria adalah adanya 3<< mg protein dalam urin selama 2* ,am atau sama
dengan F17 dipsti$k.
Perlu dipertim(angkan (ila terdapat edema generalisata- atau kenaikan (erat (adan
#<-)7 kg1minggu.
Table 1. Derajat preeklampsia ringan dan berat berdasarkan A!"
Abn#rmalitas $ingan %erat
6
Tekanan darah diast#lik 11< mm !g #11< mm !g
Tekanan darah sist#lik 15< mm !g #15< mm !g
Pr#tein&ria 27 37
Sakit kepala "idak ada %da
"angg&an 'is&al "idak ada %da
()eri per&t "idak ada %da
!lig&ria "idak ada %da
Kreatinin ser&m &ormal .eningkat
Tr#mb#sit#penia "idak ada %da
Peningkatan ser&m
transaminase
.inimal .eningkat
Hambatan pert&mb&han fet&s "idak ada %da
*dema P&lm# "idak ada %da
*ti#l#gi
In+asi tr#p#blas )ang ink#mplet
Pada keadaan normal- arteriol spiral mengalami invasi oleh endovaskular tropo(las- sel sel ini
di ganti oleh endotel vaskular sehingga ter(entuk pem(uluh darah (aru hasil remodeling
dengan karakteristik diameter pem(uluh darah le(ih (esar dan resistensi vaskular yang le(ih
ke$il- (er(eda dengan arteri- vena di invasi hanya sampai (agian permukaan sa,a. Pada
preeklamsia dapat ter,adi invasi trop(lastik inkomplet sehingga yang seharusnya ter,adi
proses remodeling arteri spiral men,adi pem(uluh darah (aru dengan diameter yang le(ih
(esar dengan resistensi vaskular yang le(ih rendah tidak ter(entuk.
A*-7B
7
Gam(ar 1. Per(edaan proses remodeling arteri spiralis pada kondisi normal di(andingkan
dengan preeklamsia.
A. Implantasi tropo(las pada keadaan normal D pada trimester ke8tiga ter,adi implantasi
plasenta yang disertai dengan proli/erasi tropo(las ekstravilia- tropo(las terse(ut menginvasi
desidua (asalis dan menginvasi le(ih dalam ke dinding arteriol spiral untuk mengganti
,aringan endotel dan lapisan muskular arteri spiral- proses remodeling ini menghasilkan
pem(uluh darah (aru yang le(ih le(ar dan memiliki resistensi vaskular yang le(ih rendah.
%. Implantasi tropo(las pada keadaan preeklamsia D proses implantasi ,aringan tropo(las
mengalami gangguan yang mengaki(atkan tidak ter,adi remodeling pada arteri spiral
sehingga mengaki(atkan pem(uluh darah yang mem(entuk plasenta men,adi (erdiameter
sempit dengan resistensi vaskular le(ih tinggi sehingga dapat mengaki(atkan peningkatan
tekanan darah.
De Gol/ et all melakukan penelitian terhadap vaskular plasenta yang menemukan ter,adinya
kerusakan endotel- insudasi konstituen plasenta kedalam pem(uluh darah- proli/erasi lapisan
muskular pada vaskular- dan nekrosis pada area tertentu- selain itu ter,adi deposit lipid pada
sel miosit tunika intima dan invasi oleh sel makro/ag yang se$ara kolekti/ dise(ut dengan
AatherosisB.
A*B

Gam(ar 2. Peru(ahan histopatologis pem(uluh darah plasenta pada pasien preeklamsiaD
8
%terosis ditun,ukan oleh pem(uluh darah pada plasenta AkiriD pemeriksaan dengan mikroskop
$ahaya- kananD diagram skematikB. Gangguan endotel mengaki(atkan penyempitan lumen
yang diaki(atkan oleh akumulasi lipid- dan sel makro/ag yang (eru(ah men,adi sel foam Asel
(usaB. Pada pemeriksaan dengan mikroskop $ahaya tampak sel8sel (usa yang ditun,ukan
panah melengkukung- dan selain itu tampak kerusakan endotel vaskular yang ditun,ukan oleh
panah lurus.
9arena ga(ungan /aktor implantasi tropo(las yang tidak sempurna yang mengaki(atkan tidak
ter,adinya remodeling arteri spiralis dan penyempitan a(normal aki(at deposit lipid dan sel
/oam maka struktur vaskular akan men,adi sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi
sehingga mengaki(atkan peningkatan tekanan darah- penurnan per/usi utero8plasenter dan
ham(atan pertum(uhan ,anin intrauterin
A*-5-7B
.
,akt#r-fakt#r im&n#l#gis
Pada preeklamsia ter,adi intoleransi atau disregulasi imunologi. "erdapat (e(erapa komponen
imun yang (erperan terhadap ter,adinya preeklamsia. Diantaranya !aplotipe !@%8%- !@%8
?- !@%8D- !@%8Ia- !@%8II dan !apltope reseptor sel &9.
A*B
Redman et all men,elaskan (ah+a pada preeklamsia ter,adi gangguan toleransi antigenik
terhadap ,anin yang ter(entuk- hal ini terutama ter,adi pada masa kehamilan a+al. Redman et
al men,elaskan (ah+a pada a+al kehamilan ter,adi penurunan ,umlah !@%8G yang (ersi/at
imunosupresi/- penurunan ,umlah !@%8G ini mengaki(atkan ham(atan dalam proses
remodeling arteri spiralis sehingga ter(entuk vaskuler yang (erdiameter sempit dengan
resistensi vaskular yang tinggi. Selain itu pengham(atan oleh penurunan ,umlah !@%8G-
proses remodeling ,uga di diaki(atkan oleh aktivasi sel " !elper A"h81- "h82B. Sel "h82
mengakti/kan sistem imun humoral melalui aktivasi sel ? untuk memproduksi anti(odi- dan
"h81 menghasilkan sitokin. %ktivasi sel8sel terse(ut ter,adi melalui mekanisme yang (elum
diketahui dengan ,elas
A*B
.
Akti+asi sel end#tel.
Pengeluaran /aktor8/aktor plasenta karena pemi$u yang tidak diketahui seperti /aktor
antiangiogenik dan /aktor meta(olik lain yang diketahui mengaki(atkan kerusakan endotel
vaskular- selain /aktor8/aktor diatas kerusakan endotel ,uga dapat diaki(atkan oleh stress
oksidati/ yang ditandai oleh meningkatnya Reactive !ygen Species AR6SB pada penderita
preeklamsia
A2B
.
,akt#r-fakt#r n&trisi
?erdasarkan penelitian :ohn et al A2<<2B yang meneliti pengaruh nutrisi dengan ke,adian
preeklamsia didapatkan kesimpulan (ah+a pada kelompok dengan diet kaya (uah8(uahan
dan sayuran menun,ukan angka ke,adian preeklamsia- selain itu =hang et all melaporkan
penurunan angka ke,adian preeklamsia dua kali lipat pada kelompok penelitian dengan intake
vit ' le(ih dari 2)mg1hari- di(andingkan dengan kelompok dengan intake vit ' kurang dari
2)mg1!ari. Intake sayuran- (uah8(uahan- dan vit ' diketahui merupakan antioksidan yang
9
(er/ungsi menurunakan produksi R6S seperti lipid peroksida yang mengaki(atkan kerusakan
sel endotel yang (erperan dalam patogenesis preeklamsia
A*B
.
,akt#r-fakt#r genetik
Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang (ersi/at poligenik- artinya dipengaruhi
(e(erapa ekspresi gen yang mengaki(atkan serangakian proses kompleks yang menim(ulkan
preeklamsia. Gard dan lindheumer meneliti keterkaitan /aktor genetik dengan ke,adian
preeklamsia. Penelitian terse(ut menye(utkan (ah+a ter,adi peningkatan insidensi
preeklamsia se(esar 2<8*<C ,ika lahir dari i(u dengan ri+ayat preeklamsia- peningkatan
insidensi preeklamsia se(esar 11 837C ,ika memiliki saudara kandung perempuan dengan
ri+ayat preeklamsia- dan peningkatan insidensi preeklamsia se(esar 228*7C ,ika memiliki
saudara kem(ar perempuan dengan ri+ayat preeklamsia. .enurut +ard dan lindheimer
melalui penelitianya menye(utkan terdapat 7< ,enis gen yang mungkin terkait dengan
ke,adian preeklamsia. "a(el menun,ukan (e(erapa gen yang terkait dengan ke,adian
preeklamsia. "a(el di(a+ah men,elaskan (e(erapa /aktor gen yang (erperan terhadap
ter,adinya preeklamsia.
