PENETAPAN REVISI INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RS SEHAT SEJAHTERA
LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah
awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian
akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang
diberikan.
Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari
suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses
manajerial tersebut.

TUJUAN
1.
2.

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSSS

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayananpelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan
diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR

MUTU
Apakah indikator
sejalan
dengan
visi
dan
misi
rumah sakit?

Y
a

Tida
k

Apakah indikator
telah
divalidasi
atau dipakai di
Indonesia ?
Tida
k

Apakah indikator
ini aplikasi dari
prinsip-prinsip
mutu?

Y
a

Apakah ada
bukti
adanya gap
dalam
pelaksanaa
n?
Y
a

Atau
Apakah hal
tsb
penting?
Contohnya:
Berkontribu
si
kepada
morbidity
dan
mortality?
Berhubung
an dengan
utilisasi
yang
tinggi?

Tida
k

Apakah
indikato
r
bisa
dikenda
likan
oleh
petugas
rumah
sakit?

Tida
k

TIDAK

DIPILIH

Tida
k

Y
a

Apak
ah
indika
tor
akan
bisa
diuku
r
deng
an
upaya
yang
cukup
?

Y
a

Tida
k

D
I
P
I
L
I
H

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI
3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit /
departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama .

RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan
maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :
1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien
2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium
3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan
5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain
6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan
dan kejadian nyaris celaka (KNC).
7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi
8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk darah
9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
pasien
10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan
11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis
12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis
pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan
13. Monitoring manajerial meliputi
kepentingan hukum dan peraturan

aspek-aspek

pelaporan

kegiatan-kegiatan

demi

14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko

15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatan-peralatan
16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan
18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis
19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan
20.Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadiankejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk
International Patient Safety Goals.
21.Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety

KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan
Infection Control
Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan
hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas
Internal RS Sehat Sejahtera

TIM PENYUSUN :

URAIAN INDIKATOR MUTU

Pengkajian Nyeri (QPS 3.1)
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Pengkajian Nyeri Pasien

Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari
yang dialami oleh pasien
Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri
pada saat masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal
Keperawatan), UGD (Formulir Medik UGD) dan rawat jalan
(Formulir Catatan Poliklinik)
Jumlah Sample : 85
Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian
nyeri dalam periode satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama
Rekam Medik
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Keperawatan

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito untuk darah
rutin (Routine Blood Count) dan kimia darah.
Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit
rawat jalan (OPD), rujukan dari dokter luar RSSS, dan pasien
atas permintaan sendiri (APS)
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample darah
sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan
terekspertise
Jumlah sample : 300
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
pasien rawat jalan yang diamati dalam periode satu bulan
Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium
yang diamati dalam bulan yang sama
Formulir Pemeriksaan
Laboratorium dan Formulir Hasil
Pemeriksaan Laboratorium

Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

140 menit
TIM MUTU,
Laboratorium

KESELAMATAN,

DAN

INFECTION

CONTROL

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (QPS 3.3)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
tidak dapat dibaca diakibatkan oleh kesalahan posisi
Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang
sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau salah
obyek yang akan difoto
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi
dalam periode satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama
Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen
2%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Radiologi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi

Angka Kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi) (QPS. 3.4)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

Keselamatan pasien
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi
pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan
hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas fascia.
Yang termasuk operasi bersih :
Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra bedah
tidak terdapat peradangan
Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal,
orofaring, traktus urinarius atau traktus biller
Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau
tanpa pemakaian drain tertutup
Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut :

Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia

Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara

aseptik

Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda

peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif

Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi

Yang tidak termasuk superficial insisional ILO :
Transudasi/abses luka jahitan
Infeksi jahitan episiotomi
Infeksi luka bakar

Frekuensi
Pengumpulan
Data

Tiap bulan

Periode
Analisa
Numerator

Tiga bulan

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam

satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang sama
Laporan KPPI, Rekam Medik
1,5 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL kamar operasi

KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Penggunaan Antibiotik di rumah sakit (QPS 3.5)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar

Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Penggunaan antibiotik di rumah sakit

Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas
Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan
WHO drug class
Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik
sistemik menurut DDD (Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat.
Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan
Carbapenem (ATC Code J01DH)
DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian untuk
obat-obatan tertentu sesuai dengan indikasi utamanya.
Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam
periode tertentu.
(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology,
Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2010. Oslo,
2009)
Tiap bulan
Tiga bulan
DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000
Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Santosa Hospital Information System
Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat
(sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence
of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and
humans in Denmark-p23).
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance &
Accounting, Marketing & CCD
Dept. Mutu, SPI, Sub KOmite Farmasi dan Terapi KOmite Medik

Eeeeeeeeeeeeeeeeeee
Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6)
Judul

