PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Ileus obstruktif merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang
sering dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus akut abdomen.
Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Akut
abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi
dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan
dapat disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan
perforasi saluran cerna atau perdarahan (Evers, 2004).
Obstruksi intestinal secara umum didefinisikan sebagai kegagalan isi
intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. Obstruksi intestinal
terjadi ketika lumen usus konstriksi atau terdapat sumbatan. Kondisi ini harus
dibedakan dengan ileus paralitik, dimana terjadi gerakan propulsif yang
menurun tanpa adanya sumbatan di lumen intestinal (Thompson, 2005).
Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh adanya obstruksi lumen
usus atau oleh adanya gangguan peristaltik. Obstruksi intestinal atau disebut
juga ileus obstruktif (obstruksi mekanik) dapat disebabkan oleh strangulasi,
invaginasi atau adanya sumbatan dalam lumen usus. Obstruksi usus merupakan
gangguan peristaltik baik di usus halus maupun di kolon. Obstruksi mekanik
dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian dinding usus, di luar usus
maupun di dalam lumen usus. Obstruksi usus dapat akut atau kronik, parsial
atau total. Obstruksi usus kronik biasanya mengenai kolon sebagai akibat
adanya karsinoma. Sebagian besar obstruksi justru mengenai usus halus.
Obstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang memerlukan diagnosa
dini dan tindakan bedah darurat (Sjamsuhidajat & Jong, 2005).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi
Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi
karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus
sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut
menyebabkan pasase lumen usus terganggu (Ullah et al., 2009).
Obstruksi intestinal secara umum didefinisikan sebagai kegagalan isi
intestinal untuk melanjutkan perjalanannya menuju ke anus. Obstruksi Intestinal
ini merujuk pada adanya sumbatan mekanik atau nonmekanik parsial atau total
dari usus besar dan usus halus (Thompson, 2005).
B.
Anatomi
Usus halus berbentuk tubuler, dengan prakiraan panjang sekitar 6 meter
pada orang dewasa, yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum, jejunum,
dan ileum. Duodenum, merupakan segmen yang paling proksimal, terletak
retroperitoneal berbatasan dengan kaput dan batas inferior dari korpus pankreas.
Doudenum dipisahkan dari gaster oleh adanya pylorus dan dari jejunum oleh
batas Ligamentum Treitz. Jejunum dan ileum terletak di intraperitoneal dan
bertambat ke retroperitoneal melalui mesenterikum. Tak ada batas anatomi yang
jelas untuk membedakan antara Jejunum dan Ileum; 40% panjang dari
jejunoileal diyakini sebagai Jejunum dan 60% sisanya sebagai Ileum. Ileum
berbatasan dengan sekum di katup ileosekal (Whang et al., 2005)
Usus halus terdiri atas lipatan mukosa yang disebut plika sirkularis atau
valvula conniventes yang dapat terlihat dengan mata telanjang. Lipatan ini juga
terlihat secara radiografi dan membantu untuk membedakan antara usus halus
dan kolon. Lipatan ini akan terlihat lebih jelas pada bagian proksimal usus halus
daripada bagian distal. Hal lain yang juga dapat digunakan untuk membedakan
bagian proksimal dan distal usus halus ialah sirkumferensial yang lebih besar,
dinding yang lebih tebal, lemak mesenterial yang lebih sedikit dan vasa rekta
yang lebih panjang. Pemeriksaan makroskopis dari usus halus juga didapatkan
adanya folikel limfoid. Folikel tersebut, berlokasi di ileum, juga disebut sebagai
Peyer Patches. (Whang et al., 2005)
Gambar 2.1 :
Gambaran
Usus Halus
(Sumber :
Simatupang,
2010)
Usus
besar
terdapat
diantara
dan
anus
ujung
terminal ileum. Usus besar terdiri atas segmen awal (sekum), dan kolom
asendens, transversum, desendens, sigmoid, rectum dan anus. Sisa makanan dan
yang tidak tercerna dan tidak diabsorpsi di dalam usus halus didorong ke dalam
usus besar oleh gerak peristaltik kuat otot muskularis eksterna usus halus.