Table . %eberapa gen )ang berperan dalam pat#genesis hipertensi kehamilan
?e(erapa teori telah dikemukakan untuk men,elaskan etiologi hipertensi pada kehamilan
terutama yang men,elaskan mengenai preeklamsia8eklamsia- diantaranya
A*-)-5B
D
1. Implantasi plasenta dengan invasi tropo(las yang inkomplet.
2. .aladapti/ imunologis antara i(u- plasenta dan /etus.
3. >aktor genetik yang terdiri dari gen8gen yang diturunkan
>aktor Predisposisi preeklamsi
Penye(a( penyakit ini sampai sekarang (elum (isa diketahui se$ara pasti. &amun (anyak
teori yang telah dikemukakan tentang ter,adinya hipertensi dalam kehamilan tetapi tidak ada
satupun teori terse(ut yang dianggap (enar 8 (enar mutlak.
?e(erapa /aktor resiko i(u ter,adinya preeklamsiD
10
"en Kr#m#s#m
MTH,$ /011T2 1p35.3
,3 /"en Leiden2 1H23
A"T /M.33T2 1H*28H*3
(!S3 /"l& .45 Asp2 7H35
,. /".6.16A2 11p118H12
1BParitas
9ira8kira 2)C preeklamsi ter,adi pada kehamilan pertama. Paritas 283 merupakan paritas
paling aman ditin,au dari ke,adian preeklamsi dan risiko meningkat lagi pada
grandemultigravida A?o(ak-2<<)B.
Selain itu primitua- lama perka+inan F* tahun ,uga dapat (erisiko tinggi tim(ul preeklamsi
ARo$h,ati- 2<<3B
2BUsia
Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 2383) tahun. 9ematian maternal pada
+anita hamil dan (ersalin pada usia di(a+ah 2< tahun dan setelah usia 3) tahun meningkat-
karena +anita yang memiliki usia kurang dari 2< tahun dan le(ih dari 3) tahun di anggap
le(ih rentan terhadap ter,adinya preeklamsi A'unningham-2<<5B. Selain itu i(u hamil yang
(erusia F3) tahun telah ter,adi peru(ahan pada ,aringan alat8alat kandungan dan ,alan lahir
tidak lentur lagi sehingga le(ih (erisiko untuk ter,adi preeklamsi ARo$h,ati- 2<<3B.
3BRi+ayat hipertensi
Ri+ayat hipertensi adalah i(u yang pernah mengalami hipertensi se(elum hamil atau se(elum
umur kehamilan 2< minggu. I(u yang mempunyai ri+ayat hipertensi (erisiko le(ih (esar
mengalami preeklamsi- serta meningkatkan mor(iditas dan mortalitas maternal dan neonatal
le(ih tinggi.
Diagnosa preeklamsi ditegakkan (erdasarkan peningkatan tekanan darah yang disertai
dengan proteinuria atau edema anasarka A'unningham-2<<5B
*BSosial ekonomi
?e(erapa penelitian menyimpulkan (ah+a +anita yang sosial ekonominya le(ih ma,u ,arang
ter,angkit penyakit preeklamsi. Se$ara umum- preeklamsi1eklamsi dapat di$egah dengan
asuhan pranatal yang (aik. &amun pada kalangan ekonomi yang masih rendah dan
pengetahuan yang kurang seperti di negara (erkem(ang seperti Indonesia insiden
preeklamsi1eklamsi masih sering ter,adi A'unningham-2<<5B
)B!iperplasentosis 1kelainan tro/o(last
!iperplasentosis1kelainan tro/o(las ,uga dianggap se(agai /aktor predisposisi ter,adinya
preeklamsi- karena tro/o(las yang (erle(ihan dapat menurunkan per/usi uteroplasenta yang
selan,utnya mempengaruhi aktivasi endotel yang dapat mengaki(atkan ter,adinya
vasospasme- dan vasospasme adalah dasar pato/isiologi preeklamsi1eklamsi. !iperplasentosis
terse(ut misalnyaDkehamilan multiple- dia(etes melitus- (ayi (esar- 7<C ter,adi pada kasus
molahidatidosa APra+irohard,o-2<<20 'unningham- 2<<5B.
5BGenetik
11
Genotip i(u le(ih menentukan ter,adinya hipertensi dalam kehamilan se$ara /amilial ,ika
di(andingkan dengan genotip ,anin. "elah ter(ukti pada i(u yang mengalami preeklamsi 25C
anak perempuannya akan mengalami preeklamsi pula- sedangkan 2C anak menantunya
mengalami preeklamsi . 9arena (iasanya kelainan genetik ,uga dapat mempengaruhi
penurunan per/usi uteroplasenta yang selan,utnya mempengaruhi aktivasi endotel yang dapat
menye(a(kan ter,adinya vasospasme yang merupakan dasar pato/isiologi ter,adinya
preeklamsi1eklamsi AGikn,osastro-2<<20 'unningham- 2<<2B.
7B6(esitas
6(esitas adalah adanya penim(unan lemak yang (erle(ihan di dalam tu(uh. 6(esitas
merupakan masalah gi=i karena kele(ihan kalori- (iasanya disertai kele(ihan lemak dan
protein he+ani- kele(ihan gula dan garam yang kelak (isa merupakan /aktor risiko ter,adinya
(er(agai ,enis penyakit degenerati/- seperti dia(etes melitus- hipertensi- penyakit ,antung
koroner- reumatik dan (er(agai ,enis keganasan AkankerB dan gangguan kesehatan lain.
!u(ungan antara (erat (adani(u dengan risiko preeklamsia (ersi/at progresi/- meningkat dari
*-3C untuk +anita dengan indeks massa tu(uh kurang dari 13-2 kg1m2 ter,adi peningkatan
men,adi 13-3 C untuk mereka yang indeksnya F3) kg1m2 A'unningham-2<<50 .ans,oer-
2<<2B
Manifestasi Klinis
.ani/estasi 9linis pada !ipertensi Gestasional sangat (eragam- dianatarnyaD
!ipertensi
Proteinuria
IUGR AIntrauterin Gro"th RetardationB
Ge,ala ge,ala su(,ekti/
oSakit kepala
oGangguan visual
o&yeri perut
o6liguria
odll
Pat#gensis dan Pat#fisi#l#gi
Redman et al men,elaskan (ah+a hipertensi pada kehamilan merupakan penyulit kehamilan
yang ter,adi melalui proses dua tahapD
9egagalan remodeling vas$ular oleh ,aringan tropho(last
.ani/estasi klinis yang diaki(atkan oleh kegagalan proses remodeling vas$ular
Redman et al men,elaskan (ah+a hipertensi pada kehamilan merupakan penyulit kehamilan
yang ter,adi melalui proses dua tahapD
12
9egagalan remodeling vas$ular oleh ,aringan tropho(last
.ani/estasi klinis yang diaki(atkan oleh kegagalan proses remodeling vas$ular
Gam(ar 3. Patogenesis Preeklampsia8Eklampsia
Peru(ahan pada sistem dan organ pada preeklamsi menurut Pra+irohard,o 2<<2 adalahD
aBPeru(ahan kardiovaskular
Penderita preeklamsi sering mengalami gangguan /ungsi kardiovaskular yang
parah-gangguan terse(ut pada dasarnya (erkaitan dengan a/terload ,antung aki(at hipertensi
A'unningham-2<<5B.
(BGin,al "er,adi peru(ahan /ungsi gin,al dise(a(kan karena menurunnya aliran darah ke
gin,al aki(at hipovolemi-kerusakan sel glomerulus mengaki(atkan meningkatnya
perme(elitas mem(ran (asalis sehingga ter,adi ke(o$oran dan mengaki(atkan proteinuria.
