1

I. PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. Diwani M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 12Tahun

Alamat

: Karang Gintung 5/3

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan

: 31 Juli 2013

No CM

: 00780651

Anamnesis

: Pada tanggal 31 Juli 2014 (auto dan

alloanamnesis)
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Gatal di kedua tangan, punggung
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang bersama ibu dan adiknya ke poli kulit dan kelamin
dengan keluhan gatal-gatal di kedua tangan dan punggung. Keluhan berawal
dari gatal kemudian timbul bercak-bercak kemerahan yang dirasakan sudah
sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya merasa gatal hanya di telapak tangan
kemudian menyebar sampai ke punggung. Keluhan gatal dirasakan semakin
hebat terutama pada malam hari. Pasien merupakan anak pertama dari 3
bersaudara yang tinggal dalam satu rumah. Pasien mengaku adiknya juga
mengalami keluhan yang serupa sejak 1 bulan yang lalu. Pasien belum pernah
berobat ke dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu

: Riwayat keluhan sama diakui, riwayat

alergi disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

: Adik pasien memiliki keluhan yang sama

dengan pasien

C.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan gizi

: Baik

Vital Sign

: Tensi : 110/70
Nadi : 82 x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36.5 C
BB: 46vkg

Kepala

: Normochepal, rambut hitam, distribusi merata

Mata

: Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga

: Bentuk daun telinga normal, sekret (-)

Mulut

: Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis(-)

Tenggorokan

: Tidak dilakukan

Thorax

: Jantung
Paru

: tidak dilakuakn
: tidak dilakukan

Abdomen

: tidak dilakukan

Kelenjar Getah Bening

: Tidak teraba pembesaran.

Ekstremitas

: Akral hangat, edema

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi

: Tangan kanan-kiri, punggung,

Regio

: Dorsum manus Dextra et Sinistra

Effloresensi

: Papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas tegas,

penyebaran diskrit, erosi.

Gambar 1. Gambaran efloresensi pada penderita

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
E. RESUME
1. Anamnesis
a. Pasien datang dengan ibu dan adiknya ke poli kulit dan dengan
keluhan gatal di kedua tangan dan punggung.
b. Keluhan berawal dari gatal kemudian timbul bercak-bercak
kemerahan yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
c. Awalnya merasa gatal hanya di tangan kemudian menyebar sampai
ke punggung.
d. Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari.
e. Pasien tinggal dalam 1 rumah yang padat
f. Adik pasien mengalami keluhan serupa.
g. Pasien belum berobat ke dokter.
2. Pemeriksaan Fisik (Status Dermatologik)
Lokasi

: Tangan kanan-kiri, punggung.

Regio

: Dorsum manus dextra et sinistra

Effloresensi

: Papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas tegas,

penyebaran diskrit, erosi.

F. DIAGNOSIS KERJA

Skabies
G. DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Kontak Iritan
Prurigo
H. PENATALAKSANAAN
1. Non farmakologis.
a.
Pakaian
b.

dan

barang-barang

yang

berbahan

kain

dianjurkan untuk disetrika sebelum digunakan

Pakaian, handuk dan barang-barang lainnya yang pernah
digunakan oleh penderita harus dipisah dan direndam dengan air

c.

panas terlebih dahulu sebelum dicuci

Seprai penderita harus sering diganti dengan yang baru

maksimal tiga hari sekali

d.
Mengurangi kontak langsung dengan penderita lain
e.

seperti berjabat tangan dan tidur bersama.

Benda-benda yang tidak dapat dicuci dengan air (bantal,

guling, selimut) dijemur di bawah sinar matahari

f.
Edukasi adik dan keluarga untuk berobat
2. Farmakologis
a. Permetrin (Scabimite) cream 5% (sebelum dioles ke permukaan
kulit seluruh tubuh kecuali wajah, kemudian didiamkan minimal 8
jam jangan sampai terkena air, setelah itu mandi seperti biasa.
Pemakaian hanya 1 kali dalam seminggu. Jika keluhan masih ada,
kontrol pada hari yang sama.
b. Loratadine 10mg tab 2x1
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: bonam
: bonam

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh investasi dan
sensitisasi terhadap terhadap Sarcoptes scabei var. hominis dan produknya.
Nama lain skabies adalah the itch, kudis, budukan dan gatal agogo(Handoko,
2013).
B. Etiologi
Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda , kelas Arachnida, ordo
Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var.
hominis. Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval,
punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transient,
berwarna putih, kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar
antara 330 450 mikron x 250 350 mikron, sedangkan yang jantan lebih
kecil, yakni 200 240 mikron x 150 200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai
4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat alat untuk melekat dan 2
pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang
jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir
dengan alat perekat (Wardhana, 2009).

