LAPORAN KASUS

RUANG

: ALFA

BAGIAN

No. RM

: 348598

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. S DENGAN APENDISITIS ACUTE

DI RUANG ALFA RUMAH SAKIT PANTI WILASA dr. CIPTO
SEMARANG

Tanggal masuk

: 26 November 2013, jam 12.50

Tanggal pengkajian

: 26 November 2013, jam 14.00

I.

IDENTITAS
1. Nama pasien
2. Pekerjaan
3. Umur
4. Jenis kelamin
5. Pendidikan
6. Alamat
7. No. Telepon
8. Status perkawinan
9. Agama
10. Cara masuk

: Nn. S
: Pelajar
: 16 tahun
: Perempuan
: SMP
: Jl. Kelapa Gading IX/214 Semarang
:: Belum kawin
: Kristen
: diantar keluarga

II.

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Penanggung pasien
: Keluarga
2. Nama penanggung pasien
: Ny. Lantini
3. Alamat penanggung
: Jl. Kelapa Gading IX/214 Semarang
4. No. Telpon
:-

III.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Catatan Masuk
:
Pasien masuk ke rumah sakit pantiwilasa dr.cipto pada hari
Selasa, 26 november 2013 jam 12.50 WIB dengan dibawa
keluarga.
2. Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah kanan

nyerinya bersifat menetap.
3. Riwayat Keperawatan sekarang
:
Pasien merupakan pasien rujukan dari rumah sakit
Pantiwilasa Citarum Semarang. Beberapa minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pada perut
bawah kanan dan mengalami mual. Saat masuk rumah sakit pasien
juga merasakan nyeri perut bagian kanan dan mengalami mual
serta tidak nafsu untuk makan. Terdapat nyeri pada perutnya nyeri
bersifat menetap, dan ada nyeri tekan. Pasien juga demam.
Sebelum dialih rawat ke ruang Alfa, pasien dirawat di
Ruang Gawat Darurat pada tanggal 26 November 2013 jam 12.50
WIB dan pasien mendapatkan terapi Sanadyl 3x1 kapsul.
Tanggal 26 November 2013 pukul 21.00 pasien mendapat
terapi Sanadyl 3x1 kapsul, Texagram 1x1 gram, Ketopai 1x1 ampl,
Cernevi 1x/hari.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dan
instalsi kesehatan lainnya.
5. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
pasien saat ini. Keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit
jantung, diabetes melitus, dan penyakit menular lainnya.
IV.

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah segalanya untuk itu
pasien menjaga kesehatannya dengan baik. Mengkonsumsi
makanan yang bergizi dan rajin berolah raga adalah aktivitas
yang dilakukannya untuk menjaga tubuhnya tetap sehat.
2. Nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa ia makan 3x
sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk dan menghabiskan
semua makanan yang dimakannya. Pasien minum air putih
sebanyak 5-6 gel;as perhari. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi baik makanan, minuman ataupun obat.

Selama sakit pasien mengatakan pola makannya 3x sehari

dan hanya menghabiskan porsi diit yang diberikan rumah
sakit. Pasien mengatakan mual dan muntah serta tidak nafsu
makan. Pasien minum air 5-6 gelas setiap harinya.
3. Eliminasi
Sebelum sakit, pasien biasa BAB 1x kali setiap dengan
konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning.
BAK pasien 4-5x setiap harinya.
Selama sakit pasien BAB biasanya sama seperti sebelum
sakit dan tidak ada keluhan yang dialaminya. BAK pasien 1-2
x/hari warna kuning, bau khas urine, tidak ada darah. BAB dan
BAK pasien dibantu oleh keluarganya.
4. Aktifitas
Sebelum sakit aktivitas pasien (sekolah, makan minum,
berpakaian, dan eliminasi) pasien tidak terdapat gangguan dan
pasien bisa melakukan segala aktivitasnya secara mandiri.
Saat sakit aktiviats (sekolah, makan minum, berpakaian,
dan eliminasi) pasien membutuhkan bantuan dari keluarganaya
untuk memenuhi aktivitasnya.
5. Kognitif dan Sensori
Sebelum dan selama sakit kognitif dan sensori klien tidak
ada gangguan terbukti pasien mampu berkomunikasi dengan
baik tanpa masalah yang dialami. Persepsi sensori pasien baik
karena mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang
disampaikan perawat.
P
: Nyeri ditimbulkan dari peradangan apendisitis
Q
: Nyerinya seperti ditusuk tusuk, nyeri tekan dan
nyeri lepas, nyeri bersifat menetap
R
: Nyeri perut di kuadran bawah kanan
S
: Skala nyeri 5
T
: Nyeri ketika beraktifitas
6. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien tidak mengalami keluhan pada
tidurnya yang bisanya 7 jam setiap harinya. Ketika dirawat di
rumah sakit pasien mengeluh sulit untuk memulai tidur dan

