FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Dr..
.
.
Sekretaris Pelaksana
Kopertis .

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
xxx
NIP
198003052020121005
Pangkat/Gol.Ruang
Penata /III/c
Jabatan
Lektor
Unit Kerja
Universitas A
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

UNSUR UTAMA
PELAKSANAAN PENDIDIKAN
1

Melaksanakan perkuliahan

15

15

sks

100

12

bln

Membimbing mahasiswa seminar

semester

100

bln

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata

semester

100

bln

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan skripsi

4.5

mahasiswa

100

12

bln

Menjadi penguji baik sebagai ketua maupun anggota

mahasiswa

100

12

bln

Mengembangkan bahan kuliah

naskah

100

12

bln

10

karya

100

bln

Memberikan pelatihan tentang Pendekatan Matematika Realistik kepada guru

SMP di Kab. ...

kegiatan

100

12

bln

TUGAS TAMBAHAN

PELAKSANAAN PENELITIAN
5

Menghasilkan karya ilmiah

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

0
40.5
Pejabat Penilai,

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr..
.
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

xxx
198003052020121005

INILAI

anuari 2013
Sipil Yang Dinilai

BIAYA

xx
020121005

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

13

14

REALISASI

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PELAKSANAAN PENDIDIKAN

Melaksanakan perkuliahan
Membimbing mahasiswa seminar

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan

skripsi
Menjadi penguji baik sebagai ketua maupun anggota

Mengembangkan bahan kuliah

15

15

sks

100

12

bln

sks

bln

semester

100

bln

semester

semester

100

bln

4.5

mahasiswa

100

12

bln

mahasiswa

100

12

bln

naskah

100

12

10

karya

100

#VALUE!

#VALUE!

bln

#VALUE!

#VALUE!

semester

bln

#VALUE!

#VALUE!

mahasiswa

bln

#VALUE!

#VALUE!

mahasiswa

bln

#VALUE!

#VALUE!

bln

naskah

bln

#VALUE!

#VALUE!

bln

karya

bln

#VALUE!

#VALUE!

PELAKSANAAN PENELITIAN
7

Menghasilkan karya ilmiah

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT

Memberikan pelatihan tentang Pendekatan Matematika

Realistik kepada guru SMP di Kab. ...

kegiatan

100

12

bln

kegiatan

bln

#VALUE!

#VALUE!

10

TUGAS TAMBAHAN

#DIV/0!

#DIV/0!

11

#DIV/0!

#DIV/0!

12

40.5

#DIV/0!

#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
Dr..
.

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

100

#VALUE!

0 #VALUE!

176

0 #VALUE!

100

#VALUE!

0 #VALUE!

176

0 #VALUE!

100

#VALUE!

0 #VALUE!

176

0 #VALUE!

100

#VALUE!

0 #VALUE!

176

0 #VALUE!

100

#VALUE!

0 #VALUE!

176

0 #VALUE!

100

#VALUE!

0 #VALUE!

176

0 #VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #VALUE!

176

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #VALUE!

176

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #VALUE!
#DIV/0!

#DIV/0!

0 #VALUE!

RB>24

100.0000

#VALUE!

176

#VALUE!

100.0000

#VALUE!

176

176

#VALUE!

#VALUE!

100.0000

#VALUE!

176

176

#VALUE!

#VALUE!

100.0000

#VALUE!

176

176

#VALUE!

#VALUE!

100.0000

#VALUE!

176

176

#VALUE!

#VALUE!

100.0000

#VALUE!

176

176

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

100

#VALUE!

176

176

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

100

#VALUE!

176

176

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

176

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

Tanggal, .

0.00
0.00

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

(Buruk)
x

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

0.00
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

Dr..
.

2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

xxx
198003052020121005
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

YANG DINILAI
a. N a m a

xxx

b. N I P

198003052020121005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata /III/c

d. Jabatan/Pekerjaan

Lektor

e. Unit Organisasi

Universitas A

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Dr..

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

Sekretaris Pelaksana

e. Unit Organisasi

Kopertis .