Gambar 2. Sarcoptes scabiei var. Hominis

Siklus hidup tungau ini sebagai berikut, setelah kopulasi (perkawinan)
yang terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat
hidup dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang
telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan
2 -3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari
sampai mencapai jumlah 40 atau 50 . Bentuk betina yang telah dibuahi ini
dapat hidup sebulan lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-

5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat
tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2 -3 hari larva akan
menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang
kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa
memerlukan waktu antara 8 12 hari (Handoko, 2013).

Gambar 3. Siklus Hidup Sarcoptes scabiei

C. Epidemiologi
Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi.
Daerah endemik skabies adalah daerah tropis dan subtropis seperti Mesir,
Afrika, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara, Kepulauan Karibia,
India dan asia Tenggara. Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang
di seluruh dunia terjangkit tungau skabies (Chosidow, 2007).
Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa prevalensi skabies cenderung
tinggi pada anak-anak serta remaja dan tidak dipengaruhi oleh jenis
kelamin,ras, umur, maupun kondisi sosial ekonomi. Faktor primer yang
berkontribusi adalah kemiskinan dan kondisi hidup didaerah padat penghuni,
sehingga penyakit ini lebih sering di daerah perkotaan (Milton, 2008).
Di beberapa negara berkembang, penyakit ini dapat menjadi endemik
secara kronik pada beberapa kelompok. Sebagai contoh, survey di sepanjang

sungai Ucayali, Peru tahun 1983 menemukan bahwa di beberapa desa semua
anak penduduk asli telah mengidap skabies. Penelitian lain di India tahun 1985
menemukan bahwa prevalensi skabies pada anak-anak di banyak desa sebesar
100%. Hasil survey di Kuna tahun 1986 menemukan 61% dari 756 penderita
skabies berusia 1-10 tahun dan 84% pada bayi kurang 1 tahun. Di daerah
Malawi, suatu penelitian memperlihatkan bahwa insidens tertinggi terdapat
pada usia 0-9 tahun (Walton, 2007).
D. Faktor Resiko
1. Penularan
a. Kontak langsung (kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur
bersama, dan hubungan seksual dengan penderita skabies.
b. Kontak tidak langsung (benda dengan benda), misalnya pemakaian
handuk, pakaian, sprei, bantal secara bersama-sama dengan penderita
scabies.
2. Lingkungan
Populasi yang padat pada suatu tempat mempermudah penularan penyakit.
3. Daerah
Daerah yang kumuh, dengan kebersihan dan higienitas yang buruk
mempermudah penularan penyakit.
4. Sosial ekonomi
Status sosialekonomi rendah.
(Siregar, 2005 dan Handoko, 2013).
E. Penularan
Penularan skabies pada manusia dapat melalui kontak langsung (Kulit
dengan kulit) maupun kontak tak langsung dengan penderita. Kontak langsung
misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual sedangkan
secara tidak langsung seperti melalui pakaian, handuk, sprai dan barang-barang
lainnya yang pernah digunakan oleh penderita. Jumlah rata-rata tungau pada
awal infestasi adalah sekitar lima sampai sepuluh ekor. Penyakit ini sangat erat
kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan, atau apabila
banyak orang yang tinggal secara bersama-sama disatu tempat yang relative
sempit (Handoko, 2013).
F. Patogenesis
Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi
juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh

sensitasi terhadap sekreta dan eksreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira
sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis
dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Dengan garukan
dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder (Handoko, 2013).
G. Manifestasi Klinis
Diagnosis skabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda
kardinal sebagai berikut (Handoko, 2007 ; Ammirudin, 2003):
1. Pruritus nokturnal
Gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau lebih
tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. Gejala ini adalah yang
sangat menonjol. Sensasi gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan
penderita menjadi gelisah.
2. Sekelompok Orang
Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok, misalnya dalam
sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi.
Pemukiman yang pada penduduknya, meningkatkan risiko penularan
scabies dan dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Dapat ditemukan
individu yang hiposensitisasi, yaitu keadaan dimana walaupun terinfestasi
oleh parasit tidak menimbulkan keluhan klinis dan menjadi pembawa
(carrier).
3. Terowongan (kunikulus)
Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat tergantung kepada
kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum
korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang
memiliki stratum korneum yang relative lebih longgar dan tipis. Tempat
predileksi yang sering ditemukan kunikulus adalah di daerah sela-sela jari,
aspek volar pada pergelangan tangan dan lateral telapak tangan, siku,
aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita. Terowongan
(kunikulus) pada tempat-tempat predileksi berwarna putih atau keabuabuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada
ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi
sekunder, ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi dan lain-lain).
4. Menemukan tungau

Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh

kemungkinan besar kita dapat menemukan satu atau lebih stadium hidup
tungau, antara lain tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini
merupakan hal yang paling diagnostik. Kriteria ini agak susah ditemukan
karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi
yang sangat variatif dan tidak spesifik.
H. Pemeriksaan Penunjang
Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi
penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti
sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan
dua dari empat cardinal sign. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk
menemukan tungau dan produknya yaitu (Handoyo, 2013):
1.

Kerokan kulit
Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau
KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang
bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan
pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup

2.

lalu diperiksa dibawah mikroskop.

Mengambil tungau dengan jarum
Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan
kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung
lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, Tungau terlihat pada ujung
jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah

3.

dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.

Tes Tinta pada terowongan
Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah
lesi dengan tinta hitam. Papul scabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan
selama 20-30 menit. setelah tinta dibersihkan dengan kapas alcohol,
terowongan tersebut akan terlihat lebih gelap dibandingan kulit di
sekitarnya karena akumulasi tinda didalam terowongan. Tes dinyatakan
positif bila berbentuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis
menyerupai bentuk zigzag.

4.

Membuat biopsy irisan

10

Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala

secara mikrokkopik. ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu
jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, kerokan tersebut diletakkan
diatas objek glass dan diperiksa di bawah mikroskop
I. Diagnosis Banding
Prurigo : biasanya berupa papula-papula yang gatal, predileksi pada bagian
ekstensor ekstrimitas.
Gigitan serangga : biasanya jelas timbul setelah ada gigitan, efloresensinya
adalah urtika papular.
Folikulitis : nyeri, efloresensi berupa pustule miliar dikelilingi daerah yang
eritema.
(Siregar, 2005).
J. Tatalaksana
Penatalaksanaan secara umum pada pasien scabies berupa edukasi pada
pasien, diantaranya :
1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan
2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya pada malam
hari sebelum tidur.
3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan
4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur
dan direndam dengan air panas. Untuk barang yang tidak bisa dicuci dapat
dijemur di bawah sinar matahari
5. Pisahkan pakaian dan alat yang digunakan pasien dengan anggota keluarga
lain
6. Jangan ulangi penggunaan skabisid yang berlebihan dalam seminggu
walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul dalam beberapa hari.
7. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang
sama dan ikut untuk menjaga kebersihan,
Pengobatan scabies mempunyai syarat harus efektif terhadap semua
stadium tungau, tidak mengiritasi dan toksik, tidak berbau atau kotor serta tidak
merusak atau mewarnai pakaian, mudah diperoleh dan terjangkau biayanya.
Jenis obat topikal yang dapat diberikan kepada pasien adalah (Handoko, 2013):
1. Belerang endap (sulfur presipitatum), dengan kadar 4-20% dalam bentuk
salap atau krim. Kekurangannya ialah tidak efektif terhadap stadium telur
sehingga penggunaan tidak boleh kurang dari 3 hari, berbau, mengotori

11

pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi. Dapat dipakai pada bayi

berumur kurang dari 2 tahun.
2. Emulsi benzil-benzoas (20-25%), efektif terhadap semua stadium, diberikan
setiap malam selama tiga hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi
iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai.
3. Gama benzena heksa klorida (gameksan=gammexane) kadarnya 1% dalam
krim atau losio, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua
stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi. Obat ini tidak
dianjurkan pada anak di bawah 6 tahun dan wanita hamil, karena toksik
terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cukup sekali, kecuali jika
masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.
4. Krotamiton 10% dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan,
mempunyai dua efek sebagai anti skabies dan anti gatal. Harus dijauhkan
dari mata, mulut, dan uretra.
5. Permetrin dengan kadar 5% dalam krim, kurang toksik dibandingkan
gameksan, efektifitasnya sama, aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah
10jam. Bila belum sembuh diulangi setelah seminggu. Tidak dianjurkan
pada bayi di bawah umur 2 bulan.
Bila disertai infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika. Untuk rasagatal
dapatdiberikan antihistamin per oral. Perlu diperhatikan jika diantara anggota
keluarga ada yang menderita skabies juga harus diobati.Karena sifatnya yang
sangat mudah menular, maka apabila ada salah satu anggota keluarga terkena
skabies, sebaiknya seluruh anggota keluarga tersebut juga harus menerima
pengobatan (Handoko, 2013; Siregar, 2005).
K. Prognosis
Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakain obat, serta syarat
pengobatan dapat menghilangkan faktor predisposisi, maka penyakit ini
memberikan prognosis yang baik (Siregar, 2005).

12

13

III. PEMBAHASAN

Pasien datang dengan ibu dan adiknya ke poli kulit dan dengan keluhan
gatal di kedua tangan dan punggung. Keluhan berawal dari gatal kemudian timbul
bercak-bercak kemerahan yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya
merasa gatal hanya di tangan kemudian menyebar sampai ke punggung. Keluhan
gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari. Pasien tinggal dalam 1
rumah yang padat. Adik pasien mengalami keluhan serupa. Pasien belum berobat
ke dokter.
Pasien didiagnosis menderita penyakit skabies, dikarenakan terdapat 2 dari 4
tanda kardinal skabies, yaitu pruritus nokturnal dan menyerang sekelompok
orang(adik pasien) sehingga diagnosis klinis dapat ditegakkan.
Status dermatologi menunjukkan terdapat lesi didaerah punggung tangan
kanan-kiri, punggung berupa papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas tegas,
penyebaran diskrit, dan erosi. Hal ini sesuai untuk diagnosis skabies, dimana
didalam teori dikatakan bahwa predileksi terjadinya pada daerah dengan stratum
korneum yang tipis.
Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan memberikan
obat secara topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah Permetrin
(Scabimite) cream 5% yang dioleskan sebelum tidur ke seluruh permukaan kulit
tubuh dari leher sampai kaki sekali dalam seminggu dibiarkan minimal 8 jam.
Menurut teori, obat topikal yang paling baik diberikan berupa permetrin 5%
karena obat ini efektif pada semua stadium skabies dan toksisitasnya yang rendah.
Obat sistemik yang diberikan adalah Loratadine tablet 10mg 2x1 setelah makan
sebagai antihistamin untuk mengurangi rasa gatal.
Prognosis dari skabies yang diderita pasien pada umumnya baik bila diobati
dengan benar dan juga menghindari faktor pencetus dan predisposisi, demikian
juga sebaliknya. Selain itu perlu juga dilakukan pengobatan kepada keluarga
pasien yang mengalami keluhan yang sama. Bila dalam perjalanannya skabies
tidak diobati dengan baik dan adekuat maka Sarcoptes scabiei akan tetap hidup
dalam tubuh manusia karena manusia merupakan host definitive dari Sarcoptes
scabiei.

14

IV. KESIMPULAN
1. Pasien mempunyai diagnosis skabies
2. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh investasi dan
sensitisasi terhadap terhadap Sarcoptes scabei var. hominis dan produknya.
3. Diagnosis skabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda
cardinal

yaitu

pruritus

nikturna,

menyerang

sekelompok

orang,

terowongan, menemukan tungau.

DAFTAR PUSTAKA
Amiruddin MD. 2003. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Ed 1. Makassar:
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin.
Chosidow O. 2007. Scabies. New England J Med. Vol. 354. Hal. 1718-27.

15

Handoko, R. P. 2013. Skabies. Dalam: A. Djuanda, A. Kosasih, B. E. Wiryadi, E.

C. Natahusada et al, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima (Hal.
122-125). Jakarta: FK UI.
Orkin Miltoin, Howard L. Maibach. 2008. Scabies And Pedicuosis. Fitzpatricks
Dermatology In General Medicine, 7th. USA:Mcgrawhill.
Siregar, R.S. 2005. Penyakit Kulit Karena Parasit Dan Insecta. Dalam : Atlas
Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC.
Walton SF, Currie BJ. 2007. Problems In Diagnosing Scabies, A Global Disease In
Human And Animal Ppulations. Clin Microbiol Rev. Hal. 268-79.
Wardhana AH, Manurung J, Iskandar T. 2009. Skabies: Tantangan Penyakit
Zoonosis Masa Kini dan Masa Datang. Balai Penelitian Veteriner.
.

16

PRESENTASI KASUS
SKABIES

Pembimbing :
dr.Ismiralda Oke, Sp.KK

Disusun oleh :
Octi Guchiani
G1A212098

SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2014

17

HALAMAN PENGESAHAN

SKABIES

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit
Kelamin RS Margono Soekarjo Purwokerto.

Disusun Oleh :
Octi Guchiani
G1A212098

Purwokerto, Agustus 2014

Menyetujui

dr. Ismiralda Oke, Sp.KK

18