13
Stadi&m I D
Implantasi
tropo(las
inkomplet
Stadi&m I D
Implantasi
tropo(las
inkomplet
9egagalan
remodeling arteri
spiralis
9egagalan
remodeling arteri
spiralis
%rteri spiralis
(erdiameter ke$il
dan resistensi
vaskular yang
(esar
%rteri spiralis
(erdiameter ke$il
dan resistensi
vaskular yang
(esar
,akt#r "enetik7
."!>R A'577"B>)
AGen @eidenB%G"
A.23)"B&6S3 AGlu
232 %spB>2
AG2<21<%B%'E
AI1D
at
Intron 15B
,akt#r "enetik7
."!>R A'577"B>)
AGen @eidenB%G"
A.23)"B&6S3 AGlu
232 %spB>2
AG2<21<%B%'E
AI1D
at
Intron 15B
Ater#sisD
"im(unan lipid dan sel
foam di ,aringan su(
endotel
Ater#sisD
"im(unan lipid dan sel
foam di ,aringan su(
endotel
.empersempit lumen
vaskular
.empersempit lumen
vaskular
9eadaan hipoper/usi
sirkulasi uteroplasenter
9eadaan hipoper/usi
sirkulasi uteroplasenter
Intrauterin
Growth
Retardation
(IUGR)
Intrauterin
Growth
Retardation
(IUGR)
Stadi&m II7 Sindroma
klinis
Stadi&m II7 Sindroma
klinis
9erusakan endotel
9erusakan endotel
,akt#r
Imm&n#l#gis
1. Penurunan
!@%8G
2. %ktivasi Sel "h8
1 Sitokin
3. %ktivasi Sel "h8
2 %ktivasi
sel ? Sistem
imun humoral
,akt#r
Imm&n#l#gis
1. Penurunan
!@%8G
2. %ktivasi Sel "h8
1 Sitokin
3. %ktivasi Sel "h8
2 %ktivasi
sel ? Sistem
imun humoral
!am(atan
implantasi
tropo(las
!am(atan
implantasi
tropo(las
Peningkatan respon
terhadap vasopressor
Peningkatan respon
terhadap vasopressor
9erusakan
Endotel
glomerulus
9erusakan
Endotel
glomerulus
Permea(ilitas
glomerulus
meingkat
Permea(ilitas
glomerulus
meingkat
Pr#tein&ria
Pr#tein&ria Hipertensi
Hipertensi
Preeklamsia-
eklampsia
Preeklamsia-
eklampsia
Gagal gin,al akut aki(at nekrosis tu(ulus gin,al. 9erusakan ,aringan gin,al aki(at vasospasme
pem(uluh darah dapat diatasi dengan pem(erian dopamin agar ter,adi vaso dilatasi pada
pem(uluh darah gin,al.
$BIiskositas darah
Iaskositas darah meningkatpada preeklamsi- hal ini mengaki(atkan meningkatnya resistensi
peri/eran menurunnya aliran darah ke organ.
dB!ematokrit
!ematokrit pada penderita preeklamsi meningkat karena hipovolemia yang menggam(arkan
eratnya pre eklamsi.
eBEdema
Edema ter,adi karena kerusakan sel endotel kapilar. Edema yang patologi (ila ter,adi pada
kaki tangan1seluruh tu(uh disertai dengan kenaikan (erat (adan yang $epat.
/B!epar
"er,adi peru(ahan pada hepar aki(at vasospasme- iskemia- dan perdarahan. Perdarahan pada
sel periportal lo(us peri/er- akan ter,adi nekrosis sel hepar dan peningkatan en=im hepar.
Perdarahan
ini (isa meluas yang dise(ut su(kapsular hematoma dan inilah yang menim(ulkan nyeri pada
daerah epigastrium dan dapat menim(ulkan ruptur hepar.
gB&eurologik
Peru(ahan neurologik dapat (erupa- nyeri kepala di se(a(kan hiper/usi otak. %ki(at spasme
arteri retina dan edema retina dapat ter,adi ganguan visus.
hBParu
Penderita preeklamsi (erat mempunyai resiko ter,adinya edema paru. Edema paru dapat
dise(a(kan oleh payah ,antung kiri- kerusakan sel endotel pada pem(uluh darah kapilar paru-
dan menurunnya deuresis.
Diagn#sis dan Diagn#sis %anding
Gestational !ypertension
"D 1*<13< mm!g atau le(ih ter,adi pertama kali pada saat hamil- dan kem(ali normal 12
minggu post partum.
Proteinuria A8B
Pree$lampsia
14
"D 1*<13< mm!g atau le(ih
Proteinuria 71 ADipsti$kB atau #3<< mg12* ,am- # 2< minggu gestasi
Rasio ProteinD9reatinin #<.3
PER
o"D 1*<13< mm!g J 15<111< mm!g
oProteinuria 72
o9reatinin Serum &ormal
PE?
o"D #15<111< mm!g
oProteinuria 73
oSakit 9epala
oGangguan visual
o&yeri a(domen
o6liguria
o9reatinin Srum .eningkat
o"rom(ositopenia
oSerum transaminase meningkat
oPertum(uhan /etus terham(at
oEdema Pulmonalis
E$lampsia
9e,ang +anita gravida tanpa etiologi lain selain pree$lampsia1e$lampsia
9e,ang generalisata
Se(elum- ketika- dan setelah persalinan
Superimposed E$lampsia
!ipertensi kronik karena kelainan organ
15
Dapat diserta pree$lampsia saat kehamilan
'hroni$ !ypertension
Penatalaksanaan
"u,uan utama terapiD
.en$egah ke,ang
Perdarahan intrakaranial
.en$egah gangguan /ungsi organ vital
.elahirkan (ayi sehat
%m(ulatoir
PER
%m(ulatoir ARa+at :alanB
?anyak istirahat
"idak harus tirah (aring total
"irah (aring diusahakan dengan posisi miring
Per(aiaki1pertahankan diet sehat
6(servasi1pantau u,i la(oratorium
PE?
%kti/
o I(u0 kehamilan # 37 minggu- adanya ge,ala impending e$lampsia
o :anin0 adanya tanda ga+at ,anin- P:"
o @a(oratoriumD !E@@P Syndrome
9onservati/
o IndikasiD 9ehamilan preterm- tanpa ge,ala impending e$lampsia- keadaan ,anin (aik
o .edisinalD
.gS6* I. ADihentika apa(ila ada tanda8tanda PERB
%+al 2 gr- *<C II. * gr- 28C
16
.aintenan$eD * gr *<C I.- selama 5 ,am
.gS6* dihentikan dalam 2* ,am setelah (ayi lahir
Syarat
o !arus tersedia antidotum
o Re/leks Patella A7B
o >rekuensi perna/asan #1541menit
o Produksi Urine # 3< $$ dalam 1 ,am se(elumnya A<.) $$1kg??1,amB
%ntihipertensi
!irala=in
&i/edipin 1< mg A38*4B
@ain lainD
Diuretikum- di(erikan apa(ila terdapat edema pulmona- payah ,antung kongesti/
9ardiotonika- di(erikan (ila ada payah ,antung
6(at antipiretik- (ila demam
%nti(iotika- (ila ada tanda8tanda in/eksi
%ntinyeri- (ila penderita gelisah karena kesakitan
o 6(stetrikD '"G- &S"- dan USG
o "erminasi kehamilan
o Ringer laktat II
Pen8egahan
Intervensi >armakologis
6(at antihipertensi
"eo/ilin
Dipiridamol
%sam %setilsalisilat
!eparin
%lpha8"oko/erol AIitamin EB
Diuretikum
17
Pen$egahan preeklamsi
Pen$egahan preeklamsi ini dilakukan dalam upaya untuk men$egah ter,adinya preeklamsi
pada perempuan hamil yang memiliki resiko ter,adinya preeklamsi. .enurut Pra+irohard,o
2<<2 pen$egahan dapat dilakukan dengan 2 $ara yaituD
aBPen$egahan non medikal
Kaitu pen$egahan dengan tidak mem(erikan o(at- $ara yang paling sederhana yaitu dengan
tirah (aring. 9emudian diet- ditam(ah suplemen yang mengandungD
aB minyak ikan yang kaya akan asam lemak tidak ,enuh misalD omega83 PU>%-
(B antioksidanD vitamin '- vitamin E-dll.$B elemen logam (eratD =in$- magnesium-kalium.
(BPen$egahan dengan medi$al
Pem(erian deuretik tidak ter(ukti men$egah ter,adinya hipertensi (ahkan memper(erat
ter,adinya hipovolumia. Pem(erian kalsiumD 1.)<<82.<<<mg1hari- selain itu dapat pula
di(erikan =in$ 2<< mg1hari- magnesium 35) mg1hari. 6(at trom(otik yang dianggap dapat
men$egah preeklampsi adalah aspirin dosis rendah rata 8 rata 1<<mg1hari atau dipiridamole
dan dapat ,uga di(erikan o(at antioksidan misalnya vitamin '- Iitamin E.