sering terjaga karena kurang terbiasa dengan kondisi rumah

sakit dan nyeri yang timbul.
7. Presepsi Diri dan Konsep Diri
Body image
: Pasien terbuka dengan keadaannya dan
Identitas diri

penyakitnya.
: Pasien mengetahui tentang penyakitnya

Harga diri

dan keadaannya saat ini.

: Pasien tidak merasa rendah diri dengan

Peran diri

keadaanya
: Nn. S adalah seorang pelajar yang
tugasnya menuntut ilmu, selama sakit dia
tidak bisa bersekolah dan dia berusaha
untuk sembuh seperti semula agar tidak

Ideal diri

ketinggalan pelajarannya.
: Pasien percaya bahwa kondisinya akan
membaik dan sehat seperti sebelumnya.

8. Hubungan Sosial
Sebelum dan selama sakit hubungan pasien dengan
keluarga, teman sebaya, dan lingkungannya baik dan tidak ada
gangguan. Pasien juga juga mampu berkomunikasi dengan baik
dengan orang-orang yang ada disekelilingnya.
9. Seksualitas
Sebelum dan selama sakit pasien tidak memiliki gangguan
pada seksualitasnya.
10. Kepercayaan
Pasien beragama Kristen, dan pasien selalu melaksanakan
ibadah di gereja dan aktif dalam semua kegiatan keagamaan
yang ada di gereja.
11. Koping
Sebelum dan selama sakit ketika pasien ada masalah pasien
akan bercerita kepada orang terdekatnya untuk memberikan
solusi atas masalahnya.
V.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
Keadaan Umum
Nadi

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
: Pasien tampak gelisah, lemas, dan cemas
: 118x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan
: 20x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh
: 38 0 C
Tekanan darah
: 100/ 70 mmHg
Kulit
:
Berkeringat, lembab, turgor baik, tidak ada pitting edema. Warna
kulit pucat.
Kepala
:
Bentuk kepala mesocepal, rambut berwarna hitam kecoklatan, lurus,
dan bersih. Kulit kepala tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.
Mata
:
Konjungtiva tidak anemis. Sclera tidak ikteric. Pupil normal
berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + )
langsung

Hidung
:
Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga
hidung bersih
Telinga
:
Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, bersih. Liang telinga
bersih, sedikit serumen. Fungsi pendengaran dalam batas normal
Mulut :
Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, banyak gigi yang
sudah tanggal, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi
vena jugularis.
Dada :
a. Paru- paru
Inspeksi
: Bentuk simetris dengan perbandingan
anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1,
pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi
simetris.
Palpasi
: tactil fremitus normal antara sisi kanan dan
kiri.
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi
ronchi

b. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada

mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra

Palpasi

: ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada

mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra

Perkusi

: terdengar suara redup absolut di seluruh

lapang jantung

Auskultasi : S1- S2 normal, dan tidak ada bunyi tamabahan.

Perut :
Inspeksi

: Perut datar, tidak ada massa.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi
: nyeri tekakan perut bagian kanan bawah, tidak teraba
massa, nyeri tekan lepas
Perkusi

: Timpani, psoas sign positif, rovsign (-)

Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar,
penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas

: Lengan kanan terpasang infus RL 20tpm, tidak

ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5,
tidak terdapat sianosis, kapila refil <2 detik

Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat

sianosis

VI.

PEMEIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboatorium
Tanggal : 26 November 2013-11-29
a) PAKET DARAH LENGKAP
Hemoglobin
: 11,6 g/dL
Leukosit
: 7,4 x 103/uL
Eusinofil
: 3,9 %
Basofil
: 0,9 %
Netrofil
: 57,5 %
Limfosit
: 31,1
Monosit
: 7,10

Hematokit
: 35 %
Eritosit
: 3,8 106/uL
Trombosit
: 211 siput
MCV
: 31 126/10/2013fL
MCHC
: 33/dL
LED 1 jam
: 3 mm.jam
LED 2 jam
:11,7 deti
PT T test
: 11,7 detik
PT konesp
: 12,8
PTTK test
: 26,7 detik
PTTK kontrol
: 30,0
b) KIMIA KLINIK
Kalium
: 3,9 mmol/L
Natrium
: 139,0 mmol/L
Clorida
: 107 mmol/L
GDS
: 100 mg/L
Ureum
: 19,3 mg/dL
Creatini
: 0,68 mg/dL
2. Program Therapi
Tanggal 26 November 2013
a. Sanadyl 3x1 capsul
b. Texagram 1x1gr
c. Ketopain 1x1 ampl
VII.
No
1.

2.

DAFTAR MASALAH

TGL/
DATA FOKUS
JAM
26.11 DS:
.13 /
Pasien mengeluh nyeri/sakit
14.00 DO:
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak memegang daerah perut
Pasien tampak meringis menahan daerah
yang sakit
Pasien tampak cemas
Peningkatan suhu badan ( 38oC)
Nadi cepat (118x/meint)
26.11 DO:
Pasien mengeluh mual dan muntah
.13/
14.15 DS:
Suhu : 38oC
Nadi : 118x/menit
Tekanan darah : 100/70 mmHg
BAK 1-2 x perhari
Muntah 10 x/hari

MASALAH

ETIOLOGI

Nyeri

Proses
Inflamasi

Kekurangan
volume
cairan

Pengeluaran
cairan
berlebih
akibat mual
dan muntah

TTD

3.

No.
1.

26.11
.13/
21.00

DO:
DS:
Pasien post op apendiktomi
Suhu tubuh pasien 38oC

Resiko
terjadinya
infeksi

Luka
setelah
operasi

VIII.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran
cairan berlebih akibat mual dan muntah
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka setelah operasi

IX.

PERENCANAAN

TGL/
DP
JAM
26.11 Nyeri
.13/
berhubungan
14.00 dengan proses
inflamasi

TUJUAN
Nyeri hilang / berkurang
dalam jangka waktu
3x24 jam
Dengan Kriteria :
1. Pasien mengatakan
nyerihilang/berkura
ng
2. Pasien tampak
tenang
3. Pasien dapat
melakukantehnik
relaksasi
4. TTV stabil
5. Ekspresi wajah
rileks
6. Pasien dapat
istirahat

INTERVENSI
1. Kaji karakteristik
nyeri dan tingkat
nyeri
2. Kaji factor yang
dapatmenurunkan /
meningkatkan nyeri
3. Kaji skala nyeri
4. Perhatikan gejala
nonverbal, seperti
gelisah,memegang
perut,takikardi,
keringatberlebihan
5. Ajarkan dan Bantu
pasien tehnik
relaksasi dan
distraksi
6. Berikan

kesempatan untuk
istirahat selama
nyeri
7. Kolaborasi
:Pemberian anti

TTD

analgetik
8. Siapkan pasien
untuk operasi
laparoscopy
apendisitis.
2.

26.11
.13/
15.00

Kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan
pengeluaran
cairan berlebih
akibat mual dan
muntah

Tidak terjadi

1. Observasi penyebab

kekurangan volume

kekurangan cairan
2. Observasi tanda

cairan tubuh dalam

jangka waktu 3x24 jam

dehidrasi
3. Berikan sejumlah
kecil minuman

Dengan Kriteria :

jernih bila

1. Cairan masuk dan

pemasukan peroral

keluarseimbang
2. Kulit lembab

dimulai dan
lanjutkan dengan
diet sesuai toleransi
4. Berikan cairan IV

3.

