JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BPJS KESEHATAN

HABIB NASUTION
KLOK LAMPUNG SELATAN

Sidomulyo, 04 September 2014

Agenda
Jaminan Kesehatan Nasional

Kepesertaan, Iuran dan Manfaat

Faskes BPJS
Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
dan Pembayaran di Faskes tk Pertama
Tantangan

PT. Askes (Persero)

I
Program Jaminan Kesehatan
Sistem Jaminan Sosial Nasional

Dasar Hukum

UU No.40 Tahun 2004 :SJSN

UU No.24 Tahun 2011 : BPJS
Perpres No.12 Tahun 2013/No.111 Tahun 2013
Permenkes No.69 Tahun 2013
Permenkes No.71 Tahun 2013
Kepmenkes No.455 Tahun 2013
SE Menkes No.31 Tahun 2014
SE Menkes No.32 Tahun 2014

SJSN (UU NO 40/2004)

3 Azas
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia

5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan

Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan

Jaminan
Kecelakaan Kerja

Kehati-hatian

Jaminan Hari Tua

Portabilitas

Jaminan Pensiun

Kepesertaan wajib

Jaminan
Kematian

Akuntabilitas

Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta

G
O
T
O
N
G
R
O
Y
O
N
G

MAKNA GOTONG ROYONG

KEBERSAMAAN ANTAR PESERTA DALAM MENANGGUNG BEBAN BIAYA
(IURAN) : SEHAT BANTU YANG SAKIT
PENDERITA GAGAL GINJAL

CUCI DARAH

-BIAYA 1X Rp.1.000.000---1BLN 8X =Rp8.000.000

-IURAN PESERTA/JIWA/BULAN Rp.25.500,-

DIBUTUHKAN ORANG YANG SEHAT

8000.000/25.500=318 ORANG

TIDAK ADA PENGEMBALIAN PREMI

PT. Askes (Persero)

1 Januari 2014

1 Juli 2015

PT ASKES
Jamkesmas

Kemkes
Kemhan
TNI, POLRI

PT
Jamsostek
LAIN-LAIN

2029

II
KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

Peserta setiap orang, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, yang telah membayar iuran. (Wajib)

Anggota keluarga meliputi istri/suami yang

sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan
yang sah, dan anak angkat yang sah,
sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang
PT. Askes (Persero)

TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

Pekerja yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima)
orang dan ingin mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
wajib membayar tambahan iuran (Pasal 28 UU No.40/2004).
Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud meliputi
anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.
Besar Iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga yang
lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar
1% (satu persen) dari Gaji atau Upah peserta pekerja
penerima upah per orang per bulan.

HAK PESERTA
1. Memperoleh Kartu
2. Memperoleh manfaat & Informasi tentang
hak/keajibam dan prosedur pelayanan
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS
Kesehatan

PT. Askes (Persero)

KEWAJIBAN
1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta
membayar iuran sesuai dengan ketentuan
2. Melaporkan perubahan data peserta
3. Menjaga kartu agar tidak rusak/hilang atau
dimanfaatkan oleh yang tidak berhak
4. Mentaati semua ketentuan dan tatacara
pelayanan kesehatan

PT. Askes (Persero)

IDENTITAS PESERTA

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

14

Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan
Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir
Miskin

Orang
Tidak
Mampu

Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja
Penerima
Upah

Pekerja
Bukan
Penerima
Upah

Bukan
Pekerja

KEPESERTAAN PENERIMA BANTUAN (PBI) IURAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 101 TAHUN 2012
TENTANG
PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

PENETAPAN KRITERIA DAN PENDATAAN

FAKIR MISKIN & ORANG TIDAK MAMPU
2.PENDATAAN

1.KRITERIA

BP
STATISTIK
MENTERI
KEUANGAN
/LEMBAGA
TERKAIT

3.HASIL
PENDATAAN

MENTERI
SOSIAL

4.VERIFIKASI & VALIDASI, KOORDINASI

6.PENETAPAN
DATA
NASIONAL

5.DATA TERPADU

PT. Askes (Persero)

Iuran

PBI

Pekerja
Penerima Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja

Dibayar oleh peserta yang

bersangkutan

BESARAN IURAN NON PBI

SARARAN PESERTA

PROSENTASE KONTRIBUSI
UPAH

PNS/TNI/POLRI/PEN
SIUNAN

5%

2% OLEH
PNS/TNI/POLRI/PENSIU
NAN
3% OLEH PEMERINTAH

PEKERJA PENERIMA
UPAH

4,5 %

4% PEMBERI KERJA DAN

0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA

5%

PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
Catatan:

NILAI
NOMINAL

1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,-

Keterangan
DARI GAJI POKOK
DAN TUNJANGAN

1. Ranap kelas 3
2. Ranap kelas 2
3. Ranap kelas 1

Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1
(Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
19

ILUSTRASI PERHITUNGAN PREMI

KATEGORI
Kelas I
Batas Max 2 x PTKP
> 1,5 x PTKP
Kelas II
Batas Max 1,5 x PTKP
Upah Minimum

PTKP K1
(2.362.500)

PEMBERI KERJA

4.725.000
3.544.000

4%
189.000
141.760

3.543.750
1.825.000

141.750
73.000

PMPM

PEKERJA

PMPM

37.800
28.352

0,50%
23.625
17.720

4.725
3.544

28.350
14.600

17.719
9.125

3.544
1.825

Peserta yang mendaftar pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan maka

iurannya hanya berlaku sampai dengan akhir bulan
Batas Minimal Premi adalah 4,5 % x Upah Minimum suatu wilayah
Batas maksimal Premi adalah 4,5 % x (2xPTKP K-1)
Peserta harus membayar lagi untuk manfaat bulan berikutnya.
Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
Perpres 111 Tahun 2013

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014

PBI
(Jamkesmas)
TNI/POLRI
dan
Pensiunan
PNS &
Pensiunan
JPK
JAMSOSTEK

Tahap
Selanjutnya

PT. Askes (Persero)

Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

Pendaftaran Peserta (Tahap I)

PBI (Jamkesmas) : PEMERINTAH

PNS & Pensiunan (ASKES) :
OTOMATIS
TNI/POLRI dan Pensiunan :
PENGALIHAN
JPK JAMSOSTEK
:
PENGALIHAN

PT. Askes (Persero)

Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014

Pendaftaran Peserta (Tahap selanjutnya)

Perseorangan/Kelompok
Di BPJS Kesehatan
Persyaratan sesuai dengan jenis peserta
Pekerja Bukan Penerima Upah
Pekerja Penerima Upah
Bukan Pekerja

Persaratan Pedaftaran PNS BARU

Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dg melampirkan pas foto ukuran
terbaru 3 x 4 masing-masing 1 lembar kecuali untuk anak usia balita
Asli/foto copy SK terakhir
Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja
Asli/foto KP4 yang dilegalisasi Asli/foto copy Kartu Keluarga
Asli/ fotocopy KTP
Fotocopy surat nikah
Fotocopy akta kelahiran anak/ surat keterangan lahir/ SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat
Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari
21 tahun sampai dengan usia 25 tahun (bulan, tanggal dan tahun))

Persaratan Pedaftaran Untuk Pekerja

Swasta/Badan Lainnya
Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dg melampirkan pas
foto ukuran terbaru 3 x 4 masing-masing 1 lembar kecuali untuk
anak usia balita

Bukti diri sebagai Tenaga Kerja / karyawan aktif pada perusahaan

Perjanjian Kerja / SK pengangkatan sebagai pegawai
Asli/foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik)
Asli/foto copy Kartu Keluarga
Bukti potonganiuran Jaminan Kesehatan
Foto copy surat nikah
Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat.
Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP)

Pedaftaran untuk Anggota Keluarga Tambahan

Mengisi Formulir Penambahan Data Isian Peserta
dg
melampirkan
Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sejumlah 1
lembar
Menunjukan/memperlihatkan KTP bagi anggota
keluarga yang telah berusia diatas 17 tahun dan untuk
usia dibawah 17 tahun menunjukan Kartu Keluarga.

