BAGIAN ILMU RADIOLOGI

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

MARET 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PNEUMOPERITONEUM

Oleh:
A.Rika Rahmayani A
Ulmi Fadillah Juniar
Nobel
Hasliani
Azhar Dzulhadj B.A
Pembimbing Residen
dr. Fatmawati

Dosen Pembimbing
dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014

Pneumoperitoneum

I.

KASUS
No. RekamMedik

: 652988

NamaPasien

: An. MI

Umur

: 3 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Andi Caco Pangkep

Tempat/Tanggal lahir : Pangkep, 21 April 2010

Agama

: Islam

Kebangsaan

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2014

Perawatan Bagian

: PICU

1.1 Anamnesis : Alloanamnesis

- Keluhan utama

: Perut membesar

- Anamnesis terpimpin :
Perut membesar dialami sejak + 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Ada
sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk dan lendir tidak
ada. Demam tidak ada, kejang tidak ada. Riwayat demam + 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Mual ada tapi tidak muntah. Anak tampak
lemah. Riwayat BAB encer sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

frekuensi 2x. Riwayat berobat di RS Pangkep karena BAB encer dan

dirawat selama 5 hari. BAK via kateter, kesan kurang.
Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat pengobatan

Riwayat

berobat

kedokter

prakter

sebelum masuk RS Pangkep dan diberi

puyer untuk diare.
Riwayat keluarga

: Riwayat penyakit yang sama dalam

keluarga disangkal.

1.2 PemeriksaanFisis
Keadaan umum

: Keadaan sakit berat, keadaan gizi baik, kesadaran

koma. (GCS :E2M3V2)

Tanda Vital dan Antropometri

Tekanan darah

: 70/400 mmHg

Nadi

: 150 kali/menit

Pernafasan

: 40 kali/menit

Suhu

: 37,8oC

BB

: 14,3 kg

TB

: 99 cm

BB/TB

: Terletak diantara median s.d -1 SD (Gizi Baik)

Pemeriksaan Fisis
Regio Abdomen

- I : Distended, ikut gerak napas, darm contour (-), darm steifung (-)
- P : Distensi, asites (+), massa tumor (-)
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
- P : Thympani (-)
- A : Peristaltik (-) kesan menurun, metalic sound (-)
Rectal Touche
- Spinchter ani longgar
- Ampulla kosong
- Mukosa licin
- Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)
- Handschoen : feses (+), darah (-), lendir (-)

1.3 Laboratorium
Laboratorium (28-02-2014)
Parameter

Hasil

Nilai rujukan

Unit

WBC

6,6

4.00 10.0

103/uL

RBC

4,58

4.50 6.50

106/uL

HGB

12,9

14.0 18.0

g/dL

HCT

38,3

40.0 54.0

PLT

412

150 400

103/uL

Ureum

23

< 48

mg/dl

0,40

0-1

mg/dl

Kreatinin

Protein Total

5,0

6-8

g/dL

Albumin

2,0

3,5 5,2

g/dL

GDS

125

60 - 100

mg/dl

Natrium

129

132 145

mmol/L

Kalium

2,8

3,1 5,1

mmol/L

Clorida

103

96 111

mmol/L

Positif 10

Negatif

Imunoserologi
IgM Salmonella

1.4 Radiologi

Foto Polos Abdomen 3 Posisi (28-02-2014)

Ekspertise :
-

Tampak udara bebas subdiafragma kanan dan kiri

Tidak tampak udara didistal colon

Tampak loop-loop usus yang berkumpul dibagian medial, tidak

tampak dilatasi

Kedua psoas line tidak tervisualisasi

Kedua prepreritoneal fat line intak

Tulang-tulang intak

Kesan: - Gambaran pneumoperitoneum

- Susp. Ascites
Diagnosis
- Susp. Perforasi e.c Demam Tifoid
- Hipoalbuminemia
1.5 Terapi
-

O2 Nasal kanul 2 liter/menit

IVFD Kaen 3B 20cc/kgBB

290 cc habis dalam 15 menit

Ceftriaxone 700mg/12 jam/ iv

(dalam 100ml NaCl 0,9% piggy bag habis dalam 1 jam)

Koreksi Albumin
(3,5 2) x 14,5 x 0,8 x 4 = 70 mL

Transfusi

Plasbumin

25%

70mL

dilanjutkan

furosemid

1mg/kgBB/intravena

II.