26.11
.13/
21.30

Resiko
terjadinya
infeksi
berhubungan
dengan luka
setelah operasi

Setalah dilakukan

1.

dan Elektrolit
Kaji adanya tanda-

perawatan luka selama

tanda infeksi pada

3x24 jam pada luka

kulit sekitar luka

operasi tidak terjadi

2.

infeksi.

operasi
Kaji keadaan
balutan luka dan

Dengan kriteria hasil:

lakukan
penggantian jika

1. Tidak ada tanda

infeksi (rubor,
dolor, kolor,

3.
4.

balutan basah
Observasi TTV
Lakukan semua

tumor, dan

tindakan yang

fungsiolesa)

berhubungan

2. Suhu tubuh

normal (3637oC)

dengan luka
menggunakan

prinsip aseptic
X.
No.
1.

CATATAN KEPERAWATAN

TGL/
DP
IMPLEMENTASI
JAM
26.11.13/ 1
Mpersiapkan pasien untuk operasi
14.00
laparoscopy dengan cara menyuruh
pasien untuk puasa, dan
memberikan informasi
mengenaioperasi yang akan di
jalani.
14.10

14.20

14.30

14.40

15.00

Mengkaji karakteristik nyeri

RESPON
Pasien melakukan
operasi. Pasien
mengerti tentang
tujuan dan bagaimana
tindakan operasi yang
akan dilakukan.
Pasien mampu
nenggambarkan
karakteristik nyeri
dengan baik, pada hari
pertama pasien
mengatakan nyeri
tekan dan lepas pada
perut kanan bawah

Mengkaji skala nyeri

Pasien mampu
menjelaskan dengan
baik skala nyerinya,
yaitu skala 5.
Mengkaji factor yang dapat
menurunkan /meningkatkan nyeri

Memperhatikan gejala nonverbal

yang dilakukan pasien, seperti
gelisah,memegang perut,takikardi,
keringatberlebihan
Mengajarkan dan membantu tehnik

Pasien dapat
menjelaskan dengan
baik faktor yang dapat
menurunkan nyeri
adalah dengan
istirahat, dan faktor
yang meningkatkan
adalah ketika
beraktivitas.
Pasien nampak
gelisah, memegang
perut, dan banyak

TTD

relaksasi pada pasien dengan cara

memegang bagian perut yang nyeri
17.00
Memberikan kesempatan pada
pasien untuk istirahat dengan cara
membatasi orang yang menunggu.
19.00

22.00

Memepersiapkan pasien operasi,

yaitu mengantar pasien ke ruang
operasi.
Mengkolaborasikan pemberian obat
anti analgetik ketopain 1x1 ampul.

27.11.13/
08.30

Mengkaji skala nyeri pasien

09.00
Mengajarkan dan membantu tehnik
relaksasi pada pasien dengan cara
memegang bagian perut yang nyeri
22.00

28.11.13/
08.30

Mengkolaborasikan pemberian obat

anti analgetik ketopain 1x1 ampul.
Mengkaji skala nyeri pasien
Mengajarkan dan membantu tehnik
relaksasi pada pasien dengan cara
memegang bagian perut yang nyeri

Mengkolaborasikan pemberian obat

anti analgetik ketopain 1x1 ampul.

mengeluarkan kringat.
Pasien melakukan
teknik relaksasi
dengan cara
memegang perut yang
nyeri.
Pasien nampak tenang
dan dapat beristirahat
dengan nyaman,
penunggu hanya 1
orang.
Pasien menuju
keruang operasi.
Pasien Pasien mampu
menerima obat tanpa
ada tanda alergi
Pasien mengatakan
skala nyerinya 4
Pasien mampu
melakakukan tekhnik
relaksasi dengan cara
memegang perut yang
sakit dengan baik
Pasien mampu
menerima obat dan
tanpa ada tanda alergi.
Pasien mengatakan
skala nyerinya 3
Pasien mampu
melakakukan tekhnik
relaksasi dengan cara
memegang perut yang
sakit dengan baik

Pasien mampu
menerima obat dan
tanpa ada tanda alergi.
2.

