PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Gangguan campuran anxietas dan depresi

Diajukan Kepada:
dr. Basiran, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Aris Wibowo

G4A013075

David Santoso

G4A013076

Argo Mulyo

G4A014065

Mey Harsanti

G4A014066

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
FK UNSOED PURWOKERTO

2014

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK

Gangguan campuran anxietas dan depresi

Oleh :
Aris Wibowo

G4A013075

David Santoso

G4A013076

Argo Mulyo

G4A014065

Mey Harsanti

G4A014066

Untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti ujian

pada SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas
FK Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Disetujui dan disahkan,

Pada tanggal

September 2014

Pembimbing,

dr. Basiran, Sp. KJ

A. IDENTITAS PASIEN
1

Nama Lengkap

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan: Belum Menikah

Pendidikan terakhir

Pekerjaan
9

Alamat

10 Tanggal Periksa

: Tn. H

: SMP (tidak lulus)

: Buruh bangunan
: Purwokerto Barat
: 3 September 2014

B. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

Diambil dari

: Poli Jiwa RSUD Banyumas

Tanggal

: 3 September 2014

Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan sulit
tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum pasien memeriksakan diri ke
Poliklinik Jiwa.
Keluhan Tambahan
a. Badan terasa lemas, sering deg-degan, sering merasa takut dan panik.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 35 tahun datang diantar teman laki-laki ke
Poliklinik Jiwa RS Banyumas pada tanggal 3 September 2014 dengan keluhan
utama sulit tidur. Keluhan dirasakan sejak 3 minggu yang lalu sebelum pasien
periksa ke Poliklinik Jiwa. Selain itu, pasien juga merasakan badannya lemas,
sering deg-degan dan sering merasa takut dan panik.
Pasien menceritakan bahwa dirinya adalah seorang buruh bangunan.
Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pasien dulunya
pernah ditinggal oleh ayahnya saat duduk di bangku TK, yang meninggal
karena terjatuh dari pohon. Semenjak itu pasien mengaku kalau dirinya
menjadi suka lemas dan sering merasa putus asa. Setelah ayahnya meninggal,
ibunya menikah lagi dan hidup bersama satu rumah dengan ayah tirinya. Sejak
saat itu pasien merasa tidak pernah diperhatikan lagi oleh ibunya. Saat SMP,

pasien sudah mengkonsumsi rokok, minuman keras dan obat terlarang.

Kebiasaan minum minuman keras masih terbawa sampai saat ini. Pada umur
25 tahun, pasien menyatakan pernah gagal menikah dikarenakan calon istri
pergi karena tidak tahan dengan pasien yang sering minum minuman keras.
Saat itulah pasien merasa dirinya sudah tidak punya masa depan lagi dan
enggan untuk mencari pasangan hidup. Pasien menjadi sering merasa malu,
panik dan takut jika bertemu dengan teman-temannya. Kepribadiannya yang
perasa membuat pasien sering merasa deg-degan saat diberi nasihat dengan
bicara bernada tinggi. Keluhan ini diperparah dengan meninggalnya adik
sepupu yang hidup satu rumah dengannya. Pasien sempat dirawat ke rumah
sakit karena dispepsia, sulit makan karena memikirkan adik sepupunya yag
meninggal 3 minggu yang lalu. Sejak saat itu pasien menjadi mengeluh sulit
tidur, sering deg-degan, dan merasa takut dan panik saat menemui temantemannya, sehingga pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke Poliklinik
Jiwa RSUD Banyumas.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara yang tidak bersumber
sebelumnya, dan tidak pernah melihat bayangan yang tidak bersumber
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki
: Meninggal dunia
: Perempuan
: Pasien
Hal-hal yang Mendahului Penyakit
1

Faktor Organik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang berat kejang atau
panas tinggi.
Faktor Pencetus
Pasien mulai mengalami sulit tidur sejak 3 minggu yang lalu. Pasien
mengaku sulit untuk tidur sejak adik sepupunya meninggal.