Stop intake oral

OGT Dekompresi

Rencana laparotomi explorasi

DISKUSI
2.1. Pendahuluan
2.1.1 Definisi
Pneumoperitoneum adalah suatu keadaan dimana terdapat udara
bebas dalam ruang peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari
usus halus. Namun, setiap viskus berongga dapat menyebabkan terjadinya
pneumoperitoneum.
2.1.2 Anatomi
Abdomen tubuh manusia dibagi atas 4 kuadran yaitu: kuadran kanan
atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah, dan kuadran kiri bawah.

Dinding abdomen tubuh manusia memiliki batas batas sebagai berikut:

Superior : Diafragma
Posterior : M. Psoas mayor, M. Quadratus lumbarum
Inferior

: M. Levator ani, M. Coccygeus (Pelvic floor)

Anterolateral

: M.Obliqus abdominis, M. Rectus abdominis

Permukaan internal otot- otot abdomen dibungkus oleh fascia transversalis

dan peritoneum.
Cavum abdomen terdiri atas cavum peritoneum dan retroperitoneal
(preperitoneal space). Organ- organ yang terletak dalam cavum peritoneum adalah
jejunum, ileum, olon transversum, colon sigmoideum, caecum, dan processus
vermiformis, sedangkan yang terletak retropeitoneal adalah duodenum, colon
ascendens, dan colon descendens. Peritoneum terdiri dari peritoneum parietal
yang melapisi dinding bagian dalam rongga abdomen, diafragma dan organ
retroperitoneum dan peritoneum visceralis yang melapisi seluruh permukaan
8

organ dalam abdomen. Luas total peritoneum lebih kurang 1,8 m . Setengahnya (
2

1 ) m berfungsi sebagai membran semipermeabel terhadap air, elektrolit dan

makro serta mikro molekul.
Fungsi utama peritoneum adalah menjaga keutuhan atau integritas organ
intraperitoneum. Normal terdapat 50 mL cairan bebas dalam rongga peritoneum,
yang memelihara permukaan peritoneum tetap licin. Karakter-istik cairan
peritoneum; berupa transudat, berat jenis 1,016, konsentrasi protein kurang dari 3
g/dl, leukosit kurang dari 3000/uL; mengandung komplemen mediator sebagai
antibakterial dan aktivitas fibrinolisis. Sirku-lasi cairan peritoneum melalui
kelenjar lymph dibawah permukaan dia-fragma dengan kecepatan pertukaran
cairan ekstrasellular 500 ml perjam. Melalui stoma di mesothelium diafragma
partikel-partikel termasuk bakteri dengan ukuran kurang dari 20 m dibersihkan,
selanjutnya di alirkan terutama ke dalam duktus thorasikus kanan.
Peritoneum parietal disarafi oleh saraf aferen somatik dan visceral yang
cukup sensitif terutama pada peritoneum parietal bagian anterior, sedangkan pada
bagian pelvis agak kurang sensitif. Peritoneum visceral disarafi oleh cabang
aferen sistem otonom yang kurang sensitif. Saraf ini terutama memberikan respon
terhadap tarikan dan distensi, tetapi kurang respon terhadap tekanan dan tidak
dapat menyalurkan rasa nyeri dan temperatur

2.1.3 Etiologi
Penyebab paling umum terjadinya pneumoperitoneum adalah perforasi
saluran pencernaan yang lebih dari 90 %. Perforasi dari lambung atau duodenum

yang disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling sering dari
pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga dapat disebabkan karena pecahnya
divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan gejala peritonitis.
Pneumoretroperitoneum adalah adanya gas dalam ruang retroperitoneal.
Merupakan gambaran yang selalu abnormal dan memiliki diferensial relatif kecil :
Perforasi organ berongga pada peritonium

Duodenum
o penyakit ulkus peptikum
o trauma tumpul pada abdomen
o trauma yang menembus abdomen
o endoskopi + / - biopsi (jarang)
o ERCP terutama ketika sphincterotomy yang dilakukan : kejadian
0,5-2%

