LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 29 tahun diantar oleh keluarga ke IGD RSJ HB
Saanin Padang pada tanggal 6 Juli 2013 dengan keluhan utama marah-marah kepada
keluarga dan orang lain, bicara tidak jelas (ngawur), merusak alat-alat rumah tangga,
mengancam dan memukul keluarga dan orang lain, mengancam orang tua laki-laki
dengan senjata tajam, tertawa sendiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu, makan cukup, tidur kurang. Ini sakit pertama kalinya dan dirawat untuk
pertama kali.
IDENTITAS PASIEN
Nama

: JIMMI RAHMAN

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tgl lahir/ umur

: 14 April 1984 / 29 tahun

Tempat lahir

: Solok

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pekerjaan/ sekolah

: Tidak bekerja / tamat SMA

Alamat /Telepon

: Jl. Sawah Padang, Jorong koto gadang Pasilihan, Kab. Solok.

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Minangkabau

Suku

: Sikumbang

STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: Sedang

Bentuk badan

: atletikus

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: teraba kuat, teratur, pengisian penuh, ferekuensi 84 x/menit

Suhu

: afebris

Nafas

: thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Tinggi Badan

: 110 cm

Berat Badan

: 35 kg

Sistem Respiratorik
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan.

Perkusi

: sonor kiri dengan kanan

Auskultasi

: vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: batas-batas jantung
Kiri

: 1 jari medial linea midclavicularis sinistra RIC V

Kanan : linea sternalis dextra

Atas
Auskultasi

: Ruang intercostalis II kiri

: irama teratur, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal :
Inspeksi

: perut tidak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas
tidak ada.

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus positif normal

Kelainan Khusus

: Akondroplasia

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat Syaraf kepala (panca indra) : Penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan
dan perabaan baik
Gejala rangsangan meningeal : kaku kuduk tidak ada, tremor ada

Gejala tekanan intrakranial : sakit kepala progresif tidak ada, muntah

proyektil tidak ada
Mata :
-

gerakan

: dapat bergerak ke segala arah, nistagmus

tidak ada

Persepsi

: diplopia tidak ada

pupil, bentuk

: isokhor, bulat

reaksi konvergensi

: tidak dilakukan

reaksi cahaya

: +/+

reaksi kornea

: tidak dilakukan

Pemeriksaan opthalmologi

: tidak dilakukan

II. Motorik - tonus : eutonus

-

turgor : baik

kekuatan : 555 555

555 555

koordinasi : baik

reflek fisiologis(patela) : ++/++, reflek patologis(grasp) : -/-

III. Sensibilitas : halus dan kasar baik

IV. Susunan Syaraf vegetatif : fungsi makan, tidur dan bangun baik
V. Fungsi luhur : aktivitas membaca, menulis, berbahasa, menggambar dapat dilakukan
dengan baik.
VI. Kelainan Khusus

: Kaku

: tidak ada

Tremor

: ada

Nasal stiffness

: tidak ada

Occuloloirik crisis

: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

ALLO ANAMNESIS
a.

Nama / umur

: Lukman / 60 tahun

b.

Alamat dan telepon

: Jalan sawah padang jorong koto gadang,

kel. Pasilihan, kec. X koto

c.

Pekerjaan

d.

Pendidikan

: Tamat SD

e.

Hubungan dengan penderita

: orang tua

1.

: Petani

Sebab utama dirawat

Marah-marah kepada keluarga dan orang lain, bicara tidak jelas (ngawur), merusak

alat-alat rumah tangga, mengancam dan memukul keluarga dan orang lain, mengancam
orang tua laki-laki dengan senjata tajam, tertawa sendiri. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu, makan cukup, tidur kurang. Ini sakit pertama kalinya dan
dirawat untuk pertama kali.
2.

Keluhan saat ini : tidakk ada keluhan.

3.

Riwayat perjalanan penyakit :

-Tahun 2013 (bulan Juni)
Pasien marah-marah, bicara ngawur, merusak alat-alat rumah tangga, tertawa sendiri

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengancam dan memukul
keluarga dan orang lain, mengancam orang tua laki-laki dengan senjata tajam,
Sebelumnya pasien pernah bertengkar dengan temannya karena diejek oleh temannya itu.
Lalu pasien dibawa ke RSJ HB Saanin.
4. Gambaran premorbid :
-

Bayi

: lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, tidak kuning, biru,

dan kejang.
-

Anak

: perkembangan sesuai dengan anak seusianya

Remaja : pasien punya beberapa orang teman

Dewasa: hubungan dengan teman baik, sering marah apabila keinginan

tidak dipenuhi

5.

