KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
02/SOP/KKN
Tanggal
: 12 Juli
2014

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Selvia Ririanti
: 1111012038
: Farmasi
: Farmasi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM
Unand Tahun 2014, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan
rincian kegiatan sebagai berikut:
Program
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:
:

Anggota Panitia

1
2

Nagari Sehat
Utama (A1)
Penyuluhan Tentang Obat Paten dan Generik
Masyarakat Dusun Dalam Padang Birik-birik
10 kepala keluarga
2 Juli 2014
Dusun Dalam Padang Birik-birik
Nama Anggota
Tugas

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar
hadir kegiatan terlampir.
Pariaman, 12 Juli 2014
Diperiksa oleh DPL

Yesi Puspita,S.Sos.,M.Si

Diketahui oleh Camat

(cap stempel)

Dibuat oleh

Selvia Ririanti

DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM

(LAMP. FORM M.2)
Judul Program

: Penyuluhan Tentang Obat Paten dan Generik

Hari/Tanggal
Pukul
Tempat

: Rabu/2 Juli 2014

: 10.00 15.00 WIB
: Dusun Dalam Padang Birik-Birik, Pariaman Utara

Nama

Alamat

Tanda Tangan

o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diketahui oleh
Walinagari/walijorong/Kepala Sekolah,dll

Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan