KUESIONER

Identitas
Nama

(Inisial)

Alamat

Umur

tahun

No Responden

(di isi oleh peneliti)

Adakah tanda-tanda atau gejala dibawah ini yang Bapak/ Ibu,

Saudara/Saudari rasakan saat akan menjalani operasi.
Petunjuk Pengisian Kuesioner
a. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda check list () di
kolom yang sesuai, pada setiap pertanyaan boleh memilih lebih dari
satu jawaban
b. Pertanyaan yang bertanda (P) hanya dijawab oleh perempuan, sedangkan
pertanyaan yang bertanda (L) hanya dijawab oleh laki-laki.
1)

2)

Perasaan cemas
1.

Cemas atau takut akan pikiran sendiri

2.

Firasat buruk

3.

Mudah tersinggung atau emosi

Ketegangan
1.

Merasa tegang

2.

Lesu

3.

Tidak dapat istirahat dan tidur nyeyak

4.

Mudah terkejut

5.

Mudah dibuat takut/menangis

6.

Gemetar

kuesioner

3)

Ketakutan
1.

Takut pada situasi ruangan operasi (tim

medis, peralatan-peralatan yang digunakan
saat operasi)

2.
4)

Takut ditinggal sendiri

Gangguan tidur
1.

Sukar masuk tidur

2.

Terbangun malam hari

3.

Tidur tidak nyenyak, tidur tidak memuaskan

dan bangun dengan lesu

4.
5)

6)

7)

8)

Mimpi mimpi buruk/menakutkan

Gangguan kecerdasan
1.

Daya ingat buruk

2.

Sulit berkonsentrasi atau sering bingung

Perasaan depresi
1.

Hilangnya minat pada kegiatan sehari-hari

2.

Sedih

3.

Berkurangnya kesenangan pada hobi

4.

Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

Gejala somatik / fisik (otot)

1.

Nyeri pada otot

2.

Kaku

3.

Mata kedutan

Gejala sensorik / fisik (sensorik)

1.

Tinitus (telinga berdenging)

2.

Pengelihatan kabur

3.

Muka merah dan pucat

kuesioner

9)

10)

11)

4.

Merasa lemah, cemas

5.

Perasaan ditusuk-tusuk

Gejala Cardiovasculer
1.

Merasa denyut jantung cepat

2.

Dada berdebar debar

3.

Nyeri di dada

4.

Rasa lemas/lesu seperti mau pingsan

Gejala pernafasan
1.

Rasa tertekan atau sempit di dada

2.

Perasaan tercekik

3.

Merasa nafas pendek atau sesak

4.

Sering menarik nafas panjang

Gejala gastrointestinal (pencernaan)

1.

Sulit menelan

2.

Perut melilit

3.

Gangguan pencernaan (diare atau sulit

BAB)

4.

Perut terasa penuh / kembung

5.

Rasa enek sehingga membuat mual dan

ingin muntah

6.
12)

Berat badan turun

Gejala urogenetalia (perkemihan dan kelamin)

1.

Sering kencing

2.

Tidak dapat menahan kencing

3.

Amennorhoe ( terlambat atau telat

menstruasi) (P)

4.

Menorragi (menstruasi atau haid

berlebihan) (P)

kuesioner

13)

14)

5.

Masa haid sangat pendek (P)

6.

Ejakulasi dini (L)

7.

Ereksi hilang (L)

8.

Impoten (L)

Gejala Vegetatif atau otonom

1.

Mulut kering

2.

Mudah berkeringat

3.

Pusing, sakit kepala

4.

Bulu roma berdiri

Apakah anda merasa

1.

Gelisah atau tidak tenang

2.

Jari gemetaran

3.

Mengerutkan dahi atau kening

muka tegang

4.

Nafas pendek dan cepat

Total skor

kuesioner