BAB I

PENDAHULUAN

Obstruksi usus kecil adalah keadaan darurat bedah umum karena penyumbatan
usus secara mekanik.1,2,3,4

Diperkirakan lebih dari 300.000 laparotomi dilakukan setiap tahun di Amerika

Serikat untuk obstruksi usus kecil. Usus kecil terdiri dari 80% kasus penyumbatan
usus. Prevalensinya sama antara pada laki-laki dan perempuan. Ada insiden yang
lebih tinggi dengan usia dan jumlah prosedur intraabdominal.1

Adhesi pasca bedah paling sering menyebabkan obstruksi usus halus. Hernia
inkarserata adalah etiologi paling umum kedua. Etiologi umum lainnya termasuk
keganasan, penyakit radang usus (Crohn), impaksi tinja, benda asing, dan volvulus.
Pada populasi pediatrik, penyebab umum termasuk atresia kongenital, stenosis
pilorus, anomali kongenital lainnya, dan intususepsi.1,6

Tanda obstruksi usus meliputi nyeri perut kolik, mual dan muntah, distensi
abdomen, dan tidak adanya flatus dan buang air besar.8 Diagnosis obstruksi usus kecil
meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan foto polos abdomen, CT-Scan,
Fluoroskopi Kontras, Ultrasonografi (USG), dan Magnetic Resonance Imaging
(MRI).8

Konsultasi bedah harus dilakukan tanpa penundaan karena banyak pasien

obstruksi usus kecil memerlukan manajemen bedah. Pengobatan awal obstruksi usus
kecil meliputi resusitasi cairan, kontrol nyeri, antibiotik, dan, seringkali, dekompresi
nasogastrik.6,9,10 Dengan diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat, prognosis untuk
sebagian besar pasien dengan obstruksi usus halus adalah baik. Namun, obstruksi
total walaupun telah diobati dapat memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi.11
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Obstruksi usus kecil adalah keadaan darurat bedah umum karena
penyumbatan usus secara mekanik.1,2,3,4

Anatomi

Gambar 1. Anatomi Usus

 Duodenum adalah bagian paling proksimal, sekitar 25 hingga 30 cm,
memanjang dari pilorus. Pasokan darah berasal dari celiac dan arteri mesenterika
superior. Arteri gastroduodenal dari cabang celiac ke arteri pankreatikoduodenal
anterosuperior dan posterosuperior yang berjalan anterior dan posterior ke duodenum
dan caput pankreas. Arteri ini membentuk arkade dengan arteri pankreatikoduodenal
anteroinferior dan posteroinferior yang timbul dari arteri mesenterika superior.5

Duodenum terbagi menjadi 4 bagian. Bagian pertama adalah duodenum

superior. Bagian ini intraperitoneal dan bergerak ke arah kanan melintang dari
pilorus. Bagian kedua adalah duodenum descenden. Bagian ini retroperitoneal.
Bagian ini berisi ampula Vater (saluran Wirsung) dan saluran Santorini.
Kedekatannya dengan empedu dan pankreas membuat intervensi bedah pada bagian
ini sangat menantang. Bagian ketiga adalah duodenum transversal, dan juga
retroperitoneal. Bagian keempat yaitu setelah duodenum melewati ruang antara aorta
dan arteri mesenterika superior. Ligamentum Treitz adalah pita berotot tipis yang
berfungsi untuk menghubungkan duodenum dan jejunum ke jaringan ikat di
sekitarnya. Ligamentum ini berfungsi sebagai penanda untuk transisi dari duodenum
ke jejunum.5

Jejunum adalah segmen kedua dari usus kecil. Panjangnya sekitar 100 cm dan
ditandai secara anatomis dengan lipatan ototnya yang melingkar dan vasa recta yang
panjang, yang memasok darah. Jejunum adalah tempat untuk penyerapan nutrisi
kecuali untuk B12, asam empedu, dan folat, yang diserap dalam ileum. Zat besi juga
dikecualikan, karena diserap terutama di duodenum. Penyerapan air dan garam
hampir terutama terjadi di jejunum.5