26.11.13/ 2
14.10

Mengobservasi penyebab
kekurangan cairan seperti muntah,
diare

Pasien mengatakan
muntah 10 kali

14.20

Mengobservasi tanda dehidrasi

( mengecek turgor kulit, dan
kelembaban mukosa)

Kondisi turgor dan

mukosa pasien
nampak kering

Memberikan sejumlah kecil

minuman jernih bila pemasukan
peroral dimulai dan lanjutkan
dengan diet sesuai toleransi

Pasien mampu minum

dan makan sesuai diit
yang diberikan

Memberikan cairan IV RL

Pasien mampu
menerima cairan RL
dengan baik

Memberikan cairan IV RL

Pasien mampu
menerima cairan RL
dengan baik

Mengobservasi tanda dehidrasi

( mengecek turgor kulit, dan
kelembaban mukosa)

Kondisi turgor dan

mukosa pasien baik

Memberikan cairan IV RL

Pasien mampu
menerima cairan RL
dengan baik

14.40

15.00

22.00

27.11.13/
07.00
07.00

14.00
Memberikan cairan IV RL
21.00
Memberikan cairan IV RL
28.11.13/
04.00

Pasien mampu
menerima cairan RL
dengan baik
Pasien mampu
menerima cairan RL
dengan baik

Memberikan cairan IV RL
Pasien mampu

11.00

11.10

Mengobservasi tanda dehidrasi

( mengecek turgor kulit, dan
kelembaban mukosa)

menerima cairan RL
dengan baik
Kondisi turgor dan
mukosa pasien baik

Memberikan cairan IV RL
18.00
Memberikan cairan IV RL

Pasien mampu
menerima cairan RL
dengan baik
Pasien mampu
menerima cairan RL
dengan baik
TD : 120/90
N : 95x/menit
S : 36,5 oC

26.11.13/
22.00

Mengobservasi TTV pasien

27.11.13/
07.00

Mengkaji adanya tanda-tanda

infeksi pada kulit sekitar luka
operasi

Tidak ada tanda

infeksi, pasien tampak
rileks

08.00

Kaji keadaan balutan luka dan

lakukan penggantian jika balutan
basah

Balutan luka pasien

kering

Mengobservasi TTV pasien

TD : 110/90
N : 90x/menit
S : 37,0 oC

Mengobservasi TTV pasien

TD : 110/90
N : 90x/menit
S : 37,0 oC

Mengobservasi TTV pasien

TD : 110/90
N : 90x/menit
S : 37,0 oC

Mengkaji adanya tanda-tanda

infeksi pada kulit sekitar luka
operasi

Tidak ada tanda

infeksi, pasien tampak
rileks

Mengobservasi TTV pasien

TD : 110/90
N : 80x/menit

10.30

18.00

28.11.13/
04.00
10.30

10.30

S : 36,5 oC
18.30
Mengobservasi TTV pasien

XI.

TD : 110/90
N : 80x/menit
S : 37,0 oC

EVALUASI

No.
TGL/JAM
1
28.11.13

DP
1

S
O

A
P

EVALUASI
: Pasien mengatakan nyeri di perut sebalah kanan
bawah sudah mereda.
: Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang serta
mampu mendemostrasikan teknik relaksasi. TD
: 130/80 mmHg, Nadi: 100x/menit,skala nyeri:
0
: Masalah teratasi
: Hentikan intervensi

28.11.13

S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas

O : Kondisi turgor kulit baik dan mukosa pasien
sudah lembab kembali
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

28.11.13

S : Pasien mengatakan luka habis operasinya tidak

sakit
O : Tidak ditemukan tanda inflamsi ( rubor, dolor,
kalor, dan fungsiolesa), dan TD : 110/90
mmHg, Nadi: 80x/menit, Suhu: 37,0 oC
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

TTD