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

0
0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Dosen dengan pendidikan S2

Pangkat/jabatan sekarang
Lektor, III/c, angka kredit =
Pangkat/jabatan yang dituju
Lektor, III/d, angka kredit =
Untuk naik pangkat/jabatan dibutuhkan angka kredit sejumlah =
Rencana ditempuh dalam waktu

200
300
100
4 tahun

Target angka kredit tahunan minimal

25

Target angka kredit yang direncanakan dalam SKP

40.5

PELAKSANAAN PENDIDIKAN
1

Melaksanakan perkuliahan

15

Sem Genap TA 2013

Mata Kuliah

SKS

Jumlah
Kelas

Jumlah
Dosen
Pengampu

Total
SKS/Sem

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) = (2)*(3)/(4)

1
2
2

3
1.5
4.5
9

Matematika Dasar I
3
1
Matematika Dasar II
3
1
Metode Statistika II
3
3
Jumlah
9
*) asumsi jumlah tatap muka masing-masing dosen sama

Total SKS = (jml tatap muka dosesn ybs/total tatap muka) * SKS
Sem Ganjil TA 2014
Mata Kuliah

SKS

Jumlah
Kelas

Jumlah
Dosen
Pengampu

Total
SKS/Sem

(1)

(2)

(3)

(4)

(5) = (2)*(3)/(4)

Pengantar Matematika

Jumlah

Rekapitulasi
AK

Sem Genap TA 2013

SKS

SKS Riil

2 SKS
10 SKS
berikutnya
pertama (1)
(0.5)
9
0

Jumlah
9

Sem Ganjil TA 2014

Jumlah

3
12

6
15

6
15

0
0

6
15

Membimbing mahasiswa seminar

Pelaksanaa
n

AK

(2)

(3)

1
1

0
1
1

(1)

Sem Genap TA 2013

Sem Ganjil TA 2014
Jumlah

*) Tulis angka 1 jika dilaksanakan pada semester tersebut

Membimbing mahasiswa seminar angka kreditnya 1 setiap semester

lapangan

Sem
Sem Genap
Ganjil TA
TA 2013
2014
1

a. KKN
b. PKN
c. PKL
Jumlah

Jumlah

AK

1
0
0
1

1
0
0
1

*) Tulis angka 1 jika dilaksanakan pada semester tersebut

Membimbing mahasiswa PKN (S1), KKN (S1), PKL (S0) angka kreditnya 1 setiap semester
4

Membimbing skripsi, thesis, disertasi

4.5

Skripsi
AK
Nama mahasiswa

Pembimbing
Utama

Sem Genap TA 2013

Sonia, agatha
a, b

Sem Ganjil TA 2014

A, B, C

Jumlah

P.
Jumlah
P. Utama
Pembantu pembimbing
Pembantu
(1)
(0.5)
pembantu

1
1

2
0

0
1

1.5

2.5

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

Penguji
Nama mahasiswa
Sem Genap TA 2013
Yudha, B
Eko

Ketua
2

Ketua (1)

Membina kegiatan kemahasiswaan di bidang akademik dan kemahasiswaan

(sebagai dosen wali, sebagai dosen pembimbing organisasi kegiatan mahasiswa, dll)

Sebagai penasihat akademik

Jumlah

AK
(2/sem)

Mengembangkan bahan kuliah

Buku ajar
Diktat
Modul
Petunjuk Praktikum
Model
Alat bantu
Audio visual
Naskah tutorial
Jumlah

jumlah

AK/bahan
Jumlah AK
kuliah
20
0
5
0
5
5
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5

Sem Ganjil TA 2013

Jenis bahan kuliah
Buku ajar
Diktat
Modul
Petunjuk Praktikum
Model

0.5

Sem Genap TA 2013

Jenis bahan kuliah

Anggota
(0.5)

0.5

Sem
Sem Genap
Ganjil TA
TA 2013
2014

AK

2
0

Sem Ganjil TA 2014

A

Jumlah

Anggota

Jumlah
anggota
penguji

jumlah

AK/bahan
Jumlah AK
kuliah
20
0
5
0
5
0
5
0
5
0

Alat bantu
Audio visual
Naskah tutorial
Jumlah

5
5
5
0

0
0
0
0

Rekapitulasi
Sem Genap TA 2013
Sem Ganjil TA 2014
Jumlah

Naskah
1
0
1

AK
5
0
5

DST

PELAKSANAAN PENELITIAN
1

Menghasilkan karya ilmiah

10

Sem Genap TA 2013

Jenis karya ilmiah

Jumlah

Monograf
Buku referensi
Artikel di jurnal ilmiah internasional
Artikel di jurnal ilmiah nasional terakreditasi
Artikel di jurnal ilmiah nasional
Makalah disajikan di seminar internasional
Makalah disajikan di seminar nasional
Poster internasional
Poster nasional
Artikel di majalah/koran
Jumlah

AK/karya
ilmiah
20
40
40
25
10
15
10
10
5
1

Jumlah AK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Judul =
Sem Ganjil TA 2014
Jenis karya ilmiah

Jumlah

Monograf
Buku referensi
Artikel di jurnal ilmiah internasional
Artikel di jurnal ilmiah nasional terakreditasi
Artikel di jurnal ilmiah nasional
1
Makalah disajikan di seminar internasional
Makalah disajikan di seminar nasional
Poster internasional
Poster nasional
Artikel di majalah/koran
Jumlah