Ileum adalah segmen terakhir dari usus kecil, yang meliputi 150 cm terakhir
sebelum bertemu sekum. Ini ditandai dengan vasa recta yang pendek. Pasokan darah
untuk jejunum dan ileum berasal dari banyak cabang yang berasal dari arteri
mesenterika superior. Ada sekitar 5 hingga 6 cabang jejunal dan 6 hingga 8 cabang
ileum yang membentuk arcade pembuluh darah, yang terkandung semua dalam
mesenterium usus kecil. Ileum terminal dan cecum menerima suplai darah yang
keluar dari arteri ileocolic. Cabang-cabang arteri ileocolic dari arteri mesenterika
superior terpisah dari cabang ileal dan jejunal, meskipun berbagi cabang dengan
sebelumnya.5

Epidemiologi
Diperkirakan lebih dari 300.000 laparotomi dilakukan setiap tahun di Amerika
Serikat untuk obstruksi usus kecil. Usus kecil terdiri dari 80% kasus penyumbatan
usus. Prevalensinya sama antara pada laki-laki dan perempuan. Ada insiden yang
lebih tinggi dengan usia dan jumlah prosedur intra-abdominal.1

Etiologi
Adhesi pasca bedah paling sering menyebabkan obstruksi usus halus. Hernia
inkarserata adalah etiologi paling umum kedua. Etiologi umum lainnya termasuk
keganasan, penyakit radang usus (Crohn), impaksi tinja, benda asing, dan volvulus.
Pada populasi pediatrik, penyebab umum termasuk atresia kongenital, stenosis
pilorus, anomali kongenital lainnya, dan intususepsi.1,6

Patofisiologi
Terlipatnya usus menyebabkan distensi usus proksimal dan dekompresi usus
distal. Awalnya, peristaltik meningkat, menyebabkan frekuensi pergerakan usus.
Distensi usus proksimal dapat menyebabkan muntah. Awalnya usus terlipat sehingga
memutus aliran darah vena dan menyebabkan edema serta radang pada dinding usus.
Dinding usus yang menebal dan meradang berisiko terhadap iskemia dan translokasi
bakteri. Translokasi bakteri dapat menyebabkan peritonitis dan bakteremia, paling
sering adalah Escherichia coli. Ketika usus semakin meliuk, aliran arteri akan
terputus, menyebabkan iskemia usus dan akhirnya perforasi, peritonitis, dan kematian
jika tidak diobati.1,7
Gejala klinis
Tanda obstruksi usus meliputi nyeri perut kolik, mual dan muntah, distensi
abdomen, dan tidak adanya flatus dan buang air besar. Penting untuk membedakan
antara obstruksi mekanis dan penyebab lain dari gejala-gejala ini. Penyumbatan distal
memungkinkan untuk reservoir usus yang lebih besar, dengan rasa sakit dan distensi
lebih ditandai daripada emesis, sedangkan pasien dengan obstruksi proksimal
mungkin memiliki distensi perut minimal tetapi emesis ditandai. Kehadiran hipotensi
dan takikardia merupakan indikasi dehidrasi parah.8

Pemeriksaan penunjang
Tes Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pasien yang diduga obstruksi harus mencakup
hitung darah lengkap. Alkalosis metabolik hipokalemik, hipokloremik dapat dicatat
pada pasien dengan emesis berat. Kadar nitrogen urea darah yang meningkat
konsisten dengan dehidrasi, dan kadar hemoglobin dan hematokrit dapat meningkat.
Jumlah sel darah putih dapat meningkat jika bakteri usus mentranslokasi ke dalam
aliran darah, menyebabkan sindrom respons inflamasi sistemik atau sepsis.
Perkembangan asidosis metabolik, terutama pada pasien dengan peningkatan kadar
laktat serum, dapat menandakan iskemia usus.8