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan

1. Rawat Jalan yang Meliputi:

b) Perawatan inap di ruang intensif.

a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan

j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

+ Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Pekerja Penerima
Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak
Mampu

Kelas I dan II

Kelas I, II dan III

Kelas I, II dan III

Kelas III

Kelas III

PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang

lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan
tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi
dari haknya.

Manfaat Ambulan
Pelayanan Ambulan :
Pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu
antar fasilitas Kesehatan disertai dengan kegiatan menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien

Transportasi darat dan air antar fasilitas pelayanan

Besaran ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
Apabila tarif dasar belum ditetapkan, besaran mengacu pada
tarif yang berlaku di Kabupaten/Kota
Ada Perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan Faskes

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur ;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

KOORDINASI MANFAAT

III. Fasilitas Kesehatan BPJS

Kesehatan

FASKES TINGKAT PERTAMA

PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 2
1. Puskesmas beserta jejaringnya;
2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Pasal 40
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri
dinyatakan sebagai klinik pratama

FASKES TINGKAT LANJUTAN

PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 2
1. klinik utama atau yang setara;
2. rumah sakit umum; dan
3. rumah sakit khusus.

Faskes Lanjutan : Rumah Sakit

No Kabupaten/ Kota PEMERINTAH SWASTA
1 Bandar Lampung
3
6
2 Lampung Selatan
1
1
3 Pesawaran
0
4 Pringsewu
1
1
5 Tanggamus
1
Total KC
6
8
RSUD Ogan Ilir Belum dimasukkan krn belum operasional

TNI
1

Polri
1

Lain-lain
11
2
0
2
1
16

FASKES TINGKAT LANJUTAN

RS PEMERINTAH
RS. ABDUL MOELOEK (B)
RS DADI TJOKRODIPO (C)
- RS BOB BAZAR (C)
- RS PRINGSEWU (C)
- RS KOTA AGUNG (D)

RS KHUSUS
- RS JIWA (B)
RS KHUSUS SWASTA
- RSIA RESTU BUNDA
- RSIA PURI BETIK HATI

RS SWASTA
- RS URIP SOMOHARJO (B)
- RS BUMI WARAS (C)
- RS IMANUEL (C)
- RS PERTAMINA BINTANG AMIN (C)
- RS NATAR MEDIKA (C)
- RS WISMARINI (D)

RS TNI
- RS DKT
RS POLRI
- RS BHAYANGKARA

FASKES TINGKAT PENUNJANG

Peraturan BPJS

Fasilitas kesehatan penunjang

baik yang bekerjasama langsung ataupun yang merupakan jejaring
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama / lanjutan
laboratorium;
instalasi farmasi Rumah Sakit;
apotek;
unit transfusi darah/ palang merah Indonesia;
optik;
pemberi pelayanan Consumable Ambulatory Peritonial Dialisis
(CAPD); dan
praktek Bidan/Perawat dan setara

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Setiap peserta harus terdaftar pada satu faskes tingkat
pertama yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama dimana peserta terdaftar.

Alur Pelayanan Kesehatan

PRINSIP BERJENJANG TIDAK BOLEH LANGSUNG KE RUMAH SAKIT

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer
Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office

Penghentian Pelayanan
Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari Pekerjanya, membayar iuran
yang menjadi tanggung jawabnya, dan menyetor iuran tersebut kepada
BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan
didenda 2% /bulandan apabila lebih dari 3 (tiga) bulan,
penjaminan dapat diberhentikan sementara untuk Pekerja
Penerima Upah

Sumber : perpres JK pasal 17

Jaminan Kesehatan Nasional,

untuk Indonesia yang lebih baik......
BPJS

Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

JAMINAN KESEHATAN UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK