BUPATI MAGELANG

PENGUMUMAN

NOMOR : 810/1607/13/2014
Menindaklanjuti Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/5379.1/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 10 Desember 2014 Perihal Penyampaian Daftar
Nilai TKD hasil Seleksi CPNS Tahun 2014 dengan ini diberitahukan kepada para peserta seleksi
CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2014, hal-hal sebagai berikut :
I.

II.

DASAR
Keputusan Bupati Magelang Nomor 188.45/148/KEP/13/2014 tanggal 16 Desember 2014
tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Pelamar Umum
Formasi Tahun 2014.

PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI

Peserta Seleksi CPNS Formasi Tahun 2014 Pemerintah Kabupaten Magelang yang
dinyatakan lulus seleksi adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Bupati
Magelang Nomor 188.45/148/KEP/13/2014 tanggal 16 Desember 2014 tentang Penetapan
Kelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2014,
sebagaimana pada Lampiran 1 pengumuman ini.

III. REGISTRASI
Kepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan hadir secara pribadi untuk
melaksanakan registrasi pada :
Hari
: Senin
Tanggal
: 22 Desember 2014
Jam
: 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat
: Pendopo Drh. Soepardi Setda Kabupaten Magelang
Acara
: - Registrasi Kelulusan
- Pengarahan / Persiapan Kegiatan Pemberkasan
Keterangan
: Membawa asli Kartu Peserta Ujian dan KTP atau Surat Keterangan Telah
Melaksanakan Perekaman KTP-el dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota setempat.
Apabila peserta yang dinyatakan lulus seleksi tersebut tidak hadir tanpa alasan yang jelas
pada kegiatan tersebut diatas, maka dinyatakan mengundurkan diri.
IV. PEMBERKASAN
Kepada peserta yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan hadir secara pribadi untuk
melaksanakan kegiatan pemberkasan nota usul penetapan NIP pada :
Hari
: Senin
Tanggal
: 29 Desember 2014
Jam
: 08.00 WIB s.d. selesai
Tempat
: Pendopo Drh. Soepardi Setda Kabupaten Magelang
Acara
: Pemberkasan Nota Usul Penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP)

Berkas persyaratan yang harus dibawa :

1. Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS ditujukan kepada Bupati Magelang, dengan
tanggal lamaran ditulis 29 Desember 2014 (asli tulis tangan sendiri bermeterai Rp
6.000) rangkap 3 (tiga) lembar (contoh sebagaimana Lampiran 2).

2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.

Foto copy Ijazah/STTB yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, rangkap 3 (tiga) lembar
(Ketentuan legalisasi ijazah sebagaimana Lampiran 3).
Daftar Riwayat Hidup (DRH), rangkap 3 (tiga) bendel (contoh pada Lampiran 4),
dengan ketentuan :
a). Ditulis tangan sendiri.
b). Penulisan memakai huruf kapital / balok, tinta hitam.
c) Ditulis tanggal pembuatan 29 Desember 2014 dan ditandatangani.
d) Ditempel pas photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm.
e) Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki.
Pas Photo terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar, dengan menuliskan identitas
pada formulir penempelan pas photo pada Lampiran 5.
Asli kartu pencari kerja (AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copy legalisir
2 lembar.
Asli Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat, dan foto copy
legalisir 2 lembar, untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.
Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah, dan foto
copy legalisir 2 lembar untuk keperluan Persyaratan Pengangkatan CPNS.
Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Pemerintah dan foto copy legalisir 2
lembar.
Asli Surat Keterangan Sehat Rohani / Jiwa dari dokter Pemerintah dan foto copy
legalisir 2 lembar.
Surat Pernyataan tertanggal 29 Desember 2014, bermeterai Rp 6.000,- asli tulis tangan
sendiri, rangkap 3 (tiga) lembar (contoh pada Lampiran 6).
Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki
masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS,
dengan tanggal pernyataan tertulis 29 Desember 2014, asli tulis tangan sendiri
bermeterai Rp 6.000,- rangkap 3 (tiga) lembar (contoh pada Lampiran 7).
Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko kilat yang telah dituliskan nama, alamat
lengkap dan nomor telepon / HP sebagai balasan undangan penerimaan SK CPNS
(sebagaimana contoh Lampiran 8).
Formulir data usul penetapan NIP CPNS Tahun 2014 rangkap 3 (tiga) lembar,
sebagaimana Lampiran 9. Pengisian data pada formulir tersebut sesuai dengan data
pada ijazah / STTB sebagaimana yang dipersyaratkan dan dipergunakan untuk melamar
pada Pengadaan CPNS Tahun 2014.
Formulir berkas usul penetapan NIP CPNS Tahun 2014 rangkap 3 (tiga) lembar,
sebagaimana Lampiran 10.

