BPJSKesehatan
,et)
BadanPenyelenggaraJaminanSosial
.~.
Formulir
FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN
ANGGOTA KELUARGA
Upegawai
Upegawai
U
Upah
Pekeqa Mandiri
UH
Melalui Rekening
Upenerima
PensiunTNI
UTNI
AngkatanLaut
UTNI
Angkatan Udara
Ulnvestor
Upeg,
Kesehatan
Bank
DBNI
PensiunPejabatNegara
DBRI
________
PerintisKemerdekaan
Kerja
PenerimaPensiunSwasta
PemerintahNon PNS
PegawaiSwasta
Petugas Verifikasi
I Tanggal
Verifikasi
I Petugas
IDENTITAS TAMBAHAN
1 Tambahan Anggota
Entry:
ANGGOTA KELUARGA
Keluarga ke .......
Verifikasi
2 Nama
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih
LU -LU -LLLlJ
o,
DLainnya
UPemberi
Negara
luran Jaminan
DMandiri
PenerimaPensiunPain
Uveteran
KepolisianRepublikIndonesia
Pembayaran
AngkatanDarat
Upejabat
PensiunPNS
UTNI
Upenerima
UPenerima
Bukan Pekerja
NegeriSipil Daerah
1 = l.aki-Laki: 2 = Perempuan
U
IRp,
Ut
~
1
Nomor Passport
,I
(isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)
RWU---.lJ
RTLLLJ
Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1
Kecamatan
Kabupaten/Kota
11
KOdeFaskes~
12
KOdeFaskes~
2 Tambahan
Anggota
Foto
Peserta
Ukuran 3 x 4 cm
Keluarga ke .......
1
i===
,I
2 Nama
LU .LU -LLLlJ
4 Jenis Kelamin
F===
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Ut
1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan
U
IRp,
F===
Nomor Passport
(isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)
;===
RW~
RTLLLJ
Desa/Kelurahan
iOde(osH--t-t-H-1
Kecamatan
Kabupaten/Kota
11
KOdeFaskes~
12
KOdeFaskes~
Foto
Peserta
Ukuran 3 x 4 cm
.........
...... __,__"""'
=
=
=
=
=
=
=
-
________
,______
, __, __,, __,201 __,
Daftar
jelas, apabila
Nomor
Isian penambahan
memungkinkan
Register
Petugas Verifikasi
: Nama petugas
Verifikasi
: Tanggal
Petugas
Entry
: Nama petugas
1.
iuran jaminan
TAMBAHAN
1)
2)
Jaminan
verifikasi
3)
TEMPAT
JENIS KELAMIN
hitam
verifikasi
yang melakukan
entry
kesehatan
untuk
1 (satu)
balok serta
Isi Nomor
Nama
LAHIR
Identitas
sesuai
yang tertera
dengan
nama
Pensiun
/ Kartu Tanda
Wilayah
Isi dengan
Penduduk
tercantum
serta tanggal,
7)
NOMOR
PASSPORT
Isi dengan
nomor
8)
NOMOR
POllS ASURANSI
Isi dengan
ASURANSI
TEMPAT TINGGAL
NAMA
FASKES TINGKAT
NAMA
ANGGGOTA
1)
NOMOR
2)
NAMA
IDENTITAS
PERTAMA
KELUARGA
3)
TEMPAT
JENIS KELAMIN
5)
JUMLAH
6)
KELAS RAWAT
dengan
LAHIR
Nama Puskesmas
Isi Nomor
Identitas
sesuai
saat
keluarga
PERTAMA
Tanda
angka
(jika
mengikuti
program
atau
sama
dengan
tempat
yang menjadi
pilihan
pilihan
dengan
iuran
Jaminan
kesehatan
dalam
SK Pengangkatan
/ SK
jenis
kelahiran
peserta
kelamin
kesehatan
yang dibayarkan
yang dipilih
yang dimiliki
Polis Asuransi
lain yang
dimiliki
(jika
mengikuti
program
lain)
Isi dengan
nama perusahaan
Isi sesuai
dengan
yang tercatat
Keluarga,
elektronik
serta tanggal,
dengan
passport
Nomor
KTP/Kartu
yang tercantum
Penduduk
sesuai
pada
nomor
tinggal
FASKES TINGKAT
/ Dokter
asuransi
NAMA
dimiliki
resiko
tinggal
Isi dengan
Isi dengan
nama
Isi sesuai
ASURANSI
dengan
Wilayah
Isi dengan
NAMA
penanggung
yang tertera
/ Kartu
PASSPORT
11)
12)
yang dibayarkan
Pensiun
POllS ASURANSI
TEMPAT TINGGAL
peserta
yang dipilih
lain yang
tempat
Nama Dokter
Isi dengan
PERUSAHAAN
kelahiran
pada KTP
Isi dengan
NOMOR
NAMA
alamat
Isi dengan
NOMOR
ALAMAT
/ SK
lain)
yang tercatat
7)
10)
kesehatan
Polis Asuransi
Isi sesuai
8)
9)
Nomor
kesehatan
SK Pengangkatan
yang dimiliki
nama perusahaan
Nama
DAN TANGGAL
passport
Keluarga,
dalam
KE ...
KEPENDUDUKAN
LENGKAP
4)
iuran Jaminan
Isi dengan
tinggal
TAMBAHAN
iuran
jenis kelamin
Isi dengan
11)
12)
pembayaran
elektronik
KELAS RAWAT
ALAMAT
tempat
pada KTP/Kartu
yang
JUMLAH
10)
BPJS Kesehatan
KELUARGA KE...
DAN TANGGAL
PERUSAHAAN
dengan
pilihan.
data
Beri tanda
5)
NAMA
6)
9)
keluarga
beri tanda
asuransi
2.
lembar
dan huruf
dilaksanakan
LENGKAP
4)
1 (satu)
tinta
Sosial Kesehatan
IDENTITAS KEPENDUDUKAN
NAMA
ini cukup
dengan
yang melakukan
Pelaksaaan
ANGGGOTA
NOMOR
keluarga
dengan/ditulis
Badan Penyelenggara
Tanggal
Pembayaran
anggota
diketik
alamat
penanggung
tempat
tinggal
resiko
saat
atau
sama
dengan
pada KTP
Isi dengan
Nama Puskesmas
Isi dengan
Nama Dokter
/ Dokter
keluarga
yang menjadi
pilihan
pilihan
tempat