Tatalaksana
Penatalaksanaan Hipertensi Pada Kehamilan
Se$ara umum tu,uan tata laksana !D9 dengan atau tanpa proteinuria adalah sama- yaitu
untuk melindungi i(u dari (er(agai komplikasi termasuk kardiovaskuler dan melan,utkan
kehamilannya sampai persalinan yang aman. "ata laksana ini meliputi pengelolaan se$ara
umum dan khusus (aik konservati/ maupun dengan terminasi kehamilan . Pem(ahasan tata
laksana disini akan le(ih menekankan masalah tekanan darah- tentunya dengan mengetahui
(ah+a meningkatnya tekanan darah (ukanlah satu8satunya masalah yang dihadapai pada
!D9.
A. Tata Laksana Umum
Diagnosis dini (erdasar ri+ayat penyakit dan pemeriksaan /isik yang $ermat-pengamatan
medis yang ketat - persalinan yang tepat +aktunya men,adi yang penting pada pengelolaan
!D9 Umumnya pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah hitung darah tepi lengkap-
trom(osit- elektrolit serum- asam urat- /ungsi gin,al dan hati- hemotokrit dan penilaian dengan
ultrasonogra/i - E'G-dan /oto "horaks. Sekali diagnosis di(uat pengelolaan (erikutnya harus
(erdasarkan pada evaluasi a+al dari i(u dan ,anin- keputusan kemudian di(uat dengan perlu
tidaknya masuk rumah sakit- penanganan yang diharapkan atau persalinan dengan
memperhitungkan /aktor8/aktor (eratnya proses penyakit- keadaan i(u dan ,anin serta
lamanya kehamilan.
18
Semua +anita hamil dengan atau tanpa hipertensi harus dian,urkan melakukan latihan
isotonik- $ukup istirahat- meniadakan konsumsi garam (erle(ihan menghindari ka/ein-
merokok- alkohol dan diet dengan makanan yang sehat dan seim(ang.
1. Indikasi Ra+at :alan
Dilakukan pada +anita hamil dengan risiko tinggi untuk (erkem(ang men,adi !D9- kondisi
ini termasuk tekanan darah yang tidak sta(il- kenaikan (erat (adan # 2 kg1minggu- edema
pada muka dan ,ari. Penderita diharuskan melakukan pemeriksaan setiap minggu dengan
pemantauan terhadap tekanan darah - ge,ala klinis- la(oratorium A trom(osit- protein- asam
uratB dan (ila perlu pemeriksaan USG. Dalam kondisi ini dian,urkan untuk mem(atasi
aktivitas di rumah dan tirah (aring.
2. Indikasi .asuk Rumah SakitDian,urkan untuk pera+atan dirumah sakit ,ika pada
kehamilan didapatkan hal8hal se(agai (erikut D
"ekanan darah sistolik # 1*< mm!g dan atau diastolik # 3< mm!g- dengan ge,ala klinis
proteinuria- trom(osit 1<<.<<<- USG menun,ukkan aligohidroamunian atau gerakan ,anin
yang in adeHuat. Setelah masuk rumah sakit di(uat keputusan apakah dilakukan terapi
konservati/ atau mengakhiri kehamilan.
3.

Indikasi 9onservati/ di rumah Sakit
"erapi konservati/ dilakukan (ila D
"ekanan darah terkontrol A sistolik 1*< mm!g- diastolik 3< mm!g- proteinuria 72 A 1
gr1hariB- trom(osit # 1<<.<<< - keadaan ,anin (aik AUSG- Stress testB
>aktor yang sangat menentukan terapi konservati/ adalah umur kehamilan. :ika !D9
disertai proteinuria (erat dan kehamilan # 35 minggu maka terminasi kehamilan perlu
dilakukan. %pa(ila kehamilan 35 minggu- maka dilakukan terapi konservati/ ,ika D tekanan
darah sta(il 1)<mm!g dan diastolik 3) mm!g- proteinuria 72- keadaan ,anin dan
ketu(an normal- trom(osit # 1<<.<<<
*. Indikasi "erminasi 9ehamilan
?ila selama terapi konservati/- ditemukan hal8hal di(a+ah ini maka dilakukan terminasi
kehamilan.
Dari Sudut I(u
8 Sakit kepala he(at- gangguan penglihatan
8 "ekanan darah sistolik # 17< mm!g dan atau diastolik # 11< mm!g
8 6liguria *<< ml1 2* ,am
8 >ungsi gin,al dan hepar mem(uruk
19
8 &yeri epigartium (erat- mual- muntah
8 Suspek a(ruptio pla$enta
8 Edema paru dan sianosis
8 9e,ang dan tanda8tanda perdarahan intra$ere(ral pada eklampsia
Dari Sudut :anin
8 Pergerakan ,anin menurun
8 6lygohidro amnion
B. Pengobatan Medikamentosa
9euntungan pemakaian o(at8o(atan (agi i(u dengan !D9 tidak
dipertanyakan lagi. Dari sudut kepentingan ,anin (anyak pertanyaan yang tidak ter,a+a(
se$ara per$o(aan klinik. Galaupun diakui (ah+a dengan penurunan tekanan darah akan
men$egah dan menurunkan angka mor(iditas dan mortalitas i(u dan ,anin serta komplikasi
kardiovaskuler- namun pilihan o(at yang optimal masih harus ditentukan.
9apan +anita dengan !D9 menggunakan o(at8o(at hipertensi masih ada
per(edaan pendapat- namun tu,uan dalam menurunkan tekanan darah telah disepakati
dianggap optimal (ila sistolik 1*< mm!g dan diastolik 3< mm!g
%da (e(erapa konsensus kapan kita menggunakan o(at anti hipertensi pada
!D9 antara lain
%. Segera
?ila tekanan darah sistolik # 153 mm!g dan diastolik # 1<3 mm!g dengan ge,ala klinis.
?. Setelah o(servasi 182 ,am
?ila tekanan darah sistolik # 153 mm!g dan atau diastolik # 1<3 mm!g tanpa ge,ala klinis.
'. Setelah o(servasi 2*8*2 ,am
8 ?ila tekanan darah sistolik # 133 mm!g dan atau diastolik # 23 mm!g se(elum
kehamilan 22 minggu tanpa proteinuria
8 ?ila tekanan darah sistolik # 133 mm!g dan atau diatolik # 23 mm!g pada +anita
hamil dengan D
Ge,ala klinis
Proteinuria
Disertai penyakit lain A kardiovaskular- gin,alB
20
Super imposed hipertension
8 ?ila tekanan darah sistolik # 1*3 mm!g dan atau diastolik # 3* mm!g
Dalam konsensus yang lain.Adikutip dari

B
8 ?ila tekanan sistolik # 15<812< mm!g
8 ?ila tekanan diastolik # 1<<811< mm!g
8 "erapi /armakologis (ertu,uan mempertahankan tekanan sistolik 1*<815< mm!g dan
diastolik 3<81<< mm!g atau tekanan arteri rata8rata A"%RB 12) mm!g- tidak le(ih rendah
dari 1<) mm!g.
8 Penurunan tekanan darah mendadak di(a+ah 1*<12< mm!g harus dihindarkan.
Pada HDK dalam k#ndisi (#n se+ere h)pertenti#n di rek#mendasikan
%. "u,uan "erapi tekanan diastolik 2<83< mm!g
?. Pilihan pertama adalah D
.ethyldopa
Di(erikan dalam dosis peroral 283 kali 2)< mg- hingga men$apai tekanan darah optimal
'. Pilihan kedua adalah D
1. @a(etalol
Dosis a+al peroral 2 4 1<< mg 1 hari- dosis dapat dinaikkan setiap minggu tergantung respon.
