7r:t'/1,1"',/t"'ilffi 7'".i#ulz,.l7J/31721fu;uZV}*l:.

J,

Nama Dosen

Program Studi
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *

Saiful Chozi, S.Pd, M.Pd

Keuangan dan Perbankan

Blitar

03 Mei rgBr

Jenis Kelamin (pilih salah satu)

Agama (pilih salah satu)

Laki - laki

Perempuan

r;-l

lslam

Kristen
Katolil<

Hindu
Budha

Konghucu
Lainnya

Kabupaten/Kota

Balikpapan

Nomor KTP/NlK *

Nama lbu Kandung'*

Status lkatan Keria (pilih salah

satu)

5o51

oojo 58roooz

Umayah MS

ttr

Dosen tetap
Dosen PNS DPK
Dosen SP Rumah Sakit

Status Aktivitas (pilih salah satu)

t;-]

Dosen Tetap BHMN

Aktif
Tidak

Aktif

Cuti
Keluar

Almarhum
Pensiun

ljin belajar
Tugas di Instansi Lain

CantiNlDN
Tugas Belajar
Hapus NIDN
Lainnya