Foto Polos Abdomen

Evaluasi awal pasien dengan tanda-tanda klinis dan gejala obstruksi usus
harus meliputi radiografi abdominal tegak lurus. Radiografi dapat dengan cepat
menentukan apakah perforasi usus telah terjadi; udara bebas dapat dilihat di atas
hepar pada foto tegak atau foto dekubitus kiri. Radiografi secara akurat mendiagnosis
obstruksi usus sekitar 60 persen kasus, dan nilai prediktif positifnya mendekati 80
persen pada pasien dengan obstruksi usus yang parah. Namun, foto polos abdomen
dapat tampak normal pada obstruksi tahap awal dan pada obstruksi jejunal atau
duodenum lanjut. Oleh karena itu, ketika kecurigaan klinis untuk obstruksi lanjut atau
tetap ada meskipun radiografi awal negatif, CT scan harus dilakukan.8
Pada pasien dengan obstruksi usus kecil, gambaran supine (terlentang)
menunjukkan pelebaran berulang dari usus kecil, dengan udara yang kurang di usus
besar. Seseorang yang memiliki sumbatan usus yang besar mungkin mengalami
pelebaran colon, usus besar, dengan usus kecil terkompresi di katup ileocecal. Foto
dekubitus tegak atau lateral dapat menunjukkan air-fluid level. Temuan ini, dalam
hubungannya dengan kurangnya udara dan tinja di usus besar dan rektum distal,
sangat menunjukkan obstruksi usus mekanik.8
Foto polos abdomen; usus kecil dibedakan dari usus besar dari valvula
conniventes yang melintasi usus secara komplit. Pentunjuk lain adalah lokasinya
(sentral atau marginal). Terdapat juga lengkungan yang berdilatasi pada usus yang
terletak disentral yang saling menempel satu sama lain (step ladder appearance)
pada obstruksi usus kecil bagian distal. Bandingkan dengan diameter lekukan usus
yang didekatnya (normal <3 cm). berhati-hati pada pasien dengan usus yang terisi
penuh cairan karena kasus seperti ini bisa tidak terdiagnosis. Ingat pada ileus
obstruksi, terdapat ketidakseimbangan distribusi udara dan pada ileus obstruksi
letak tinggi, maka terdapat dilatasi usus kecil yang dominan. Gambaran string of
beads/pearls juga menjadi pertanda adanya ileus obstruksi letak tinggi. 9
Gambar 2. Gambar supine abdomen pada pasien dengan obstruksi usus. Dilatasi
loop usus kecil terlihat (panah).8
 Gambar 3. Gambar lateral dekubitus abdomen menunjukkan air-fluid level yang
konsisten dengan obstruksi usus (panah).8

CT-Scan
CT-Scan sesuai untuk evaluasi lebih lanjut pada pasien dengan dugaan
obstruksi usus di mana pemeriksaan klinis dan radiografi tidak menghasilkan
diagnosis pasti. CT-Scan sensitif untuk mendeteksi obstruksi tingkat tinggi (hingga
90 persen) dan memiliki manfaat tambahan untuk mendefinisikan penyebab dan
tingkat obstruksi pada sebagian besar pasien. Selain itu, CT-Scan dapat
mengidentifikasi penyebab timbulnya obstruksi usus, seperti volvulus.8
Temuan CT-Scan pada pasien dengan obstruksi usus termasuk dilatasi loop
usus proksimal ke lokasi obstruksi, dengan usus terdekompresi secara distal. Tidak
adanya bahan kontras dalam rektum juga merupakan tanda penting obstruksi total.,
shingga bahan kontras harus dihindari. Dinding usus yang menebal dan aliran bahan
kontras yang tidak baik ke bagian usus menunjukkan iskemia, sedangkan
pneumatosis intestinalis, udara bebas intraperitoneal, dan penumpukan lemak
mesenterika menunjukkan nekrosis dan perforasi.8
Meskipun CT-Scan sangat sensitif dan spesifik untuk obstruksi tingkat tinggi
(parah), nilainya berkurang pada pasien dengan obstruksi parsial. Pada pasien ini,
bahan kontras oral dapat dilihat melintasi panjang usus ke rektum, tanpa daerah
transisi yang terpisah. Fluoroskopi mungkin memiliki nilai lebih besar dalam
mengkonfirmasikan diagnosis.8
American College of Radiology merekomendasikan CT non-kontras sebagai
pilihan modalitas pencitraan awal. Namun, karena sebagian besar penyebab obstruksi
usus kecil akan memiliki manifestasi sistemik atau memerlukan intervensi operasi,
nilai diagnostik tambahan CT-Scan dibandingkan dengan radiografi terbatas, paparan
radiasi juga signifikan. Oleh karena itu, pada kebanyakan pasien, CT-Scan harus
dilakukan ketika diagnosisnya diragukan, ketika tidak ada riwayat operasi atau hernia
untuk menjelaskan etiologinya, atau ketika ada indeks kecurigaan yang tinggi untuk
obstruksi lengkap.8