Residu yang memasuki usus besar itu berbentuk semi cair; saat mencapai
bagian akhir usus besar, residu ini telah menjadi semi solid sebagaimana feses
umumnya. Meskipun terdapat di usus halus, sel-sel goblet pada epitel usus besar
jauh lebih banyak dibandingkan dengan yang di usus halus. Sel goblet ini juga
bertambah dari bagian sekum ke kolon sigmoid. Usus besar tidak memiliki
plika sirkularis maupun vili intestinales, dan kelenjar usus/intestinal terletak
lebih dalam daripada usus halus (Eroschenko, 2003).
Duodenum
yang
sebagian
atasnya
diperdarahi
oleh
A.
separuh
bawah
Duodenum
diperdarahi
oleh
A.
Etiologi
Ileus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar
pembedahan pada akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi
tak dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi.
Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga
mekanisme ; 1. blokade intralumen (obturasi), 2. intramural atau lesi intrinsik
dari dinding usus, dan 3. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik
dari intestinal. Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi
intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari
seluruh pasien yang mengalami ileus obstruktif, ternyata dijumpai lebih dari
satu faktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi. (Thompson, 2005)
Massa
Inflamasi
- Anomali organ atau
- Divertikulitis
pembuluh darah
- Drug-induced
- Organomegali
- Infeksi
- Akumulasi Cairan
- Coli ulcer
- Neoplasma
Post Operatif
Volvulus
D.
Neoplasma
- Tumor Jinak
- Karsinoma
- Karsinoid
- Limpoma
- Sarcoma
Trauma
- Intramural
Hematom
Patofisiologi
Respon Usus Halus Terhadap Obstruksi
Normalnya, sekitar 2 L asupan cairan dan 8 L sekresi dari gaster,
intestinal dan pankreaticobilier ditansfer ke intestinal setiap harinya. Meskipun
aliran cairan menuju ke intestinal bagian proksimal, sebagian besar cairan ini
akan diabsorbsi di intestinal bagian distal dan kolon. Ileus obstruktif terjadi
akibat akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi disebabkan
intralumen
meningkat
sekitar
20
cmH 2O,
sehingga
10
11
12
13
14
Tabel
2.3.
Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga
kelompok (Yates, 2004) :
a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.
b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.
c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.
Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat &
Jong, 2005) :
1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan
terjepitnya pembuluh darah.
2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya
penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir
dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang
disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.
3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan
keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua
tempat obstruksi.
15
Manifestasi Klinis
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :
1. Nyeri abdomen
2. Muntah
3. Distensi
4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).
Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:
1. Lokasi obstruksi
2. Lamanya obstruksi
3. Penyebabnya
4. Ada atau tidaknya iskemia usus (Ullah et al., 2009)
Gejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik, mual dan muntah dan
obstipasi. Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri
khas dari obstruksi parsial. Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta
yang berhubungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah obstruksi.
Nyerinya menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada
bagian tengah abdomen. Saat peristaltik menjadi intermiten, nyeri kolik juga
menyertai. Saat nyeri menetap dan terus menerus kita harus mencurigai telah
terjadi strangulasi dan infark. (Whang et al., 2005)
Tanda-tanda obstruksi usus halus juga termasuk distensi abdomen yang
akan sangat terlihat pada obstruksi usus halus bagian distal ileum, atau distensi
bisa tak terjadi bila obstruksi terjadi di bagian proksimal usus halus, dan
peningkatan bising usus. Hasil laboratorium terlihat penurunan volume
16
dan
asidosis. Level
serum dari
amylase,
lipase, lactate
17
Diagnosis
Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu
harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus
dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera.
