Akses Pelayanan Kesehatan

di Era BPJS
Dr. E. Garianto, M.Kes

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102

tahun 1952

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3
UUD 45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2
UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Perintah UUD45, dirumuskan dlm UU SJSN dan
UU BPJS.
Manfaat JKN:
1. Memberikan Perlindungan Rakyat
2. Meningkatkan akses terhadap kebutuhan dasar
yang berkualitas
3. Memperkuat layanan promotif dan preventif
4. Peningkatan derajat kesehatan Masyarakat

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Kemanusiaan

5
9 Prinsip
Program
Kegotong-royongan
Jaminan

Manfaat

Keterbukaan

3 Azas

Keadilan
sosial bagi
seluruh rakyat
Indonesia

Kesehatan

Jaminan
Kecelakaan
Kerja

Nirlaba

Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas

Jaminan Hari
Tua

Kepesertaan wajib

Jaminan
Pensiun

Hasil pengelolaan
dana digunakan
seluruhnya untuk
pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta

Jaminan
Kematian

Dana amanat

Peserta Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima Upah

Bukan Penerima Bantuan

Iuran (PBI)

Pekerja Bukan Penerima

Upah

Bukan Pekerja

Peserta Jaminan
Kesehatan

Fakir Miskin
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Orang Tidak Mampu

PT. Askes (Persero)

Anggota Keluarga Peserta

Isteri/Suami yang sah
dari peserta

Anak kandung, anak

tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
Tidak atau belum
pernah menikah atau
tidak mempunyai
penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua

puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan
pendidikan formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

Kepesertaan
1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung oleh jaminan kesehatan paling
banyak 5 (lima) orang.
2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari
5 (lima) orang termasuk peserta, dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
dengan membayar iuran tambahan.

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014

PBI
(Jamkesmas)
TNI/POLRI
dan
Pensiunan
PNS &
Pensiunan
JPK
JAMSOSTEK

Tahap
Selanjutnya

Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

PHK dan Cacat Total Tetap

Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)

Bekerja kembali
(6 bulan)

Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran

PBI

PT. Askes (Persero)

Iuran
PBI

Dibayar oleh
pemerintah

Dibayar oleh Pemberi

Pekerja
Penerima Upah Kerja dan Pekerja
Pekerja Bukan Dibayar oleh peserta
Penerima Upah yang bersangkutan

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas
Kesehatan
(Faskes)

Faskes Primer

Faskes
Lanjutan

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah

memenuhi persyaratan
(credentialing)
wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan

Fasilitas
Kesehatan
milik swasta

memenuhi persyaratan
(credentialing)
dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Pekerja
Penerima
Upah

Pekerja
Bukan
Penerima
Upah

Bukan
Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak
Mampu

Kelas I dan
II

Kelas I, II
dan III

Kelas I, II
dan III

Kelas III

Kelas III

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes Primer

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

Rujuk / Rujuk Balik

Tata Laksana Pelayanan Primer

No
1

Item

Gatekeeper

Saat Ini
1. Dok Keluarga
2. Puskesmas

BPJS

1.
2.
3.
4.

Dokter praktek (perorangan/ bersama)

Klinik Pratama
Puskesmas
Faskes milik TNI dan Polri

5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki

tenaga dokter
2

Kompetensi

Tidak ditentukan

Jejaring
Tidak diwajibkan
Faskes Primer

Kompetensi yang wajib:

Standar kompetensi dokter umum sesuai
dengan Perkonsil tentang SKDI
Kompetensi tambahan:
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5. Pelatihan Kesehatan Kerja
6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan
kerjasama

Lanjutan..
No

Item

Saat Ini

BPJS

Mekanisme
pelayanan

Belum
ditentukan

Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional

Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)

Pemantauan
pelaksanaan
fungsi

Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi

pelayanan primer, yaitu :

1. First Contact (kontak pertama)
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg Care Manager)

pelayanan
primer
6

Model
Pembayaran

Kapitasi

Pay for Performance (Kapitasi dengan

mekanisme withold sesuai performa)

Monitoring dan
evaluasi

Laporan
Manual

SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes

rujukan

Lanjutan..
No

Item

Saat Ini

BPJS

Indikator performa

Angka Rujukan
Angka Kunjungan

1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap
panduan klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan

Besaran Kapitasi

Besaran fokus pada

aspek kelengkapan
sarana

Besaran fokus pada besaran

kapitasi dasar dan di-adjust
dengan Community Rating by
Class (CRC: sex dan umur)

10

Audit Medis

Tidak dilakukan

Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu

pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan

JENIS FASILITAS KESEHATAN

FASKES TINGKAT PERTAMA
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
Puskesmas Non Perawatan
Puskesmas Perawatan (Puskesmas Tempat Tidur)
Faskes milik Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Milik TNI Angkatan Darat
Polkes
Poskes
Milik TNI Angkatan Laut
Balkes A, dan D
Balai Pengobatan A, B, dan C
Lembaga Kesehatan Kelautan
Lembaga Kedokteran Gigi
Milik TNI Angkatan Udara
Seksi kesehatan TNI AU
Lembaga Kesehatan Penerbangan dan
Antariksa (Laksepra)
Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)

Faskes milik Polisi Republik Indonesia (POLRI)

Poliklinik Induk POLRI
Poliklinik Umum POLRI
Poliklinik Lain milik POLRI
Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI
Praktek Dokter Umum / Klinik Umum
Praktek Dokter Umum Perseorangan
Praktek Dokter Umum Bersama
Klinik Dokter Umum / Klinik 24 Jam
Praktek Dokter Gigi
Klinik Pratama
Rumah sakit Pratama

PT. Askes (Persero)

KONSEP PELAYANAN PROMOTIF BPJS

Edukasi
Langsung

PENYULUHAN
KESEHATAN
PERORANGAN

Edukasi Tidak
Langsung

Penyuluhan
Kesehatan
langsung

Media Cetak

Olahraga
Sehat

Media
Elektronik

Promosi
Kesehatan
Keliling

KONSEP PELAYANAN PREVENTIF BPJS

DASAR LENGKAP
VAKSINASI

PROGRAM
PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS
(PROLANIS)

DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI

IMUNISASI

SKRINING
RIWAYAT KESEHATAN

Alat kontrasepsi dasar dan

vaksin untuk imunisasi
dasar tidak ditanggung
dalam sistem pembiayaan
BPJS
Kesehatan

penyediaan
ditanggung
dalam
program
pemerintah

KELUARGA
BERENCANA
PELAYANAN KB
PELAYANAN EFEK SAMPING

DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI
DETEKSI KANKER SERVIKS
DETEKSI KANKER PAYUDARA

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Cost

Penanganan
subspesialistik

DRG/INA
CBGS

Tersier
Equity
Biaya sangat mahal

Penanganan
spesialistik
DRG/INA
CBGS

Sekunder
Equity = tergantung income
Biaya mahal

Primer
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau

Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)

(Gatekeeper)

Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans

Kapitasi
Pay for
Performance

Sistem Rujukan Berjenjang

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan
kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata
pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012;
Pedoman Sistem Rujukan Nasional
Ketentuan PT Askes yang berlaku
Pedoman BPJS

 RSU Kelas B adalah RS umum yang mempunyai

fasilitas dan kemampuan pelayanan medik
sekurang-kurangnya 11 spesialistik dan
subspesialistik terbatas
RSU Kelas C RS umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medik 4 spesialistik
dasar.
RSU kelas D RS umum yang mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis dasar dan
minimal 2 spesialistik dasar