Catatan :
a. Masing-masing berkas disusun berdasarkan urutan tersebut di atas, dan dimasukkan
dalam snelhechter kertas warna merah menggunakan penjepit kertas hitam / binder
klip (ukuran disesuaikan dengan ketebalan berkas).
b. Masing-masing berkas tersebut di atas (1 rangkap) yang asli dan bermeterai disusun
dalam snelhechter 1 (pertama), sedangkan 2 rangkap lainnya (legalisir / tidak
bermeterai) disusun dalam snelhechter 2 (kedua) dan 3 (ketiga) ditulis nama, tempat
tanggal lahir, formasi dan nama jabatan yang dilamar.
c. Apabila dalam pemberkasan dimaksud, di kemudian hari diketahui terdapat pemalsuan
data, maka dianggap gugur / batal dan tidak dapat diangkat menjadi CPNS (tidak
mendapatkan NIP).
V.

LAIN-LAIN
1. Pengumuman ini dapat dilihat dipapan pengumuman Instansi Pemerintah Kabupaten
Magelang dan/atau di website. www.magelangkab@go.id;
2. Seluruh proses pengadaan CPNS mulai dari proses pendataan, pelaksanaan seleksi sampai
dengan penentuan kelulusan tidak dipungut biaya dan bebas dari praktek Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme serta pemalsuan dokumen CPNS;

3. Keputusan Panitia tidak dapat diganggu gugat;

4. Layanan Informasi Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun 2014:
Website: www.magelangkab.go.id
Email: bkd@magelangkab.go.id
Telepon: (0293)788181 Pesawat 253 atau (0293)789508
.

Kota Mungkid, 19 Desember 2014.

BUPATI MAGELANG
ZAENAL ARIFIN
Jalan Soekarno Hatta No. 59 Kota Mungkid Kode Pos 56511
Telp. (0293) 788181 Fax (0293) 788122 Website. www.magelangkab.go.id

Lampiran

: Keputusan Bupati Magelang

Nomor : 188.45/148/KEP/13/2014
Tanggal : 16 Desember 2014

DAFTAR KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2014

A. GURU
Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

No. Peserta

64193001169
64193000391
64193000678
64193000058
64193000494
64193000565
64193000421
64193000916
64193000713
64193000886
64193000887
64193000121
64193000599
64193000050
64193000418
64193000367

: Guru Kelas Pertama

: S1 PGSD

Nama

MAYA KUSUMASTUTI
RAHMA HUDA PUTRANTO
DHESTANTO OKTORAHADI
YUNI KURNIAWATI
WILDAN MASYKURI
WINDA ADI HUTAMI
MUSTOFA DWIANTORO
WENI MASITOH
MAYA WULANDARI
NOVIA DEWI YANUARISTA
FEBI KURNIA PUTRI
ERNININGSIH
HANIFAH
AVINDA AMINATUN
UUN WAHYUNI
KARTIKA