Dosis pemulihan 2<<8*<< mg 2 4 sehari
2. &i/edipine
Dosis a+al 1< mg 2 4 sehari- dosis pemeliharaan 1<82< mg dua kali sehari
D. 9eadaan khusus A kardiovaskuler- gagal gin,alB
8 Diuretik
E. 6(at dihindari D
8 %'E Inhi(itor
8 %ngiotensin II reseptor antagonist
Pengel#laan pada HDK dengan 9 Acute e!ere "#$ertension :
%. %ntihipertensi
21
1. 9alsium %ntagonis A &i/edipine oral B
8 Dosis a+al )81< mg tiga kali1 hari
8 9eadaan akut dimulai dengan dosis 1< mg dapat diulang 3<85< menit
8 ?ila perlu dapat di(erikan tiap * ,am dengan dosis maksimal 12< mg1 hari
8 E/ek akan tampak 1<81) menit dengan e/ek pun$ak *8) ,am
8 E/ek samping (iasanya D takikardi- sakit kepala - /lushing.
8 Dosis le(ih rendah dipertim(angkan (ila digunakan (ersamaan dengan .gS6*
2. !ydrala=ine
8 Intravena- dosis dia+ali ) mg. Intramuskuler 1< mg dengan dosis maksimal 2< mg II
atau 3< mg I.
8 Dapat diulang 1)83< menit (ila perlu
3. @a(etolol
8 Intravena dimulai 1<82< mg
8 Dapat diulang 1)82< menit
8 Dosis maksimal 2<<8*<< mg
8 9ontra indikasi D %I (lo$k- ashma (ron$hiale
*. Sodium &itroprusside
8 Intravena- in/us dosis dimulai dengan <-2) ug 1 kg ?? 1 menit
8 Dosis maksimal ) ug 1 kg ?? 1 menit
?. %nti 9onvulsan
Ganita dengan pre eklampsia atau eklampsia mempunyai risiko untuk ke,ang. Para
penulis di %merika Serikat telah mengan,urkan (ah+a .agnesium Sul/at A.gS6*B dapat
di(erikan pro/ilaksis. Se(aliknya para penulis di negara lain memutuskan (ah+a pen$egahan
yang adeHuat adalah menurunkan tekanan darah. @e(ih ,auh hasil penelitian dengan skala
(esar akhir8akhir ini .gS6* le(ih superior di(anding phenitoin dan dia=epam untuk
pen$egahan dan terapi ke,ang yang (erulang pada +anita dengan eklampsia
Dosis .gS6* yang digunakan adalah dosis a+al * gr iv selama 382< menit- disusul 1 gr I.
ter(agi pada (okong kanan dan kiri- disusul dosis ulangan ) gram I. tiap 5 ,am hingga 2*
,am pas$a persalianan atau 2* ,am (e(as ke,ang.
LI .. Memahami dan Menjelaskan K#mplikasi Kehamilan
22
A. S#l&si# Plasenta /Abr&psi# Plasenta2
Definisi
Solusio plasenta adalah suatu keadaan terlepasnya se(agian atau seluruh permukaan maternal
plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium se(elum
+aktunya yakni se(elum anak lahir.
Klasifikasi
1. ?erdasarkan rupturnya plasenta
a. Ruptura sinus marginalis Apada pinggirnya sa,aB
b. Solutio plasenta parsialis Ale(ih luasB
c. Solusio plasenta totalis Aseluruh permukaan maternal plasenta terlepasB
2. ?erdasarkan pengeluaran darah
a. Revealed hemorrage
Perdarahan akan merem(es antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya
menyelinap di (a+ah selaput ketu(an lalu akhirnya memperoleh ,alan ke kanalis
servikalis. :ika perdarahan terse(ut keluar melalui vagina L revealed hemorrhage
b. 'on$ealed hemorrage Aperdarahan tidak keluar sampai ke vaginaB
!al ini dise(a(kan karena D
- ?agian kepala ,anin melekat erat terhadap segmen (a+ah rahim
- Perdarahan masuk ke dalam selaput ketu(an setelah ketu(an pe$ah
- Selaput ketu(an masih melekat pada dinding rahim
3. ?erdasarkan (eratnya ge,ala klinis
a. Solusio plasenta ringan
- @uas plasenta yang terlepasD 2)C
- :umlah darah yang keluarD 2)< ml
- Garna darah kehitaman
- 9omplikasi terhadap i(u dan ,anin (elum ada
b. Solusio plasenta sedang
- @uas plasenta yang terlepas D 2) J *3 C.
23
- :umlah darah yang keluarD 2)< J 1.<<< ml
- Umumnya pertumpahan darah ter,adi ke luar dan ke dalam (ersama8sama.
- Ge,ala8ge,ala ,elasD rasa nyeri pada perut yang terus menerus- denyut ,antung ,anin
men,adi $epat- hipotensi dan takikardia
c. Solusio plasenta (erat
- @uas plasenta yang terlepasD # )<C
- :umlah darah yang keluarD 1.<<< ml atau le(ih.
- Ge,ala8ge,ala ,elasD keadaan umum penderita (uruk dan mengalami syok- hampir pada
seluruh kasus ,anin sudah meninggal.
- 9omplikasiD koagulopati dan gagal gin,al yang ditandai pada oliguria (iasanya telah
ada
,akt#r resik#
1. Usia +anira saat hamil Aumur F 3) tahun dan 2< tahunB
2. Pre8eklamsia
3. !ipertensi kronis Apenye(a( utama a(rupsio plasenta J **C kasusB
*. Rupturnya mem(ran se$ara imatur
). 9ehamilan multipara
5. ?erat lahir rendah
7. !idramnion
2. .erokok
3. "hrom(o/ilia Agangguan pem(ekuan darahB
1<. Penggunaan kokain J terdapat peningkatan katekolamin dan hipertensi L spasme
pem(uluh darah
11. Ri+ayat solusio plasenta se(elumnya
12. @eiomioma uteri J terutama ,ika lokasinya di (elakang tempat implantasi plasenta
13. "rauma
*pidemi#l#gi
- .erupakan perdarahan antepartum yang menye(a(kan kematian ,anin dan i(u-
prevalensinya 5C.
24
- Solutio plasenta le(ih (er(ahaya di(andingkan plasenta previa karena menye(a(kan
perdarahan yang le(ih (anyak.
- Solutio plasenta ter,adi pada 1C kehamilan diseluruh dunia.
Penye(a( ter,adinya solusio plasenta adalah adanya perdarahan ke dalam de$idua (asalis.
Selain itu- dapat ter,adi karena adanya spasme pem(uluh darah sehingga (agian distal
pem(uluh darah tidak mendapat perdarahan sehingga pem(uluh darah rapuh dan mudah
pe$ah. Peningkatan tekanan darah i(u mem(uat pem(uluh darah yang sudah rapuh tidak
dapat mengkompensasi tekanan darah terse(ut sehingga akhirnya ter,adi pelepasan plasenta
dari tempat implantasinya. "rauma- yang dapat ter,adi aki(at pergerakan ,anin yang terlalu
he(at ataupun dari /aktor i(u Atidak senga,a ter,atuh atau ter(enturB ,uga dapat mengaki(atkan
solusio plasenta.
Pat#fisi#l#gi
Perdarahan pada desidua (asalis Asalah satunya dapat ter,adi karena rupturnya desidua arteri
spiralisB L desidua (asalis terlepas L lama kelamaan ter(entuk hematoma L pelepasan
le(ih luas- kompresi- dan kerusakan (agian plasenta
@ama kelamaan perdarahan tidak (isa (erhenti karena uterus tidak mampu (erkontraksi untuk
men,epit PD arteri spiralis untuk hentikan perdarahan- kadang perdarahan akan terperangkap
dalam uterus A$on$ealed hemorrhageB !ematom retroplasenta (ertam(ah (esar
menye(a(kan plasenta terlepas seluruhnya- se(agian akan menyelundup di (a+ah selaput
ketu(an keluar dari vagina1menem(us selaput ketu(an masuk ke dalam kantong
ketu(an1mengadakan ekstravasasi di antara sera(ut otot uterus (ila ektravasasi he(at
maka seluruh permukaan uterus akan (er(er$ak ungu atau (iru dan terasa sangat tegang serta
nyeri Auterus $ouvelaireB
9erusakan ,aringan miometrium dan hematoma retroplasenta aki(atkan lepasnya
trom(oplastin Amengu(ah protom(in men,adi trom(inB "rom(in Amengu(ah /i(rinogen
men,adi /i(rinB pem(ekuan darah yang luas persediaan /i(rinogen terkuras- kemudian
ter(entuk plasmin untuk /i(rinolisis yang menghan$urkan (ekuan darah yang ter(entuk untuk
pertahankan sirkulasi mikro ter,adi koagulopati konsumti/ Aaktivasi patologis dari
mekanisme pem(ekuan darahB
&asi( ,anin tergantung dari luasnya plasenta yang lepas. %pa(ila se(agian (esar atau
seluruhnya terlepas- anoksia akan mengaki(atkan kematian ,anin. %pa(ila se(agian ke$il
yang lepas- mungkin tidak (erpengaruh sama sekali atau mengaki(atkan ga+at ,anin.
