LEMBAR PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Mahasiswa :

Ruangan

NIM

Tanggal Pengkajian :

IDENTITAS KLIEN
Nama

: ..

No. Reg.

: .

Umur

: tahun

Tgl. MRS

: .

Diagnosa

: .

Jenis Kelamin : /
Suku/Bangsa : ..

Agama

: ..

Pekerjaan

: ..

Pendidikan

: ..

Alamat

: .
.

Penanggung

I.

: BPJS/Umum

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : .
Kebiasaan berobat

: .

Alergi

: .

Kebiasaan merokok/alkohol

: .

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama

:.
.....

Kronologi masuk rumah sakit :

...
...
Riwayat Kesehatan Keluarga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
.
.
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ... 0C

N : . x/mnt

TD : ../.. mmHg

RR : .x/mnt

HR : . x/mnt

axilla

teratur

lengan kiri

normal

teratur

rectal

tidak teratur lengan kanan

cyanosis

tidak teratur

oral

kuat

berbaring

cheynestoke

lemah

duduk

kusmaul

Lainnya (sebutkan) .
TB : . cm BB : .. kg.
Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ..
Trachea : ..
nyeri

dyspnea

napas dangkal retraksi dada

orthopnea

cyanosis

batuk darah

sputum

tracheostomy

respirator

rales

crackles

Suara tambahan :
wheezing

rochi

Dada

: .
.

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada

pusing

Jantung

sakit kepala

kram kaki

palpitasi clubbing finger

: .
.

Edema:
palpebra

anasarka

extremitas atas ekstremitas bawah ascites tdk ada

lainnya (sebutkan)
Persyarafan (B3: Brain)
composmentis

apatis

somnolent

sopor

koma

Glasgow Coma Scale (GCS):

E : .

V :

Kepala dan wajah :

M :

Nilai total : ..

gelisah

Mata:
Sklera

: putih

icterus

Conjungctiva : pucat

merah muda

Pupil

anisokor

: isokor

merah

perdarahan

miosis

midriasis

Leher (sebutkan) .
Refleks (spesifik) : ..
-Lainnya (sebutkan) .
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri

: .

- kanan

: .

Penciuman

: .

Pengecapan

: .

Penglihatan

- kiri

: .

- kanan

: .

Perabaan

: .

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ml

Frekuensi : x/hari

Warna

Bau

oliguri

: .

poliuri dysuri hematuri

menetes panas

nocturi nyeri

dipasang kateter

sering inkotinen retensi cystotomi tidak ada masalah

lainnya

(sebutkan)

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : .
Abdomen

: .
.

Rectum

: .

BAB

: . x/ hari Konsistensi ..

diare

konstipasi

feses berdarah

tidak terasa

kesulitan

melena

colostomi

wasir

pencahar

lavament

tidak ada masalah

lainnya

(sebutkan)

.
Diet : .

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi
- Parese

: ya

tidak

- Paralise : ya

tidak

- Parese

tidak

: ya

bebas terbatas

- Lainnya (sebutkan)
Extremitas:
- Atas

: tidak ada kelainan

peradangan

patah tulang

perlukaan

Lokasi
- Bawah

: tidak ada kelainan

peradangan

patah tulang

perlukaan

Lokasi
Tulang belakang : .
Kulit:
-Warna kulit : ikterik

cyanotik

pucat

kemerahan

-Akral

: hangat

panas

dingin kering dingin basah

-Turgor

: baik

cukup

jelek/menurun

pigmentasi

Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Kelemahan
Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk

normal

Kebersihan bersih

tidak normal (jelaskan) .

kotor (jelaskan)

Perempuan:
-Payudara: Bentuk

simetris

asimetris (jelaskan) ..

Benjolan
-Kelamin : Bentuk
Keputihan

tidak ada ada (jelaskan) ...

normal

tidak normal (jelaskan) .

tidak ada ada (jelaskan) ...

-Siklus haid: hari teratur

tidak teratur (jelaskan)

POLA AKTIVITAS
Makan:
Frekuensi

: .. x/hari

Jenis menu

: .

Yang disukai

: .

Yang tidak disukai

: .

Pantangan

: .

Alergi

: .

Minum:
Frekuensi

: .. x/hari

Jenis minuman

: .

Yang disukai

: .

Yang tidak disukai

: .

Pantangan

: .

Alergi

: .

Kebersihan diri:
Mandi

: .. x/hari

Keramas

: .. x/minggu

Sikat gigi

: .. x/hari

Memotong kuku

: .. x/minggu

Ganti pakaian

: .. x/hari

Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang

: lama .. jam; jam . s/d jam .

Tidur malam

: lama .. jam; jam . s/d jam .

Aktivitas sehari-hari

: lamanya .. jam
lamanya .. jam

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
kenal

tidak kenal

lainnya (sebutkan)

Dukungan keluarga:
aktif

kurang

tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
aktif

kurang

tidak ada

Reaksi saat interaksi:

kooperatif

mudah tersingung

curiga

kontak mata

defensif
lainnya (sebutkan)

Konflik yang terjadi terhadap:

Peran

Nilai

lainnya

(sebutkan)

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
Tuhan Allah

Dewa

Lainnya (sebutkan) .

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:

Tuhan Allah

Dewa

Lainnya (sebutkan) .

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

Sholat Baca kitab suci

Lainnya (sebutkan) .

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini:
Ya

Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:

Ya

Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit

Hukuman

Cobaan/peringatan

Lainnya

(sebutkan)

..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

...
...
X Ray :
...
...
USG :
...
...
Lain-lain (sebutkan)

...
...
TERAPI :
..................................................................................................................................
ANALISA DATA
Tgl/jam

DATA
DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO:

DS:

DO:

PENYEBAB

MASALAH

Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama :

No. Register

Umur :

Diagnosa Medis

TGL/JAM

NO

TUJUAN & KRITERIA

DIAGNOSA

HASIL

INTERVENSI

PARAF

CATATAN KEPERAWATAN
Nama :

No. Register

Umur :

Diagnosa Medis

TGL/JAM

NO
DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

RESPON

PARAF

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :

No. Register

Umur :

Diagnosa Medis

TGL/JAM NO
DIAGNOSA

PERKEMBANGAN
(SOAP)

PARAF