KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: ARIEF KURNIAWAN
: 1110952031
: 201402294
: TEKNIK ELEKTRO
: TEKNIK

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja

:
:

Sasaran/Peserta

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

Anggota Panitia

1
2
3
4
5

Utama (A1)
Pengukuran
Besaran
Listrik
dengan
Multimeter
Siswa kelas 4, 5, dan 6 di SD 15 Nagari Bukit
Bais
20 siswa
17 Juli 2014
1 hari
Jorong Sigando
Nama Anggota
Darmayanti Yusra
Ashinta Luq Milla
Ulfa Ridha Puteri
Rudi Abdillah
Roni Deska Putra

Tugas
Perlengkapan
Dokumentasi
Acara
Perlengkapan
Moderator

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Bukit Bais, 21 Juli 2014
Diperiksa oleh DPL

Muchlis Awwali, S.S.M.Si

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Arief Kurniawan

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: ARIEF KURNIAWAN
: 1110952031
: 201402294
: TEKNIK ELEKTRO
: TEKNIK

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja

:
:

Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:

Anggota Panitia

1
2
3
4
5

Utama (A2)
Pendistribusian pamflet cara penghematan
energi listrik dan pertolongan pertama
korban sengatan listrik
Masyarakat di dusun/ jorong Sigando
10 orang
20 Juli 2014
1 hari
SDN 15 Nagari Bukit Bais
Nama Anggota
Tugas
Darmayanti Yusra Moderator
Ashinta Luq Milla
Acara
Ulfa Ridha Puteri
Perlengkapan
Rudi Abdillah
Dokumentasi
Roni Deska Putra
Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Bukit Bais, 21 Juli 2014
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Muchlis Awwali, S.S.M.Si

Arief Kurniawan

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-032013
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: ARIEF KURNIAWAN
: 1110952031
: 201402294
: TEKNIK ELEKTRO
: TEKNIK

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Penunjang (B)
Pengenalan Tabulasi Gitar
Siswa kelas 6 SDN 15 Nagari Bukit Bais
16 siswa
17 Juli 2014
1 hari

Anggota Panitia

1
2
3
4
5

SDN 15 Nagari Bukit Bais

Nama Anggota
Tugas
Darmayanti Yusra Dokumentasi
Ashinta Luq Milla
Perlengkapan
Ulfa Ridha Puteri
Acara
Rudi Abdillah
Moderator
Roni Deska Putra
Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Bukit Bais, 21 Juli 2014
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Muchlis Awwali, S.S.M.Si

Arief Kurniawan