Lampiran : Kuesionar

GAMBARAN PENGETAHUAN DAN TINDAKAN IBU HAMIL DALAM

ANEMIA DI PUSKESMAS BELIMBING TAHUN 2014

I. Identitas Wilayah
1. Kota

2. Kabupaten

3. Kecamatan

4. Kelurahan

5. RW/RT

II. Pemeriksaan Fisis

1. Kadar Hb ibu : ....................................................................
2. Tekanan Darah Ibu : ..........................................................

III. Identitas Responden

1. Nama

: ....................................................................

2. Umur

: ....................................................................

3. Agama

: ....................................................................

4. Etnik/Suku

: ....................................................................

5. Pendidikan

: ....................................................................

6. Pekerjaan

: ....................................................................

IV. Pertanyaan tentang kehamilan

1. Berapa umur ibu pertama kali mengandung ?
2. Sudah berapa kali ibu melahirkan ?
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah jarak antara anak sebelumnya sampai dengan terjadi
kehamilan sekarang selama 2 tahun (24 bulan) ?

V. Pertanyaan tentang anemia

5. Selama kehamilan apakah ibu pernah mengalami keluhan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila ya, apa keluhannya sebutkan ?
7. Apakah ibu rajin minum tablet tambah darah setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak

VI. Pertanyaan tentang perawatan antenal care (ANC) ?

7. Apakah ibu mendapat pelayanan kesehatan sebelum melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah ibu memeriksakan kehamilan ibu secara teratur ?

a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, sudah berapa kalikah ibu memeriksakan kandungan ibu ?
a. < 4 kali
b. > 4 kali