Kolon asendens dan desendens

o karsinoma kolorektal ( CRC )
o diverticulitis
o endoskopi + / - biopsi
o kolitis ischeamic

Rectum
o operasi, misalnya eksisi transanal pada karsinoma rektal
o masuknya benda asing
o endoskopi
o trauma

10

 udara sisa dari operasi retroperitoneal

urologis / adrenal

tulang belakang (pendekatan anterolateral)

Jika lokal, dan terutama dengan adanya

air-fluid

level,

abses

retroperitoneal harus dicurigai.

2.2. Resume Klinis

Seorang anak 3 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama perut
membesar. Keluhan dirasakan sejak + 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Ada sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk dan lendir
tidak ada. Demam tidak ada, kejang tidak ada. Riwayat demam + 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual ada tapi tidak muntah. Anak
tampak lemah. Riwayat BAB encer sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit frekuensi 2x. Riwayat berobat di RS Pangkep karena BAB encer dan
dirawat selama 5 hari. BAK via kateter, kesan kurang. Riwayat penyakit
sebelumnya yang serupa disangkal. Riwayat berobat kedokter prakter
sebelum masuk RS Pangkep dan diberi puyer untuk diare. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Pada hasil pemeriksaan
foto BNO 3 posisi ditemukan gambaran pneumoperitoneum dan susp.
Ascites.

2.3. Radiologi

11

Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan perforasi

abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi supine dan
foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam
jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada
posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil.

Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD)

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat gambaran
udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow)
diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak
area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral
dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan

12

permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular

Sign seperti segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi
miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di
antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine,
berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform Ligament
Sign dan Rigler`S Sign.
Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri, dimana udara
bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan
peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat kesakitan.

Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan
hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam).

13

Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )

Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrisons pouch, gambaran triangular )

14

Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar

Tanda

peritoneum

pada

foto

polos

diklasifikasikan

menjadi

pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah

besar yang dengan >1000 mL udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan
udara dalam jumlah besar antara lain:

1)

Football Sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara

di dalam kantung dalam

jumlah besar sehingga udara tampak

membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen

falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola kaki.

15

Gambar 7. Football sign

2)

Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang

memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara
di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.

16

Gambar 8. Rigler Sign

3)

Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya

tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas
yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya,
tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi
urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian
bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah
kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

17

Gambar 9. Gambaran urachus

4)

Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah

epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di
daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah
banyak.

5)

Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara

diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.

18

Gambar 10. Telltale triangle sign

6)

Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal

(melalui prosesus vaginalis yang paten).

7)

Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon

sentral diafragma

19

Gambar 11. The Sign Cupola

8)

Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi

dinding posterior abdomen.

Gambar 12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).

9)

Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum

sigmoid

dapat

terjadi

yang

berkaitan

dengan

tanda

pneumoperitoneum

Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih
disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto
polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada
perforasi viskus abdomen. Tidak jarang

pasien dengan akut abdomen dan

dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos
abdomen.

20

2.4 Diagnosis Banding

Pneumoperitoneum menggambarkan gas dalam rongga peritoneal , dan
sering pertanda dari penyakit kritis. Berdasarkan penampakannya pada foto polos
dengan gambaran udara pada cavum peritoneum, maka pseudopneumoperitoneum
dan pneumoretroperitoneum menjadi diagnosis banding.
Pseudopneumoperitoneum
Pseudopneumoperitoneum adalah gas apapun dalam rongga perut yang
terlihat sebagai pneumoperitoneum tetapi ternyata bukan. Mengidentifikasi
dengan benar pneumoperitoneum sangat penting, tetapi membuat diagnosis
dengan salah dapat menyebabkan pengobatan yang tidak diperlukan.
Penyebabnya antara lain:

Atelektasis linear basal

Pneumomediastinum

Sindrom chilaiditi

Gas dalam lipatan kulit

Gas pada dinding usus bilier , atau vena portal

Lemak dalam ruang subdiaphragmatic atau ligamentum teres

Properitoneal fat stripe

21