Gambar 4. Computed Tomography (CT) aksial menunjukkan dilatasi, loop yang terisi
penuh kontras pada usus (panah kuning), dengan usus kecil distal yang terkompresi
(panah merah). Penyebab obstruksi adalah hernia umbilikalis inkarserata (panah
hijau).8
Fluoroskopi Kontras
Pemeriksaan ini dapat membantu dalam diagnosis obstruksi usus parsial pada
pasien dengan kecurigaan klinis dan pada pasien yang secara klinis stabil di mana
manajemen konservatif awal tidak efektif. Penggunaan bahan kontras yang larut
dalam air tidak hanya diagnostik, tetapi juga dapat menjadi terapi pada pasien dengan
obstruksi usus halus parsial. Sebuah uji coba terkontrol secara acak terhadap 124
pasien menunjukkan pengurangan 74 persen pada kebutuhan intervensi bedah pada
pasien yang menerima fluoroskopi gastrografin dalam 24 jam setelah presentasi awal.
Fluoroskopi kontras juga dapat berguna dalam menentukan kebutuhan untuk operasi;
adanya bahan kontras di rectum dalam 24 jam menunjukkan sensitivitas 97 persen
untuk resolusi spontan obstruksi usus.8

Ada beberapa variasi fluoroskopi kontras. Pasien meminum bahan kontras,

kemudian radiografi abdominal serial diambil untuk memvisualisasikan perjalanan
kontras melalui saluran usus. Enteroclysis melibatkan intubasi naso- atau oro-
duodenum, diikuti oleh bahan kontras langsung ke usus kecil. Fluoroskopi rektal
dapat membantu dalam menentukan lokasi dugaan obstruksi usus besar.8

a. b.
c. d.
Gambar 5. Film pendahuluan (a). Gastrografin telah diberikan 24 jam sebelumnya.
Enam jam setelah pemberian kontras usus kecil yang opak menunjukkan loop
melebar berukuran hingga 5 cm (b). Pada film 11 jam kontras tetap dalam usus kecil
tanpa perkembangan ke usus besar (c) dan ini dikonfirmasi pada film 16 jam (d).
Bahan tinja terlihat di dalam usus besar. Alat pacu jantung, sekrup pinggul kiri dan
kalsifikasi tulang rawan kosta dicatat.10

Ultrasonografi (USG)
Pada pasien dengan obstruksi tingkat tinggi (parah), evaluasi ultrasonografi
abdomen memiliki sensitivitas tinggi untuk obstruksi usus, mendekati 85 persen.
Namun, karena ketersediaan CT-Scan yang luas, sebagian besar telah menggantikan
ultrasonografi sebagai penyelidikan lini pertama pada pasien stabil dengan diduga
obstruksi usus. Ultrasonografi tetap menjadi investigasi yang berharga untuk pasien
tidak stabil dengan diagnosis ambigu dan pada pasien yang paparan radiasi
dikontraindikasikan, seperti wanita hamil.8
Gambar 6. Ultrasonografi abdomen dengan pemeriksaan linear menunjukkan dilatasi
usus halus dengan diameter 3,04.11

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic resonance imaging (MRI) mungkin lebih sensitif dari pada CT-Scan
dalam evaluasi obstruksi usus. MRI tetap menjadi modalitas pencitraan investigasi
atau tambahan untuk obstruksi usus.8

a. b.
Gambar 7. MRI aksial (a) dan coronal (b) yang dilakukan untuk mengkonfirmasi
obstruksi usus kecil dengan titik transisi pada pasien dengan kehamilan 26 minggu.12