Manifestasi Klinis
"ejala &m&m7
8 perdarahan vagina
8 nyeri a(domen1nyeri punggung dan uterus
25
8 /etal distress Akondisi a(normal dari ,anin - (iasanya ditemukan pada kehamilan dan
ditandai dengan denyut ,antung yang a(normalB
8 kontraksi uterus yang a(normal A$thD hipertonikB
8 kelahiran prematur yang idiopatik
8 kematian ,anin
1. S#l&si# plasenta ringan
- !ematom (erukuran (e(erapa sentimeter
- Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih sedikit
- Darah yang keluar (e+arna merah.
- ""I dan 9U i(u ,anin (aik.
- 9adar /i(rinogen darah normal A2<<8*<< mg1d@B
2. S#l&si# Plasenta Sedang
- Rasa nyeri pada perut yang terus menerus
- Denyut ,antung ,anin ga+at ,anin
- Perdarahan yang tampak keluar le(ih (anyak
- Ge,ala D takikardia- hipotensi- kulit dingin- dan keringatan- oliguria- kadar /i(rinogen
(erkurang antara 1)<82)< mg1d@
- 9oagulopati dan gangguan /ungsi gin,al.
- :anin mulai sulit dipalpasi
- Perdarahan pervaginam ,elas dan (e+arna kehitaman
- 9eadaan ,anin dengan kardiotokogra/i (isa ,adi telah ada deselarasi lam(at
3. S#l&si# Plasenta %erat
- Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan Ade/ense mus$ularB
- Perdarahan yang (er+arna hitam.
- >undus uteri le(ih tinggi penumpukan darah di dalam rahimA$on$ealed
hemorrhageB
- Inspeksi D perut kelihatan mem(ulat dan kulit diatasnya ken$ang dan (erkilat.
- %uskultasi D:: tidak terdengar.
26
- 9eadaan umum D Syok- hipo/i(rinogenemia- oligouria
- 9adar /i(rinogen darah rendah yaitu kurang dari 1)< mg1d@ dan telah ada
trom(ositopenia.
Diagn#sis %anding
8 Plasenta previa L painless uterine (leeding- klo solusio plasenta pain/ul uterine
(leeding
Diagn#sis
1. Pemeriksaan fisik
"idak (oleh melakukan pemeriksaan digital pada pasien dengan perdarahan vagina tanpa
mengetahui lokasi plasenta. Se(elum pemeriksaan pada pelvis dilakukan- pemeriksaan USG
harus dilakukan dahulu untuk mengeksklusi plasenta previa A,ika dilakukan pemeriksaan pada
pelvis maka dapat ter,adi perdarahanB
8 melihat kontraksi uterus J a(rupsio semakin mele(ar maka dapat ter,adi hipertonus uterus
8 terdapat tanda syok hipovolemik- dengan maupun tanpa perdarahan vagina Akarena mungkin
ter,adi $on$ealed haemorrhageB. Pada kondisi hipovolemik- tekanan darah menurun seiring
dengan meningkatnya denyut ,antung- ada penurunan ,umlah urin- ada penurunan
ke+aspadaan
8 tinggi /undus uteri dapat meningkat karena ada hematoma intrauteri yang semakin meluas
.. Pemeriksaan lab#rat#ri&m
8 Penurunan kadar /i(rinogen menun,ukkan adanya koagulopati A 2<< mg1d@B. "u,uannya
adalah untuk men,aga kadar /i(rinogen diatas 1<< mg1d@. Dapat di(erikan /resh /ro=en
plasma atau $ryopre$ipitate
3. Pemeriksaan pen&njang
USG dilakukan untuk mengetahui letak plasenta- kelainan letak- dan untuk mem(edakan
dengan plasenta previa Aditemukan retropla$ental $lot sehingga ada gam(aran hipere$hoi$
men,adi isoe$hoi$ pada /ase akut lalu men,adi hipoe$hoi$ dalam ,angka +aktu semingguB
Pada pemeriksaan dengan Doppler- tidak terdapat peredaran darah yang akti/ pada
sirkulasi uteroplasenta.
Pemeriksaan denyut ,antung ,anin terdapat penurunan denyut ,antung sampai lama
kelamaan hilang ,ika ,anin sudah mati Adenyut ,antung normalD 12<815< denyut1menit- dapat
(ervariasi )82) denyutB
Tatalaksana
27
8 9oreksi hipovolemia- anemia- dan hipoksia
8 "okolitik Auntuk supresi kelahiran prematurBD pada kelahiran prematur dengan suspek
a(rupsio namun tidak ada tanda hipoksia ,anin
8 9elahiran sesarD pada ,anin yang hidup tetapi mengalami /etal distress A$thD plasenta yang
lepas- perdarahan- hipertonia uteriB
:ika perdarahan setelah proses kelahiran tidak dapat dikontrol- histerektomi dapat dilakukan
untuk menyelamatkan nya+a pasien.
8 9elahiran per vaginamD ,ika pelepasan plasenta sudah sangat parah sehingga ,anin sudah
meninggal- (iasanya dilakukan kelahiran per vaginam. Dilakukan stimulasi terhadap
myometrium terle(ih dahulu dan pemi,atan pada uterus sehingga perdarahan dapat
(erkurang.
a. S#l&si# plasenta ringan
- %pa(ila kehamilannya 35 minggu- perdarahannya (erhenti- perutnya tidak sakit-
uterusnya tidak tegang maka penderita dapat dira+at se$ara konservati/ di rumah sakit
dengan o(servasi ketat. Umumnya kehamilan diakhiri dengan induksi atau stimulasi partus
pada kasus yang ringan atau ,anin telah mati.
Pera+atan konservati/ (erupa D
Istirahat
.em(erikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia
?erikan progestin atau progesterone o(servasi teliti
.em(erikan anti(iotik (ila ada indikasi
Pemeriksaan USG- !(- dan hematokrit
Pera+atan akti/ dilakukan agar ,anin dapat lahir dengan $epat. Dapat dilakukan ligasi arteri
hipogastrika.
>armakoterapiD
o 9ortikosteroid A(etametasoneB
o "o$olyti$ D untuk memperpan,ang durasi kehamilan dan meningkatkan ?? ,anin
tanpa mem(ahayakan i(u dan ,anin
.g S6
*

"er(utalin D untuk mengurangi kontraksi uterus
28
b. S#l&si# plasenta sedang dan berat
- %pa(ila perdarahannya (erlangsung terus- dan ge,ala solusio plasenta (ertam(ah
,elas- atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta (ertam(ah luas- maka
harus dilakukan tindakan segera
- %pa(ila ,anin hidup- dilakukan operasi S' dilakukan (ila pem(ukaan serviks (elum
lengkap- ketu(an pe$ah dan pem(erian oksitosin dalam 2 ,am (elum ada his.
- %pa(ila ,anin mati- ketu(an segera dipe$ahkan untuk mengurangi regangan dinding
uterus disusul dengan pem(erian in/use oksitosin ) IU dalam )<<$$ De4trosa )C
untuk memper$epat persalinan.
9omplikasi
Syok hipovolemik aki(at kehilangan (anyak darah
Gagal gin,al karena (erkurangnya per/usi ke gin,al
Pendarahan postpartum
Darah yang keluar dapat masuk ke myometrium Adapat dilakukan tindakan
histerektomiB
In/eksi
&ekrotik gin,al
9ematian
Resiko rekurensiD *812C. :ika pasien mengalami a(rupsio plasenta dalam 2 kehamilan
(erturut8turut- resiko rekurensi meningkat men,adi 2)C
%. Plasenta pre+ia
Definisi
Plasenta previa adalah implantasi a(normal dari plasenta pada segmen (a+ah rahim sehingga
menutupi seluruh atau se(agian 6steum Uteri Internum yang ter,adi pada trimester kedua dan
ketiga pada kehamilan.