Riwayat pendidikan :

- SD

: Pasilihan

- SMP

: padang ganting

- SMA

: padang ganting

6.

Riwayat perkawinan : belum menikah

7.

Riwayat sosial ekonomi :

Tinggal di rumah orang tua bersama kakak kandung. Rumah tidak

permanen (papan) lantai semen, sumber air dari sumur, listrik ada.

Kebutuhan pasien ditanggung oleh orang tua Penghasilan hanya

mencukupi kebutuhan sehari-hari saja.
.

8.

Riwayat penyakit keluarga

(Pasien)

Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
9.

Grafik perjalanan penyakit

2013
Juni
AUTOANAMNESA
Pertanyaan

Jawaban

Interpretasi

Permisi pak, kenalkan awak Buliah

dokter

muda

ngecek-ngecek

orin,

Komposmentis

nio

sabanta,

buliah pak?
Namo Apak sia?
Apo yang taraso kini pak?
Baa kok apak nio pulang?
Dima apak kini?
Alah bara lamo apak disiko?

Jimmi
Indak ado do, raso biaso
se..awak nio pulang.

Discriminatif

Awak indak gilo do, wak alah

insight terganggu
Orientasi tempat

sehat
Di rumah sakik gilo

Baik

Alah 3 hari, awak di kecean jo

Sia yang maantaan apak perawat tu kalo awak alah
kasiko?
Apak tau tahun bara kini?
Bulannyo pak?
Tanggal?
Bilo urang puaso pak?
Apak ado maraso, apak ko

sehat
Urang gaek wak samo abang
wak
Tahun 2013

Bulan juli
sia?
Ado apak mandanga suaro- 9 juli
suaro?
Apo nan tadanga jo apak?

Orientasi personal
baik
Orientasi

waktu

baik
Orintasi

situasi

baik
Waham kebesaran
(-)

Kini lah puaso mah..

Indak ado do

Halusinasi
auditorik (+)

Ado nampak dek apak yang

manyuruah apak tu?
Ado dipaciknyo apak?
Ado tabaun bau harum atau

Ado
Nan awak daga, disuruahsuruahnyo awak mambunuah

urangawak indak nio do, kan

busuak pak?
Ado apak maraso curiga- badoso tu
curiga ka urang?maraso ado Lai..nampak
yang manggaduah apak?
Kalo pulang apo yang nio
apak karajoan?

Lai...raso-raso ado yang

manusuak awak jo pisau.
Indak ado do.

Yolah...makan siang lah pak

6

Halusinasi

visual

(+)
Halusinasi

taktil

(+)
Halusinasi
olfaktorik (-)
Kecurigaan (+)
Abulia (-)

dulu. makasi yo pak

Ado...raso ado yang
kamambunuah wak
Nio bantu urang gaek, ndak
nio malawan ka urang tuo lai
do. Wak nio baliak karajo di
sawah
yo
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I. Keadaan Umum
a. Kesadaran / sensorium

: komposmentis/baik

Perhatian : ada

b. Sikap

: kooperatif

Inisiatif

c. Tingkah laku motorik

: aktif

d. Ekspresi fasial

: kaya

: ada

e. Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara lancar

f. Kontak psikik

: dapat dilakukan, cukup wajar dan lama

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan
1.

Keadaan afektif

2.

Hidup emosi
a. Stabilitas

: labil

b. Pengendalian

: kurang

c. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: inadekuat

e. Dalam dangkal

: tumpul

: dangkal

f. Skala differensiasi : sempit

g. Arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: kurang

b. Daya konsentrasi

: baik

c. Orientasi

: tidak terganggu

d. Luas pengetahuan umum dan sekolah

: sukar dinilai

e. Discriminative insight

: terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia

: rata-rata normal

g. Discriminative judgment

: tidak terganggu

h. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi

- Akustik

: ada

- Visual

: ada

- Olfaktori

: tidak ada

- Taktil

: ada

- Gestatorik

: tidak ada

D. Kelainan proses berpikir

1. Kecepatan proses berpikir (psikomobilitas): cepat
2. Mutu proses berpikir
a. Jelas dan tajam

: jelas dan kurang tajam

b. Sirkumstansial

: tidak ada

c. Inkoherent

: tidak ada

d. Terhalang

: tidak ada

e. Terhambat

: tidak ada

f. Meloncat-loncat (flight of ideas)

: tidak ada

g. Verbigerasi persevarative

: tidak ada

3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

b. Fobia

: tidak ada

c. Obsesi

: tidak ada

d. Delusi

: tidak ada

e. Kecurigaan

: ada

f. Konfabulasi

: tidak ada

g. Rasa permusuhan / dendam

: tidak ada

h. Perasaan inferior

: tidak ada

i. Banyak/sedikit

: banyak

j. Perasaan berdosa

: tidak ada

k. Hipokondria

: tidak ada

l. Lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus / impulsivitas

: tidak ada

d. Kegaduhan umum / excitement state

: ada

e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannerisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt

Ada, sedikit

G. Hubungan dengan realitas

Terganggu; dalam hal tingkah laku, pikiran, dan perasaan

RESUME MULTIPLE AKSIS
Aksis I. Sindroma Klinis
Marah-marah kepada keluarga dan orang lain, bicara tidak jelas (ngawur), merusak
alat-alat rumah tangga, mengancam dan memukul keluarga dan orang lain, mengancam
orang tua laki-laki dengan senjata tajam, tertawa sendiri. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu, makan cukup, tidur kurang. Ini sakit pertama kalinya dan
dirawat untuk pertama kali.
Keadaan umum : komposmentis, perhatian baik, inisiatif ada, tingkah laku motorik aktif,
ekpresi fasial kaya, dapat berbicara dan lancar, kontak psikis dapat dilakukan, cukup
wajar, lama.
Keadaan Spesifik :
A. Keadaan Alam Perasaan : tumpul, labil, pengendalian kurang, echt,
inadekuat, dangkal, sempit, cepat.
B. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, konsentrasi baik, orientasi
tidak terganggu, discriminative insight terganggu, Discriminative judgment
tidak terganggu
C. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada (akustik,
visual,taktil).
D. Kelainan proses berpikir : cepat, jelas dan kurang tajam, kecurigaan ada, isi
pikiran banyak.
E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada.
F. Anxietas yang terlihat secara overt : ada, sedikit
G. Hubungan dengan realitas : terganggu; dalam hal tingkah laku, pikiran,
perasaan.
Aksis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
-

Kepribadian : sering marah apabila keinginan tidak dipenuhi

Retardasi mental : tidak ada.

Aksis III. Kondisi Medis Umum

10

Tidak ada riwayat trauma kepala, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis,
dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Aksis IV. Stressor Psikososial dan Lingkungan
-

Tinggal di rumah orang tua bersama kakak kandung. Rumah tidak

permanen (papan) lantai semen, sumber air dari sumur, listrik ada.

Kebutuhan pasien ditanggung oleh orang tua Penghasilan hanya

mencukupi kebutuhan sehari-hari saja.

Aksis V. Penilaian Fungsi secara Global

Hubungan sosial tidak dapat dilakukan sejak 1 minggu ini.

Pekerjaan sehari-hari (menyapu, mengangkat air) dapat dilakukan.

Mengisi waktu luang (menonton TV) dapat dilakukan.

DIAGNOSIS MULTIPLE AKSIS

I. F. 23. 2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut
II. tidak ada diagnosis
III. Tidak ada kelainan organik
IV. bertengkar dengan teman
V. GAF 51-60
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
I.

F. 20. 0 Skizofrenia paranoid

II.

F. 25. 1 Skizoafektif tipe depresif

TERAPI

Haloperidol 1 x 1 tab @ 1,5 mg

THP 2 x 1 tab @ 2 mg

CPZ 1x1 tab @100 mg

11

PROGNOSIS
Klinis

: ragu-ragu ke arah baik

Fungsional

: ragu-ragu ke arah baik

Sosial

: ragu-ragu ke arah baik

12