Penatalaksanaan
 Konsultasi bedah harus dilakukan tanpa penundaan karena banyak pasien
obstruksi usus kecil memerlukan manajemen bedah. Pengobatan awal obstruksi usus
kecil meliputi resusitasi cairan, kontrol nyeri, antibiotik, dan, seringkali, dekompresi
nasogastrik. Antibiotik pilihan untuk obstruksi usus kecil harus menargetkan flora
usus dan mencakup bakteri gram negatif dan anaerob.6,13,14

Obstruksi usus halus parsial dan ileus sering dapat diobati secara konservatif
dengan dekompresi nasogastrik. Konsultasi bedah masih harus dilakukan, tetapi
intervensi bedah mungkin tidak diperlukan.1

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada obstruksi usus kecil adalah sebagai
berikut:1
 Nekrosis dan perforasi usus
 Luka dehiscence (luka akibat jahitan terlepas)
 Abses intraabdomen
 Aspirasi
 Sindrom usus pendek

Prognosis
Dengan diagnosis dan penatalaksanaan yang cepat, prognosis untuk sebagian
besar pasien dengan obstruksi usus halus adalah baik. Namun, obstruksi total
walaupun telah diobati dapat memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Ketika
operasi dilakukan dalam 24-36 jam, angka kematian rendah tetapi jika operasi
ditunda, angka kematian dapat melebihi 10%. Semua pasien yang pulang harus
diedukasi tentang tanda dan gejala obstruksi usus berulang dan kapan harus datang ke
unit gawat darurat.15
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
 Nama : Ny. Norma
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 57 Tahun
 Alamat : Desa Toaya
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal Pemeriksaan : 26/10/2019
 Ruangan : Walet Bawah RSU Anutapura Palu

B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri perut
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan umur 18 tahun masuk RSU Anutapura Palu dengan keluhan nyeri
Perut yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa
di seluruh perut. Pasien sebelumnya tidak BAB sudaah 3 hari dan belum buang angin.
Keluhan lain yang dirasakan batuk sekali-kali, demam (-), pusing(-), mual (+),
muntah 1 x kemarin. Sebelum muntah pasien merasakan BAB Cair 10x dan dibawa
ke puskesmas Toaya dirawat selama 1 hari 1 malam. Setelah keluar dari puskesmas
pasien baru merasakan keluhan sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat Jantung (-)
Riwayat tumor/kanker (-)
 Kebiasaan (lifestyle) :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkhohol (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

C. PEMERIKSAAN FISIS
 Keadaan umum :
Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital :
TD : 160/80 mmHg Pernapasan : 22 x/menit
Nadi : 84 x/menit Suhu : 37,10C

Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Rambut : Sukar dicabut
  Mata : Anemis -/-
 Telinga : pendengaran normal
 Mulut : Tidak ada Keluhan

Leher
 KGB : Pembesaran (-)
 Tiroid : Pembesaran (-),
 JVP :-
 Massa Lain : Tidak ada
Thoraks
 Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, retraksi dinding dada (-),
 Palpasi : Krepitasi (-),
 Perkusi : Sonor (+) dikedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perkusi Batas jantung : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
 Inspeksi : Perut kesan cembung
 Auskultasi : Peristaltik (-) kesan menurun
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (+)
Anggota gerak
 Atas : akral hangat (+/+) edema (-/-)
 Bawah : akral hangat (+/+) edema (-/-)

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

DARAH LENGKAP
NILAI RUJUKAN
(26 Oktober 2019)
WBC 18,3 x 103/mm3 4,8 – 10.8
RBC 4.79x 106/uL 4,7 – 6,1
HGB 14,3 g/dL 12-16
HCT 42.0 % 37– 47
MCV 87.7 fL 80-94
MCH 29,9 pg 27 – 31
MCHC 34,0 g/dL 33 – 37
PLT 195 x 103/uL 150 -450

PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

26 Oktober 2019
GDS 123 mg/dL 80-199 mg/dL
Pemeriksaan X-Ray
Hasil Foto BNO 3 posisi :

- Distribusi udara sampai ke colon

- Tampak dilatasi loop usus halus dengan gambaran “Herring bone”
- Tampak air fluid level dengan gambaran step ladder
- Tidak tampak udara bebas subdiafragmatika
- preperitoneal fat line intak
- Tulang-tulang intak