Klasifikasi
29
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium
uteri internum A6UIB
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi se(agian 6UI
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya (erada di pinggir 6UI
*. Plasenta letak rendah adalah plasenta (erada di dekat dengan 6UI tapi tidak sampai di
tepi 6UI Ale(ih kurang 2$m dari 6UI- ,arak yang le(ih dari 2$m dianggap plasenta
letak normalB
Gam(ar *. Plasenta Previa
>aktor resiko
- Usia i(u #3) tahun
- .ultiparitas
- .ulti/etal gestation
- Interval kehamilan 1 dengan yang lain terlalu pendek
- Ri+ayat Se$tio 'aesaria
- Ri+ayat a(ortus
- .erokok
- Pengunaan kokain
*pidemi#l#gi
Plasenta previa le(ih (anyak ter,adi pada kehamilan dengan paritas tinggi dan usia diatas 3<
tahun- selain itu ,uga le(ih sering ter,adi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal.
%danya $a$at pada uterus meningkatkan angka ke,adian Amisalnya pada ri+ayat Se$tio
'aesariaB. Di indonesia insidennya le(ih kurang 187C sampai 2-3C. Di negara ma,u
insidennya le(ih rendah yaitu 1 C.
Pat#fisi#l#gi
30
&ormalnya plasenta menempel pada (agian segmen atas rahim dan men,auhi ,alan lahir.
Sedangkan pada plasenta previa dise(a(kan karena /aktor resiko yang telah dise(utkan diatas
implantasi plasenta terletak di segmen (a+ah rahim karena implantasi plasenta mem(utuhkan
tempat yang (aik.
9etika ter,adi perkem(angan pada kehamilan- perkem(angan uterus (agian atas le(ih $epat
di(andingkan segmen (a+ah sehingga plasenta tidak (isa (erkem(ang dengan (aik
dise(a(kan karena vaskularisasi desisuanya ,uga (uruk menye(a(kan plasenta sedikit
mengalami atro/i. Selama perkem(angan plasenta ini mengalami penipisan.
9etika perkem(angan masa mendekati persalinan uterus (agian (a+ah akan mem(esar dan
serviks mulai mengalami dilatasi. Plasenta yang sudah tipis tadi akan lepas dari tempat
implantasi nya dan menye(a(kan perdarahan. 9etika ini ter,adi uterus tidak dapat
(erkontraksi dengan adekuat untuk menghentikan perdarahan dari pem(uluh darah yang
ter(uka. !al ini akan menim(ulkan pengeluaran trom(in yang merangsang kontraksi uterus
untuk hentikan perdarahan.
Perdarahan aki(at plasenta previa totalis akan mun$ul le(ih dulu daripada plasenta previa
parsialis atau marginalis karena ro(ekan aki(at dilatasi serviks ter,adi le(ih dulu ter,adi pada
yang totalis. Pada plasenta previa parsialis atau letak rendah- perdarahan (aru ter,adi pada
+aktu mendekati atau mulai persalinan. Plasenta previa ini (erimplantasi pada segmen (a+ah
rahim yang tipis sehingga untuk memperkuat kedudukannya- ,aringan tro/o(las akan
menginvasi miometrium- perimetrium- atau mele(ihinya. 9eadaan ini merupakan komplikasi
dari plasenta previa.
"ambaran klinik
- Kang khasD painless (leeding- (iasanya mun$ul pada akhir trimester kedua atau
setelahnya Akira8kira 27832 minggu masa gestasiB
- Perdarahan pertama kali tidak (anyak- lalu (erhenti se$ara spontan- dan (erdarah lagi
kemudian
Perdarahan ini (erhenti spontan namun akan mun$ul lagi ketika mendekati persalinan
- Garna perdarahannya merah segar
- Perdarahan (iasa ter,adi (erulang dan (ertam(ah (anyak setiap kali perdarahan Atetapi
(isa sedikit sehingga mirip solutio plasentaB
- "im(ulnya anemia
- !is (iasanya (isa (ersamaan atau tidak mun$ul dengan perdarahannya
Diagn#sis %anding7 Abr&psi# plasenta
Diagn#sis
31
1. %namnesis
.enanyakan $iri khas perdarahan
2. Pemeriksaan >isik
"erdapat kelainan letak- i(u mengalami hipotensi- takikardia- uterus tidak mengalami
nyeri
9emungkinan adanya plasenta previa tidak dapat dieliminasi ke$uali telah dilakukan
pemeriksaan sonogra/i. Diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya dengan ge,ala klinis
ke$uali ,ika ,ari dimasukkan ke $ervi4 dan plasenta dapat dira(a.
&amun pemeriksaan digital pada serviks tidak (oleh dilakukan ke$uali +anita sudah
(erada di dalam ruang operasi dan siap untuk dilakukan persalinan se$ara sesar
karena dapat memi$u perdarahan.
I" A#aginal ToucherBD Untuk melihat adanya plasenta previa sekaligus ,enisnya
Atetapi tidak (oleh dilakukan ke$uali di ruang operasi dan siap untuk proses
kelahiran sesar
'ek tonus uterus dan D::
3. Pemeriksaan Penun,ang
"ransa(dominal ultrasonogra/i D paling $epat- simpel- dan akurat- dilakukan dalam
keadaan kandung kemih kosong
"ransvaginal ultrasonogra/i D Untuk mendeteksi keadaan ostium uteri internum-
pemeriksaan dengan alat ini harus dilakukan le(ih hati8hati karena (isa
menim(ulkan risiko perdarahan yang le(ih he(at.
"ransperineal sonogra/i D Untuk mendeteksi ostium uteri internum dan segmen
(a+ah rahim. .erupakan metode alternati/ terutama ketika pemasukkan
kanal vagina oleh pro(e tidak dapat dilakukan
$agnetic Resonance Imaging A.RIB D @e(ih tepat untuk plasenta akreta- tetapi tetap
dapat mem(antu diagnosis
Tatalaksana
1. 9onservati/
Dilakukan apa(ila D
9ehamilan kurang dari 37 minggu
Perdarahan tidak ada atau tidak (anyak A!( masih dalam (atas normalB
32
"indakan D
Istirahat (aring dan o(servasi
Pemeriksaan darah lengkap termasuk !(
Pem(erian trans/usi darah
:uga (isa dilakukan pemeriksaan USG
2. %kti/
Dilakukan apa(ila D
Perdarahan (anyak tanpa memandang usia kehamilan
Umur kehamilan 37 minggu atau le(ih
%nak sudah meninggal di dalam rahim
"indakan D
Seksio sesarea
Indikasi D
8 Plasenta previa totalis
8 Perdarahan (anyak tanpa henti
8 Presentase a(normal
8 Panggul sempit
8 9eadaan serviks tidak menguntungkan A(elum matangB
8 Ga+at ,anin
Persalinan pervaginam
K#mplikasi
1. 9ematian ,anin aki(at hipoksemia
2. ?ayi prematur dan ga+at ,anin
3. Perdarahan yang terlalu (anyak sehingga menye(a(kan anemia kemudian syok
*. 9ematian maternal aki(aat perdarahan he(at
). Plasenta akreta D !al ini diaki(atkan karena daerah di segmen (a+ah rahim
merupakan daerah yang sempit dan mempunyai otot rahim yang tipis sehingga
33
plasenta dapat menempel erat pada rahim. %ki(atnya pada +aktu pelepasan plasenta-
dapat ter,adi perdarahan yang (anyak- (ahkan sampai perlu dilakukan histerektomi
Pr#gn#sis
Prognosis pada =aman sekarang ini sudah men,adi le(ih (aik karena adanya
USG dan pemeriksaan yang (isa menentukan diagnosis le(ih dini
9elahiran prematur masih (elum dapat dihindarkan A*7CB
.ayoritas dari +anita8+anita dengan plasenta previa di negara8negara
(erkem(ang akan melahirkan (ayi8(ayi yang sehat- dan angka kematian i(u
adalah kurang dari 1C. Di negara8negara yang sedang (erkem(ang dimana
sum(er8sum(er medis mungkin kekurangan- risiko8risiko untuk i(u dan /etus
mungkin le(ih tinggi
PLAS*(TA P$*'IA S!L;TI! PLAS*(TA
1. Perdarahan tanpa n)eri
.. Perdarahan ber&lang
3. <arna perdarahan merah segar
=. Adan)a anemia dan renjatan )ang
ses&ai dengan kel&arn)a darah
3. Timb&ln)a perlahan-lahan
0. <akt& terjadin)a saat hamil
1. His biasan)a tidak ada
5. $asa tidak tegang /biasa2 saat palpasi
4. Den)&t jant&ng janin ada
16. Teraba jaringan plasenta pada periksa
dalam +agina
11. Pen&r&nan kepala tidak mas&k pint&
atas pangg&l
1.. Presentasi m&ngkin abn#rmal.