AK/karya
ilmiah
20
40
40
25
10
15
10
10
5
1

Jumlah AK
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
10

Judul =
Rekapitulasi
Sem Genap TA 2013
Sem Ganjil TA 2014
Jumlah

Naskah
0
1
1

AK
0
10
10

DST
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1

Memberikan pelatihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

Jumlah
program
Satu semester atau lebih
Tingkat internasional
Tingkat nasional
Tingkat lokal

AK/prog

Jumlah AK

4
3
2

0
0
0

3
2
1

0
0
1

Kurang dari satu semester atau minimal 1 bulan

Tingkat internasional
Tingkat nasional
Tingkat lokal

Insidental
1

Judul =
Pendekatan Matematika Realistik bagi guru SMP di Kab. .
DST
UNSUR PENUNJANG

DST

Sem Genap TA 2013

jam
45

39
16 SKS
AK
18

jam
35

12 SKS
AK
19

Deskripsi Pekerjaan
Mengajar 9 sks
Pembimbing Skripsi (Utama) (2)
Pembimbing Skripsi (Pendamping) (2)

Menyusun modul (1)

Sem Ganjil TA 2014

50 jam/smt
1 bln
1 jam/mhs

2
1
1

Tatap muka
Mandiri
Terstruktur

9
9
9

jam/minggu
jam/minggu
jam/minggu

Tatap muka
Mandiri
Terstruktur

6
6
6

jam/minggu
jam/minggu
jam/minggu

Deskripsi Pekerjaan
Mengajar 6 sks
Membimbing seminar
Pembimbing Skripsi (Pembantu) (3)
Menghasilkan karya yang dipublikasikan di jurnal imiah nasional (1)

Membimbing KKN
Memberikan pelatihan minimal 1 bulan tingkat lokal
Menguji mahasiswa

tatap muka

jam/minggu

50 jam/semester

p semester

2 jam/mg/mhs
8

jam/mg

jam/mg

1 jam/mg/mhs
3

jam/mg

jam/mg

10 jam/minggu

0 jam/minggu

jam/minggu

10

jam/minggu

amping) (2)

dipublikasikan di jurnal imiah nasional (1)

imal 1 bulan tingkat lokal

Distribusi SKS Lektor

12
SKS maksimal
45%
35%
10%
10%
100%

Pelaksanaan Pendidikan
Pelaksanaan Penelitian
Pelaksanaan Pengabdian kepada masyarakat
Unsur penunjang
Jumlah

5.4
4.2
1.2
1.2
12

14
SKS maksimal
6.3
4.9
1.4
1.4
14

16
7.2
5.6
1.6
1.6
16

JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
II III IV V I II III IV V I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
GENAP 2013/2014
DES

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

JULI
II III

22

23

SKP
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Yang dinilai adalah kecukupan pelaksanaan kegiatan

Contoh
Perkuliahan=
- harus memenuhi kecukupan dalam standar nasional pendidikan
- kecukupan pembelajaran (14 minggu)
- didukung bukti-bukti
PEMBIMBINGAN = KECUKUPAN PEMBIMBINGAN + JADWAL PEMBIMBINGAN

JULI

AGUSTUS
SEPT
IV V I II III IV I II III IV I

OKT

NOV

II III IV V I

JANUARI
II III IV V I II III IV V
DES

II III IV I

GANJIL 2014/2015
24

25
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

SKP
29

30

ional pendidikan

EMBIMBINGAN

31

32

33

34

JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
II III IV V I II III IV V I II III IV I II III IV I II III IV I
DES

MEI
JUNI
II III IV I II III IV I
GENAP 2013/2014

II

10

18

11

12

13

14

15

16

17

JULI

SKP
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Yang dinilai adalah kecukupan pelaksanaan kegiatan

Contoh
Perkuliahan=
- harus memenuhi kecukupan dalam standar nasional pendidikan
- kecukupan pembelajaran (14 minggu)
- didukung bukti-bukti
PEMBIMBINGAN = KECUKUPAN PEMBIMBINGAN + JADWAL PEMBIMBINGAN

JULI
AGUSTUS
SEPT
III IV V I II III IV I II III IV I

OKT

NOV

II III IV V I

JANUARI
II III IV V I II III IV V
DES

II III IV I

FEBRUARI
I II

14
GANJIL 2014/2015
19

20

21

22

23

24

25
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

SKP
28

29

30

nasional pendidikan

L PEMBIMBINGAN

31

32

33

34

19

20

21

22

23

24

25

FEBRUARI
III IV

26

27