Kesan : Small bowel obstruction

E. RESUME

Pasien perempuan umur 18 tahun masuk RSU Anutapura Palu dengan keluhan
nyeri Perut yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
terasa di seluruh perut. Pasien sebelumnya tidak BAB sudah 3 hari dan belum buang
angin. Keluhan lain yang dirasakan batuk sekali-kali, demam (-), pusing (-), mual (+),
muntah 1 x kemarin. Sebelum muntah pasien merasakan BAB Cair 10x dan dibawa
ke puskesmas Toaya dirawat selama 1 hari 1 malam. Setelah keluar dari puskesmas
pasien baru merasakan keluhan sekarang. riwayat keluarga yang mengeluhkan
keluhan yang sama (-).

Keadaan umum : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis, Tanda vital :

TD:160/80 mmHg, Pernapasan: 22 x/menit, Nadi : 84 x/menit, Suhu: 37,10C. .
Pemeriksaan penunjang : Hasil laboratorium WBC , RBC 4.79, HGB 14,3 g/dL, HCT
42.0%, PLT 195 x103/mm3. Foto BNO 3 Posisi: Small bowel obstruction

F. DIAGNOSIS KERJA
Small bowel obstruction

G. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Beberapa diagnosis banding dari Small bowel obstruction, yakni;
 Ileus paralitik→ dilatasi usus halus dan usus besar akibat adanya
gangguan motilitas usus (dismotilitas)
 Gambaran radiologi foto polos abdomen menunjukan adanya hearing bone
appearance, multiple air fluid level panjang –panjang baik di usus halus
dan usus besar.
 Cystic Fibrosis→ penyakit genetic yang menyebabkan adanya obstruksi
pada saluran cerna yang diakibatkan oleh penumpukan lendir.
Gambaran radiologi CT SCAN menunjukan adanya pancreatic fatty
atrophy.

H. ANJURAN
CT SCAN abdomen

I. PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 24 tpm
- Inj. Metamizole 500 mg/ 8 jam
BAB IV

KESIMPULAN
 DAFTAR PUSTAKA

1. Schick, M.A., Meseeha, M. 2019. Bowel, Obstruction Small. Treasure Island

(FL): StatPearls Publishing.
2. Linden, A.F., et al. 2019. Evaluation of a water-soluble contrast protocol for
nonoperative management of pediatric adhesive small bowel obstruction. J.
Pediatr. Surg.;54(1):184-188.
3. Gilbert, J.D., Byard, R.W. 2018. Obturator hernia and the elderly. Forensic Sci
Med Pathol.
4. Bower KL, et al. 2018. Small Bowel Obstruction. Surg. Clin. North Am.;
98(5):945-971.
5. Clatterbuck, B., Moore, L. 2019. Small Bowel Resection. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing.
6. Edwards, M.K., et al. 2018. Adhesive Closed-loop Small Bowel Obstruction.
Clin Pract Cases Emerg Med.;2(1):31-34.
7. Behman, R., et al. 2018. Evolving Management Strategies in Patients with
Adhesive Small Bowel Obstruction: a Population-Based Analysis. J.
Gastrointest. Surg.;22(12):2133-2141.
8. Jackson, P.G. & Raiji, M. Evaluation and Management of Intestinal Obstruction.
American Family Physician;83(2):159-165.
9. Soetikno, R.D. 2011. Radiologi Emergensi. Bandung: Refika Aditama.
10. Knipe, H. 2013. Small Bowel Obstruction. Radiopaedia.
11. Ali, M.S. 2016. Small Bowel Obstruction. Radiopaedia.
12. Jones, J. 2014. Small Bowel Obstruction and Pregnancy. Radiopaedia.
13. Tang, L, et al. 2018. The risk factors for benign small bowel obstruction
following curative resection in patients with rectal cancer. World J Surg
Oncol.;16(1):212.
14. Dong, X.W., et al. 2018. Nasointestinal tubes versus nasogastric tubes in the
management of small-bowel obstruction: A meta-analysis. Medicine
(Baltimore).;97(36):e12175.
15. Trevino, C.M., et al. 2018. Implementation of an adhesive small bowel
obstruction protocol using low-osmolar water soluble contrast and the impact on
patient outcomes. Am. J. Surg.