Diagnosa ileus obstruktif diperoleh dari :
1. Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat
ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah
dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004).
Pada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus,
sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar
suprapubik. Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan
pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup
kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen
harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen.
Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat ditemukan darm
contour (gambaran kontur usus) maupun darm steifung (gambaran
gerakan usus), biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat
serangan kolik yang disertai mual dan muntah dan juga pada ileus
obstruksi yang berat. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu
serangan kolik.
18
19
20
21
Osbtruksi Mekanik
Present
proximal
to
obstruction
Gas in small intestine
Large bowel shape loops;
stepladder pattern
gas ini colon
Absent or diminished
Thickened bowel wall
Present if chronic or
strangulation
Intraabdominal fluid
Rare
Diapraghm
Slightly elevated; normal
motion
Gastrointestinal contrast Rapid progression to point
media
of obstruction
Ileus
Prominent throughout
Gas present diffusely;
moveable
Increase throughout
Present with inflamation
Often present
Elevated; decrease motion
Slow progression to colon
Gambar 2.6
Dilatasi usus (Nobie,
2009)
22
Gambar 2.7
Multipel air fluid level dan
string of pearls sign
(Nobie, 2009)
Gambar 2.8
Herring bone appearance
(Nobie,2009)
Gambar 2.9
Coffee bean appearance
(Bickle dan Kelly, 2002)
Gambar 2.10 Step
ledder sign (Nobie, 2009)
b. Enteroclysis
23
untuk
menentukan
diagnosa dini atau obstruksi strangulate dan menyingkirkan penyebab akut
abdomen lain terutama jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas.
CT-scan juga dapat membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti
adhesi, hernia karena penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit
Chron karena penyebab intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus
halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps
dengan diameter sekitar 1 cm. (Nobie, 2009)
Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat
spesifisitasnya sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi
intestinal. Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal,
dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat
melewati bagian obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan
gas. CT scan juga dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan
obstruksi gelung tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui
gambaran dilatasi bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa
mesenteric yang berpusat pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai
dengan penebalan dinding usus, intestinal pneumatosis (udara didinding
usus), gas pada vena portal dan kurangnya uptake kontras intravena ke
dalam dinding dari bowel yang affected. CT scan juga digunakan untuk
evaluasi menyeluruh dari abdomen dan pada akhirnya mengetahui etiologi
dari obstruksi.
24
25
26
dari
bagian
bawah menunjukkan
distensi multiple dari
usus
halus
akibat
Diagnosis Banding
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Pancreatitis akut
I.
Penatalaksanaan
Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan
kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian
cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus
di monitor dengan pemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harus
ditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan. Pemeriksaan elektrolit
serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai
kekurangan cairan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas
dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal. (Evers, 2004)
Dekompresi
Pada pemberian resusitasi cairan intravena, hal lain yang juga penting
untuk dilakukan ialah pemasangan nasogastric tube. Pemasangan tube ini
27
28
Komplikasi
29
Prognosis
Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan
operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan
atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan
mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan
tindakan dilakukan dengan cepat (Nobie, 2009).
30
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. METODE PENELITIAN
1. Materi dan Bahan
Populasi penelitian adalah seluruh pasien dengan ileus obstruktif di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dari bulan Januari 2006
sampai dengan Desember 2010. Pengambilan sampel di lakukan dengan
melihat data dari catatan medik (CM). Data di recall dengan megunakan
program computer ICD. Data tahun 2008-2010 menggunakan program
computer ICD-10, sedangkan tahun 2006 dan 2007 menggunakan program
computer ICD-9. Sampel diambil dengan menggunakan metode systematic
sampling dengan jumlah sampel sebanyak 30 pasien.
2. Metode Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan metode deskripsi retrospektif
dengan menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo Purwokerto. Sampel diambil dengan menggunakan metode
systematic sampling.
B. HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Karakteristik Pasien Ileus Obstruktif Tahun 2006 - 2010
31
Grafik
3.2
Kategori Pasien
Berdasarkan
Usia
Berdasarkan usianya, pasien ileus obstruktif yang paling banyak
terdapat pada kelompok umur 40-60 tahun dengan jumlah meningkat pada
tahun 2009 yaitu sebanyak 30 orang.
2. Penatalaksanaan Ileus Obstruktif di RSMS Tahun 2006 2010
32
Dari sampel yang didapat, terapi operatif adalah terapi yang paling
banyak dilakukan di RS. Prof. Dr Margono Soekardjo untuk pasien ileus
obstruktif pada tahun 2006 2010 yaitu sejumlah 23 pasien (77 %) dan terapi
konservatif sejumlah 7 pasien (23 %). Terapi konservatif seluruhnya
dilakukan pada pasien dengan ileus obstruktif parsial. Berdasarkan letaknya,
65 % adalah pasien dengan ileus obstruktif letak tinggi dan 35 % adalah
pasien dengan ileus obstruktif letak rendah. Etiologi terjadinya ileus obstruktif
terbanyak secara berurutan adalah karena adhesi, hernia, malignansi, volvulus,
dan intususepsi.
33
memiliki kecenderungan
untuk meningkat dengan jumlah terbanyak adalah pada tahun 2010 yaitu
sebesar 24 pasien.
34
BAB IV
KESIMPULAN
1.
2.
Ileus
obstruktif
dapat
diklasifikasikan
berdasarkan
jenis,
letak,
dan
penyebabnya
3.
4.
Jumlah pasien ileus obstruktif di RS Prof. Dr. Margono Soekarjo tahun 2006
2010 adalah 229 pasien dengan jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki
5.
Jumlah pasien ileus obstruktif terbanyak berada pada rentang usia 40-60
6.
7.
8.
9.
35
DAFTAR PUSTAKA
Bickle IC, Kelly B. 2002. Abdominal X Rays Made Easy: Normal Radiographs.
studentBMJ April 2002;10:102-3
Edelman, RR. 2010. Pregnancy and Small Bowel Obstruction. Retrieved June 6th,
2011,
Available
at:
http://www.mr-tip.com/serv1.php?
type=img&img=Pregnancy%20and%20Small%20Bowel%20Obstruction
Eroschenko, V. P. 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional (9 ed.).
(D. Anggraini, T. M. Sikumbang, Eds., & J. Tambayong, Trans.) Jakarta: EGC
Evers, B. M. 2004. Small Intestine. In T. c. al, Sabiston Textbook Of Surgery (17 ed.,
pp. 1339-1340). Philadelphia: Elseviers Saunders
Faradilla, Nova. 2009. Ileus Obstruksi. Pekanbaru : FK UNRI
Hagen-Ansert, S. 2010. Sonographic Evaluation of the Acute Abdomen. Retrieved
June
6th,
2011,
Available
at:
http://www.gehealthcare.com/usen/education/proff_leadership/products/msuc
meaa.html
Khan, A. N. (2009, September 11). Small Bowel Obstruction. Retrieved June 6th,
2011, Available at emedicine: http://emedicine.medscape.com/article/374962overview
Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D,
Giannopoulos P,et al. 2007. Acute mechanical bowel obstruction:clinical
presentation, etiology, management and outcome. World Journal of
gastroenterology.
January
2007
21;13(3):432-437.
Available
from:URL:http://www.wjgnet.com
Moses, S. 2008. Mechanical Ileus. Retrieved July 16, 2010, Available at :
http://www.fpnotebook.com/Surgery/GI/MchnclIls.htm
Nobie, B. A. (2009, November 12). Obstruction, Small Bowel. Retrieved June 6th,
2011, from emedicine: http://emedicine.medscape.com/article/774140overview
Price, S. A. 2003. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. (S. A. Price,
L. McCarty, & Wilson, Eds.) Jakarta: EGC
36
37