Faktor Predisposisi
Pasien memiliki kepribadian perasa dan introvert. Pasien mengaku takut
dan panik menghadapi hal-hal baru.
Faktor Obat-Obatan dan Alkohol
Pasien dulu pernah mengkonsumsi obat-obatan adiktif dan mengkonsumsi
alkohol sampai saat ini.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh dukun bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan
yang dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan
bahagia. Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara.
Riwayat Perkembangan Awal

Pasien dibesarkan dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Akan tetapi setelah
ayahnya meninggal, pasien diasuh oleh neneknya. Sejak kecil pasien mengaku
kurang perhatian dari ibu dan ayah tirinya. Pasien memiliki perkembangan
awal yang normal dan pribadi yang introvert.
Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
Perkembangan Jiwa
Pasien tergolong memiliki kepribadian cemas menghindar walau begitu
pasien merupakan pribadi introvert yang jarang untuk mengungkapkan isi
hatinya kepada orang lain.
Riwayat Pendidikan
Pasien pertama kali masuk Sekolah Dasar umur 7 tahun dan
menyelesaikan sekolahnya hingga bangku SMP. Alasan tidak melanjutkan
sekolah karena tidak lulus ujian.
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien belum pernah menikah dan
mengaku trauma untuk menjalin hubungan dengan wanita karena takut
ditinggal lagi.
Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
Kegiatan Moral Spiritual
Pasien mengaku beragama Islam, pasien mengaku jarang atau bahkan
tidak pernah mengerjakan sholat 5 waktu.
Aktifitas Sosial
Dalam keluarga, pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan ibu,
ayah tiri dan adik tirinya. Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan
tetangga.
Kesan Alloanamnesis dan Autoanamnesis
Dapat dipercaya (Sumber: teman sekaligus tetangganya)
C. KESIMPULAN AUTOANAMNESIS

1. Pasien seorang laki-laki berusia 35 tahun, belum pernah menikah,

beragama Islam, suku Jawa, lulusan SMP.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan sulit tidur,
sering deg-degan, badan lemas dan sering merasa panik dan takut akan hal
baru.
3. Keluhan sudah 3 minggu dirasakan oleh pasien.
4. Pasien mantan pecandu narkoba dan masih mengkonsumsi minuman keras
sampai saat ini.
5. Tidak didapatkan riwayat pernah mengalami trauma kepala yang berat,
demam tinggi dan kejang.
6. Faktor pencetus karena pasien merasa kehilangan keluarga terdekatnya.
7. Pasien memiliki jenis kepribadian introvert.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 88 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,5 O C

Kepala

: Bentuk kepala normal, simetris

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung

: Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut

: Tidak ada lidah sianosis

Leher

: Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat

atau teraba

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi

: S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada

jejas

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak

ada rhonki

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa,

tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: Tidak ada oedema, akral hangat

Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan Umum

: Tak tampak sakit jiwa

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Orientasi

Orang

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat: Baik
4. Fungsi Kogniitif
Intelegensi

:
: Sesuai umur

Memori
5. Fungsi Afektif

: Baik
:

Mood

: Baik

Afek

: Cemas

Roman Muka : Hipomimik

6. Fungsi Psikomotor :
Sikap

: Tenang

Tingkah Laku : Normoaktif

E. DIAGNOSIS KERJA
Axis I

: Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

Axis II

: Kepribadian cemas (menghindar)

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Masalah keluarga

Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Farmakologis
Sandepril 1 x 0,5 tab malam
Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab
2. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi Prilaku
Melatih kemampuan prilaku pasien yang dititik beratkan pada
kekurangan dan kelemahan pasien, dengan tujuan menstabilkan emosi
pasien untuk mencegah kekambuhan.
b. Psikoterapi suportif
i. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

ii. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai

aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran.
c. Psikoterapi Keluarga
3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien agar
keluarga pasien dapat mengetahui keadaan pasien yang sebenarnya dan
memberikan saran agar memotivasi dan memberikan perhatian terhadap
pasien,

sehingga

dapat

menciptakan

situasi

yang

mendukung

keberhasilan terapi pasien.

G. PROGNOSIS
PREMORBID
Riwayat penyakit keluarga
Pola asuh keluarga
Kepribadian premorbid
Stressor psikososial
Sosial ekonomi
Riwayat keluhan yang

Tidak ada
Tidak diperhatikan keluarga
Sulit menghadapi hal baru
Ada
Menengah kebawah
Tidak ada

PROGNOSI
S
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Baik

sama

MORBID
Onset
Jenis penyakit
Perjalanan penyakit
Kelainan organik
Respon terapi

Dewasa
Gangguan Cemas
Sejak 3 minggu yang lalu
Tidak ada
Sama saja, keluhan kembali

PROGNOSI
S
Buruk
Baik
Baik
Baik
Buruk

nyata saat tidak minum obat

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Bonam
H. KESIMPULAN KASUS
1. Pasien Tn. H, 35 tahun.

10

2. Diagnosis Multiaxial
Axis I

: Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Axis II

: Tidak ada

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Masalah keluarga

3. Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

4. Terapi Farmakologis dan Non Farmakologis.

11