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan

Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Keselamatan pasien

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator

Tiap bulan

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien

Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah
penulisan resep yaitu:
Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis
kelamin pasien)
- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
- Tanggal resep.
Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
- Simbol R/
- Nama obat
- Bentuk
- Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).
- Dosis dan jumlah obat
- Signatura yang berisi aturan penggunaan
Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst),
dalam unit yang bisa diukur seperti ; mililiter, miligram,
gram (kecuali obat campuran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang
tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas

Tiga bulan sekali

Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan
penulisan resep dalam satu bulan
Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama
Observasi
0%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak

terkait

Komplikasi selama pemberian sedasi (QPS 3.7)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator

Komplikasi selama pemberian sedasi

Keselamatan
Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian
sedasi di unit khusus
Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh
pengaruh obat-obatan dimana pasien masih dapat
memberikan respon terhadap instruksi verbal atau
rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi
dalam menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan
pasien masih mencukupi dan fungsi kardiovaskuler tetap
terpelihara.
Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh
praktisi sedasi non anestesiologis di unit Endoscopy dan di
Cath Lab. Untuk pasien berumur diatas 12 tahun
Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang
disebabkan oleh pemberian obat-obatan sedasi dan terjadi
dalam waktu 12 jam sejak pemberian sedasi yang ditandai
paling sedikit salah satu keadaan berikut :
Penurunan saturasi oksigen ( 94 %)
Aspirasi
Adanya sumbatan jalan nafas
Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %)
Adanya pemberian reversal agent
Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi
atau perawat anestesi )
Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah pemberian sedasi yang ditemukan komplikasi dalam
perode satu bulan
Jumlah semua pemberian sedasi dalam periode satu bulan
yang sama

Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Rekam medik
<6%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Unit

Hemodialisa, Endoscopy & Cathab

Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit Endoscopy

Rasio Cross Match - Transfusi (QPS 3.8)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Rasio Cross Match - Transfusi

Efisien si dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya
pengelolaan
darah
untuk
pemenuhan
kebutuhan pasien
Cross match adalah suatu proses mereaksikan sample darah
pasien dengan darah donor yang sama golongan darahnya
Rasio Cross Match Transfusi adalah perbandingan antara
jumlah labu darah yang dilakukan cross match dengan jumlah
labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
jumlah labu darah yang dilakukan cross match dalam satu
bulan
Jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama
Bank Darah
2
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Laboratorium
Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Unit Laboratorium , SPI,
pihak terkait

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang. (QPS 3.9)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Kelengkapan pengisian resume pasien pulang

Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien
pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24
jam setelah pasien rawat inap pulang.
Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien
pulangnya diisi lengkap
Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Catatan Rekam Medik
100 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam
Medik
Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait

Angka Ventilator Associated Pneumonia (QPS. 3.11)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Keselamatan pasien

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode

Tiap bulan

Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada
pasien setelah 48 jam pemasangan ventilasi mekanik melalui trachea
atau tracheastomy tube.
Kriteria diagnostik pneumonia :
1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau
progresif; DAN
2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah :
Demam 38o C
Lekositosis atau lekopenia
sputum purulen
Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen)
Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat
terpasang ventilator (atau mechanical ventilation), 48 jam pasca
pemasangan (intubasi) sampai 48 jam pasca pencabutan (extubasi) di
ICU, CVCU, HCU, PICU.

Tiga bulan

Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000

Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang sama
Laporan KPPI, Rekam Medik
2.2
KPPI

KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan

Angka obat yang mencapai kadaluarsa

Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Definisi
Operasional

Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang

telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah
ditentukan
Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan
di unit OT, UGD dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko
Tinggi)
Tiap bulan

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Tergambarnya kemampuan
mengelola obat-obatan

unit pelayanan pasien dalam

Tiga bulan sekali

Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam
periode satu bulan
Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama
Observasi
1%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak

terkait

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit (QPS 3.13)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa

Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit

Efektivitas
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah
sakit
Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah
pencatatan dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh
rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai dengan SK Menkes No
1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu
Tiap bulan
Tiga bulan

Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas

kesehatan dalam periode satu bulan
Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke
dinas kesehatan dalam bulan yang sama
Laporan unit Rekam medik
100 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam
Medik
Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien (QPS 3.14)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar

Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Keselamatan
Tersedianya data jumlah laporan insiden
Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah
laporan insiden
yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rawat inap (biasa dan intensif) yang diterima oleh
Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko Klinik
(KKPRK) dalam periode tertentu.
1 bulan
Tiga bulan
Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam
satu bulan
Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Laporan Insiden
1.85 / 1000 hari rawat pasien

(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of

a Hospital Incident Reporting System. Radhika Desikan,
et all. Department of Medicine, Washington University
School of Medicine).
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

KKP & MRK

Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Angka Penggunaan Kamar Operasi (QPS 3.15)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi

Angka Penggunaan Kamar Operasi

Efisiensi
Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai
dengan rencana yang ditetapkan
Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi
pada periode waktu tertentu.
Tiap bulan

Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

3 bulan
jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu.
Catatb kamar operasi
50 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL UGD

Dept. Mutu, SPI, Supervisor UGD, pihak terkait

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit

Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu
pelayanan rumah sakit
Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap
terhadap pelayanan rumah sakit.
Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan
dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan
makanan, dan kebersihan lingkungan ruang rawat
Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat
inap mulai hari ke-2 perawatan.
Jumlah Sample : minimal 100
Tiap bulan sekali
Tiga bulan sekali
Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan
puas
Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey
Survey
80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL

Operator, CS, Admission, Billing Rawat Inap, Lobby
& Shops
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan

Turn over karyawan

Kenyamanan
Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakit

Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam

periode tertentu
Karyawan yang dimaksud adalah karyawan RSSS yang
berstatus tetap maupun kontrak.
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulan
Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama
HRD
1,5 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area
parkir lt dasar & B1)
Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait

Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke

RSSS (QPS 3.18)
Judul
Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung
Yang Berkunjung Ke RSSS
Dimensi
Mutu
Tujuan

Akses dan kesinambungan pelayanan

Definisi
Operasional

Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien

dengan diagnosa penyakit jantung
Meningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (RSSS)

Jenis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara

lain: umum dan bukan umum (asuransi dan corporate/
perusahaan).
Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien
rawat jalan dan rawat inap dengan diagnosa penyakit
sesuai International Statistical Clasification of Desease and
Related Health Problem/ ICD 10 Kode I.00 s/d I.52.

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Setiap bulan
Setiap 3 bulan
Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan
bukan umum (asuransi dan corporate) yang berobat ke RSSS
dalam periode 1 bulan
Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan
umum yang berobat ke RSSS dalam periode yang sama
Rekam Medik
0.5
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT,
Finance & Accounting, Marketing & CCD

Return On Investment (QPS 3.19)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Return On Investment
Kesehatan keuangan rumah sakit
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinvestasi
Rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal
yang
diinvestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akvita
untuk menghasilkan laba bersih.
Setiap tahun
1 (satu) tahun
Total aktiva rumah sakit
Jumlah laba bersih rumah sakit
Laporan keuangan rumah sakit
1 (satu)
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT,
Finance & Accounting, Marketing & CCD
Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data

Periode
Analisa
Numerator
Denominator

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar

Keselamatan pasien
Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan
dengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama
lengkap dan nomor rekam medik ATAU nama lengkap dan tanggal
lahir pasien.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obatobatan (perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya),
sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum pengambilan
darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum melakukan
proses pengobatan atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab
dalam melakukan semua prosedur di atas.
Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat
kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien
dengan benar sesuai ketentuan di atas.
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang
Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
yang terkait mengamati
minimal 50 proses identifikasi pasien
perbulan
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan
benar dalam satu bulan
Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama

Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Observasi
100 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif

Keselamatan
Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan
Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :
- Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
- Komunikasi
dalam
memberikan
instruksi
(baik
terapi,
prosedur/tindakan, diit, dll)
- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun
penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll)
- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP,
konsulen dll)
Persyaratan komunikasi verbal:
- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form
yang ditujukan untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas
untuk kemudian disalin di form yang semestinya)
- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap
informasi tadi.
- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan
kebenaran hasil pembacaan ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima
informasi dan waktu (tanggal & jam).
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan
staf dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai
ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang
Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
yang terkait mengamati minimal 50 proses komunikasi verbal
perbulan
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan
benar dalam satu bulan
Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama
Observasi
100 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi

Keselamatan pasien
Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi
Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih
pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg
SO4 (50% atau lebih pekat).
KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan
pasien kecuali di unit OK dan unit perawatan intensif.
NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan
pasien kecuali di UGD dan unit perawatan intensif.
Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli
dan disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali
saat mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci dipegang
oleh penanggung jawab ruangan / shift.
Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi
satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu
kompartemen. Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.
Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah
tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan
elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen
Keperawatan dan Departemen Pelayanan Medik
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit
terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan
Observasi
100 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Internal

Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan

(QPS 3.20)
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur

pembedahan
Keselamatan pasien
Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi
dalam prosedur pembedahan
Prosedur
pembedahan
yang
dimaksud
adalah
prosedur
pembedahan yang dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai 3
Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan
dalam melaksanakan semua persyaratan time out.
Persyaratan Time Out :
- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar
Bedah
- Diikuti oleh seluruh tim pembedahan
- Berisi
konfirmasi
kebenaran
identifikasi
pasien,
lokasi
pembedahan dan prosedur pembedahan
- Didokumentasikan dalam bentuk check list.
Jumlah sampel : minimal 50
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan
time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang
sama
Observasi
100 %
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Kamar Operasi

Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit OT

Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar

Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Keselamatan pasien
Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran
dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau menggunakan Alkohol based handrub
Indikasi Cuci tangan :
sebelum & sesudah ontak dengan pasien;
Sebelum menangani alat infasif dengan pasien
Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien
Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi
kebagian tub uh pasien lainnya selama perawatan pasien yang
sama
Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan
sekitar pasien
Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril
Setelah keluar dari kamar mandi/WC
Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam
melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen
Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang
Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
yang terkait mengamati minimal 50 proses kepatuhan cuci tangan
perbulan
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur
dalam satu bulan
Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan
Observasi
100 %

Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah

Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen
Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Pengkajian resiko pasien jatuh

Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk
menilai resiko pasien jatuh
Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien
harus dikaji / di-assess mengenai resiko jatuh pada saat :
saat masuk ke ruang perawatan (baik intensif maupun
biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status klinis.
Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian
pasien jatuh pada saat masuk ke ruang perawatan.
Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan
mendapatkan pengkajian resiko jatuh dalam periode satu
bulan
Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan
dalam bulan yang sama
Rekam Medik
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rawat
Inap Biasa & Intensif
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah staf tertusuk jarum

Keselamatan
Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum
Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang
tertusuk jarum dalam periode tertentu
Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat,
nurse aid, radiografer, analis laboratorium, staf laundry, staf
cleaning service (ISS)
1 bulan
Tiga bulan
Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan
Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama
Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGD
0%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite

Keperawatan & Direktorat Keperawatan

Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Ketaatan Kontrol Area (Security)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Ketaatan Kontrol Area

Keamanan
Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan
patroli ke seluruh area yang beresiko di RS Sehat Sejahtera
Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas
security ke seluruh area setiap 3 jam yang ditandai dengan
watchman clock.
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas security
dalam satu bulan
Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh
petugas security dalam bulan tersebut
Alat Watchman clock
95%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL

Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk

area parkir lt dasar & B1)
Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait

Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Analisa
Numerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Prosentase karyawan yang BLS certified

Kompetensi Teknis
Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus
kegawatdaruratan di RSSS
Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh
karyawan RSSS yang mengelola pasien (dokter fungsional,
perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, driver
ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan
dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi berlaku untuk 2
tahun.
Tiap Bulan
Tiga bulan
Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional,
perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance)
yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan
sertifikasi.
Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional,
perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance)
Catatan HRD & Departemen Staff Development
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite

Medik
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik,
Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator

Penguasaan Prosedur Kebakaran

Keselamatan dan kompetensi teknis
Tergambarnya
kesiapan
karyawan
dalam
prosedur
penanggulangan kebakaran
Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan
karyawan untuk menyebutkan prosedur kebakaran
Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan per
bulan, dengan sampling harian ke minimal 3 unit yang
berbeda.
Tiap Bulan
Tiga Bulan
Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan
prosedur kebakaran pada bulan tersebut
Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama

Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Survey lapangan
75%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL CDC
(Child Development Centre), Secure Parking, ISS (Basement
2)
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik,
Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Ketepatan Pemilahan Sampah

Keselamatan
Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah
pada tempat yang ditentukan
Ketepatan
pemilahan
sampah
adalah
ketepatan
penggunaan
tempat
sampah
sesuai
dengan
peruntukannya.
Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unitunit di bawah Departemen Keperawatan, Departemen
Pelayanan
Medik,
Departemen
Penunjang
Medik,
Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah
per bulan, dengan sampling harian ke 2
unit yang
berbeda minimal 4 tempat sampah berbeda tiap unit
Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat
sampah secara sampling
Harian
Tiga Bulan
Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai
ketentuan pada bulan tersebut.
Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut
Observasi
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman &
seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU,
KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik,
Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator

Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan
alat tersebut selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan
Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas
penanggung jawab troli emergensi dalam melakukan
pemeliharaan berupa discharge harian defibrillator yang
didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut.

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul Data
Analisa

Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali.

Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah
dilakukan discharge harian pada bulan tersebut
Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut
Log pemeliharaan defibrillator (maintenance card defibrillator?)
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept.
Maintenance
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak
terkait

Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System)

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul Data
Analisa

Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility

Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alatalat dalam sistem utility
Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan waktu
petugas dalam melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan
rencana untuk alat-alat sebagai berikut:
Genset & UPS
Boiler
AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi)
Pompa Air
Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card
untuk setiap alat.
Bulanan
Tiga bulan
Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan
tersebut
Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan
tersebut
Rencana PM & Maintenance Card / SAM
100%
TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen
Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak
tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
lain)
Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak
terkait

Ditetapkan di
: Sangir Talaud
Pada Tanggal
:
RS Sehat Sejahtera