Pemalang, 24 September 2014

Kepada
Lampiran : Lembar

Yth. Bupati Pemalang

Perihal

di _

: Lamaran CPNS Kab. Pemalang

Formasi Tahun Anggaran 2014

Pemalang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat / tanggal lahir
Alamat Lengkap
Alamat Email
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Telepon / HP
Pendidikan

: Okis Ardhi Pratomo Lukas

: Laki laki
: Klaten, 13 Oktober 1980
: Jalan Tengger No.16 RT.02/RW.06 Kec. Mulyoharjo 52313
: okisardhi@gmail.com
: 332709130800003
: 0819-1416-2835
: S-1 Teknik Elektro - Elektronika

Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Pemalang Formasi Tahun 2014, untuk Kualifikasi Pendidikan Sarjana dengan formasi jabatan
sesuai prioritas :
1. Formasi Jabatan : Auditor Pertama
2. Formasi Jabatan* : Perencana Pertama
3. Formasi Jabatan* :
(* Nomor 2 dan 3 diisi apabila melamar lebih dari satu jabatan)
Sebagai kelengkapan lamaran bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi ijasah beserta transkrip nilai yang telah dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang ;
2. 1 (Satu) lembar fotocopy KTP ( Kartu Tanda Penduduk ) / Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman KTP Elektronik yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang pada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil / Kecamatan / Desa / Kelurahan setempat;
3. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6000,- ;
4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak sebanyak 4 ( empat ) lembar;
5. Amplop ukuran 23 x 11 cm yang telah ditulis nama dan alamat lengkap, nomor telepon / hp pelamar
beserta perangko balasan.
Demikian surat lamaran ini kami buat untuk menjadi periksa.

Hormat kami,

Okis Ardhi Pratomo Lukas

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Tempat,Tanggal Lahir
Pendidikan
Alamat
Nama Jabatan

:
:
:
:
:

Okis Ardhi Pratomo Lukas

Klaten, 13 Oktober 1980
S-1 Teknik Elektro Elektronika
Jalan Tengger No.16 Kec. Mulyoharjo 52313
Auditor Pertama dan Perencana Pertama

Menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan pada semua Satuan Kerja / Unit Kerja Pemerintah Kabupaten
Pemalang.
2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke luar Instansi Pemerintah Kabupaten
Pemalang kecuali telah memiliki masa kerja aktif sekurang kurangnya 8 (delapan) tahun
terhitung sejak Pengangkatan CPNS.
3. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat / gugur dan tidak mengajukan keberatan /
aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran (NIK) dan / atau
data input pendaftaran peserta dan / atau berkas administrasi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 24 September 2014

Okis Ardhi Pratomo Lukas

BIODATA PELAMAR CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
Nama Lengkap
Tempat,Tanggal Lahir
Pendidikan
IPK
Alamat
Jabatan yang dilamar
No HP
No Telp Rumah

:
:
:
:
:

Okis Ardhi Pratomo Lukas

Klaten, 13 Oktober 2014
S-1 Teknik Elektro - Elektronika
2,99
Jalan Tengger No.16 RT.02/RW.06 Kec. Mulyoharjo 52313
: 1. Auditor Pertama
2. Perencana Pertama
3. : 0819-1416-2835
: 0284-323153

AUDITOR PERTAMA

PERENCANA PERTAMA

Kepada Yth.
BUPATI PEMALANG
PO BOX CPNS KAB PEMALANG 2014

Pengirim :
Okis Ardhi Pratomo Lukas
Jalan Tengger No.16 RT.02 / RW.06 Kec. Mulyoharjo
Pemalang Kode Pos 52313
Telp. HP 0819-1416 -2835
Telp Rumah (0284) - 323153

Kepada Yth.
Okis Ardhi Pratomo Lukas
Jalan Tengger No.16 RT.02 / RW.06 Kec. Mulyoharjo
Pemalang Kode Pos 52313
Telp. HP 0819-1416 -2835

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

Telp Rumah (0284) - 323153

Pengirim :
BUPATI PEMALANG
PO BOX CPNS KAB PEMALANG 2014

1.Amplop Besar
Penulisan muka

JENIS FORMASI : TENAGA TEKNIS LAINNYA

KEPADA YTH
WALIKOTA PEKALONGAN
PO.BOX CPNS KOTA PEKALONGAN 2014

Penulisan Belakang
Pengirim :
DUYUNG DAYANI, SE
Jl. MAJAPAHIT NO.4 RT.04 RW.02 PODOSUGIH KOTA PEKALONGAN
Telp. 0285 7470XXX
Telp. HP 081390141XXX
Kode Pos 511XX

2.

Amplop Kecil

Contoh Amplop Kecil Balasan (yang dimasukkan ke amplop lamaran)

PENGIRIM :
WALIKOTA PEKALONGAN
PO BOX CPNS KOTA PEKALONGAN 2014
KEPADA YTH
DUYUNG DAYANI, SE
Jl. MAJAPAHIT NO.4 RT.04 RW.02 PODOSUGIH KOTA
PEKALONGAN
Telp. 0285 7470XXX

Telp. HP 081390141XXX
Kode Pos 511XX