13. ;nt&k memastikan apakah plasenta
pre+ia lak&kan pemeriksaan ;S" /40-
45>2
1. Perdarahan dengan n)eri
.. Perdarahan tidak ber&lang
3. <arna perdarahan merah 8#klat
=. Adan)a anemia dan renjatan )ang tidak
ses&ai dengan kel&arn)a darah
3. Timb&ln)a tiba-tiba
0. <akt& terjadin)a saat hamil inpart&
1. His ada
5. $asa tegang saat palpasi
4. Den)&t jant&ng janin biasan)a tidak
ada
16. Teraba ket&ban )ang tegang pada
periksa dalam +agina
11. Pen&r&nan kepala dapat mas&k pint&
atas pangg&l
1.. Tidak berh&b&ngan dengan presentasi
13. Hilangkan DD Plasenta pre+ia dengan
lak&kan ;S" terlebih dah&l&.
. 'asa pre+ia
Definisi
9eadaan dimana pem(uluh darah ,anin (erada didalam selaput ketu(an dan ,alan sampai
ostium uteri internum- kemudian sampai di tali pusat. Perdarahan dapat ter,adi apa(ila selaput
34
ketu(an yang mele+ati pem(ukaan serviks so(ek atau pe$ah- yang mengaki(atkan vaskular
,anin ikut terputus.
Gam(ar ). Iasa Previa
,akt#r resik#
1. Plasenta (ilo(lata
2. Plasenta suksenturiata
3. Plasenta letak rendah
*. 9ehamilan pada /ertilisasi in vitro
). 9ehamilan ganda
*pidemi#l#gi
Insidensinya sangat ,arang sekitar 1 dari 1<<<8)<<< kehamilan.
Diagn#sis
1. USG ketika asuhan ate natal
2. "ransvaginal $olor Doppler USG
3. Pemeriksaan %P" atau 9leihauer8?etke untuk memastikan ketika ada perdarahan-
asal darah terse(ut dari ,anin atau i(u.
*. Elektro/oresis
Penatalaksanaan
1. Seksio sesaria.
D. $&pt&r &teri
Definisi
35
9eadaan ro(ekan pada rahim di mana telah ter,adi hu(ungan langsung antara rongga amnion
dengan rongga peritoneum.
Klasifikasi
.enurut etiologinyaD
1. 9erusakan atau anomali uterus se(elum hamil
a. Pem(edahan pada miometrium
Seksio sesaria atau histerektomi- miomektomi sampai menem(us seluruh kete(alan otot
uterus.
(. "rauma uterus koinsidental
"rauma alat seperi sendok kuret atau sonde pada penanganan a(ortus- trauma tumpul atau
ta,am.
$. 9elainan (a+aan
9ehamilan dalam (agian rahim yang tidak (erkem(ang
2. 9erusakan uterus yang ter,adi pada kehamilan
a. Se(elum kelahiran anak
i. Pemakaian oksitosin atau prostaglandin
ii. 9ontraksi his yang kuat dan terus menerus
iii. Per/orasi dengan kateter pengukur tekanan intra uterine
iv. 9ehamilan ganda
v. !iperamnion
(. Dalam periode interpartum
i. %nomali pada ,anin yang menye(a(kan distensi (erle(ihan pada
segmen (a+ah rahim.
ii. "ekanan kuat pada uterus dalam persalinan
iii. 9esulitan dalam melakukan manual plasenta
36
$. 'a$at rahim yang didapat
i. Plasenta inkreta
ii. %denomiosis
iii. Retroversion uterus gravidus inkarserata
iv. &eoplasma tro/o(las
Penye(a( paling umum adalah karena ri+ayat histerotomi se(elumnya yang menim(ulkan
(ekas
*pidemi#l#gi
1. @e(ih tinggi pada negara (erkem(ang dari pada negara ma,u
2. Di Indonesia insidensinya (erkisar 1 dari 33823* kehamilan.
,akt#r resik#
1. Ganita yang telah mengalami seksio sesaria se(elumnya
2. Persalinan dengan menggunakan prostaglandin atau oksitosin
3. Persalinan yang mengalami grandemultipara Atelah melahirkan le(ih dari * kaliB
*. Ganita yang dulu pernah seksio sesaria tapi sekarang mengalami kelahiran spontan
,isi#l#gi (#rmal
Pada +aktu his kontraksi korpus uteri L dinding dan segmen atas rahim akan le(ih te(al
Lvolume lumen (agian atas uterus akan menge$il L (agian tu(uh ,anin terdorong kearah
(a+ah rahim L segmen (a+ah rahim akan men,adi le(ar L dindingnya menipis L (agian
ter(a+ah ,anin terdorong masuk ke pintu atas panggul L masuk vagina.
Pat#fisi#l#gi
:ika (agian (a+ah ,anin tidak dapat turun Akepala terlalu (esar atau pintu atas panggul i(u
yang sempitB L his mengim(angi perluasan segmen (a+ah rahim ke atas karena volume
korpus yang menge$il L physiologic retraction ring meninggi ke arah pusat L lingkaran
patologis Aring van %andB L dinding sangat tipis L (eresiko untuk so(ekL pem(uluh darah
putus L perdarahan
Manifestasi klinis
1. Perdarahan vagina
2. %(normalitas denyut ,antung ,anin yang kemudian dapat men,adi deselerasi-
(radikardia- dan kematian ,anin
37
3. >etal distress
*. "ekanan darah dan !( turun
). Syok
5. Penurunan kontraksi uterus
7. "anda anemis
2. :anin mudah tera(a di(a+ah peritonium i(u
Diagn#sis
Untuk mendiagnosis ruptur uteri di(utuhkan +aktu yang sangat $epat se(elum terlam(at
untuk menyelamatkan ,anin ,adi seringkali metode diagnostik dengan imaging ,arang
dilakukan. Diagnosis le(ih kepada ge,ala klinis.
Palpasi 7
1. .era(a permukaan rahim dan dinding perut yang li$in
2. .era(a so(ekan- (iasanya pada (agian depan segmen (a+ah rahim
3. .emegang usus halus atau omentum melalui lu(ang so(ekan
*. Dinding perut i(u dapat ditekan menon,ol ke atas.
USG dapat digunakan untuk mendeteksi (ekas luka pada uterus setelah dilakukan operasi
sesar.
Tatalaksana
1. Penanganan pada pasien dengan /aktor resiko tinggi
2. !isterektomi dan resusitasi
3. %nti(iotika untuk men$egah sepsis
*. Pem(erian $airan in/use kristaloid
). Pem(erian trans/usi darah untuk mengatasi syok hipovolemik
K#mplikasi
1. Syok hipovolemik karena perdarahan yang he(at
2. Sepsis yang ter,adi karena in/eksi
3. 9ematian
38
Pr#gn#sis
?uruk- karena se,umlah (esar ,anin atau (ahkan tidak ada ,anin yang dapat diselamatkan.
Se(agian +anita pun meninggal aki(at perdarahan dan in/eksi dari komplikasi ruptureuteri.
Selain itu- tidak data hamil lagi aki(at terpaksa harus mengalami histerektomi.
Daftar P&staka
Sai/uddin- % ?. 2<1<. Ilmu &e%idanan Sar"ono Pra"ihard'o (d )* :akarta D P" ?ina
Pustaka.
ust
'unningham- >. G. A2<<)B.6(stetri Gilliams.:akartaD EG'. EdisiD 21
.aulidya.- Rahard,o E.2<<2.Sindrom H(++P, Preeklampsia dan Perdarahan tak* .a,alah
kedokteran terapi intensi/ vol 2 no 1. !al D*).
httpD11rsudkapal.(adungka(.go.id1;pM)32NprintMpd/
httpD11repository.usu.a$.id1(itstream1123*)572312))231*1'hapterC2<II.pd/
39
40