B. TENAGA KESEHATAN
Formasi Jabatan
: Asisten Apoteker Pelaksana Pemula
Kualifikasi Pendidikan : SMF Farmasi
No
1

No. Peserta

64192000404 WIKE SANJAYA ARIESTA

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No
1
2
3
4

Nama

No. Peserta

64192000903
64192001208
64192000824
64192000881

: Bidan Pelaksana
: D-III Kebidanan

Nama

APRILIA DWI ANGGRAENI

FENTI TRIYANI
WAHYU DATI UTARI
RENNY HIDAYAH

Tanggal Lahir
25-02-1990
12-06-1992
14-10-1991
15-06-1985
08-04-1991
04-10-1991
02-02-1989
17-03-1980
09-03-1990
28-01-1992
25-02-1991
31-05-1989
07-04-1992
13-03-1991
07-01-1990
13-12-1989

Tanggal Lahir
09-04-1994

Tanggal Lahir
05-04-1990
23-07-1983
23-01-1991
30-08-1990

TKP

TIU

147
157
157
148
162
166
156
155
150
158
159
163
154
168
157
152

125
120
110
120
120
120
115
115
125
110
95
110
130
100
95
105

TKP

TIU

152

125

TKP

TIU

159
143
159
144

115
125
115
110

Nilai

TWK

TOT

TWK

TOT

TWK

TOT

120
110
120
115
100
95
110
110
105
110
120
100
85
100
115
110

Nilai

115

Nilai

110
105
95
115

392
387
387
383
382
381
381
380
380
378
374
373
369
368
367
367

392

384
373
369
369

halaman 1

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No
1
2
3

No. Peserta

No. Peserta

1
2

No. Peserta

No
1

No. Peserta

No. Peserta

No. Peserta

10-09-1988
11-01-1990
09-11-1986

: Analis Hukum
: S1 Hukum

Tanggal Lahir
05-03-1989

Nama

Tanggal Lahir

Nama

Tanggal Lahir

TKP
144
165
151

TIU

Nilai

140
130
95

03-11-1989
25-04-1984

15-07-1986

TKP

TIU

153

115

TKP

TIU

144
159

TWK
110
85
130

TKP
147

Nama

Tanggal Lahir
09-08-1982

TKP

TIU

TOT
394
380
376

TIU

154

100

64192000082 ENDAH DWI ASTUTI

Tanggal Lahir

TKP

TIU

30-11-1984

156

125

TWK

TOT

TWK

TOT

TWK

TOT

TWK

TOT

TWK

TOT

125

Nilai

110
90

Nilai

110

: Auditor Pelaksana
: D-III Akuntasi/Keuangan Daerah/Perpajakan
Nama

Nilai

130
95

: Analis Pengelola Barang Milik Negara (BMN)

: S1 Hukum/Administrasi Negara/Kebijakan Publik/Teknik Industri

64193000793 RIRIN SETYOWATI

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

: Perawat Pelaksana
: D-III Keperawatan

64193000806 FATACH YASIN

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

Nama

64192000032 HENDRA PRABANA

64192001244 DIAN APRILIYANI

C. TENAGA TEKNIS
Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan

Tanggal Lahir

: Administrator Kesehatan Pertama

: S1 Administrator Kesehatan/Manajemen RS/Administrasi dan Kebijakan Kesehatan

64193001610 RETNO MARIANI

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

Nama

64193000133 ISMY DIANTY

64193001142 LINGGA SRI MUNINGGAR
64193001140 DEVIANITA ANGGRAENI

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

: Dokter Umum Pertama

: S1 Kedokteran Umum + Profesi

120

Nilai

120

Nilai

80

393

384
344

377

374

361

halaman 2

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No
1

No. Peserta

1
2

No. Peserta

1
2

No. Peserta

No
1

No. Peserta

1
2

No. Peserta

1
2
3

TWK

TOT

TWK

TOT

TWK

TOT

: Verifikator Keuangan
: D-III Akuntasi/Akuntasi Komputer/Perpajakan/Keuangan Daerah/Keuangan dan
Perbankan
Nilai
Nama
Tanggal Lahir
TKP
TIU
TWK

No. Peserta

TOT

Tanggal Lahir
18-02-1986
09-01-1984

TIU

161

105

TKP

TIU

157
154

100

Nilai

125
100

115
125

366

397
379

: Penyuluh Keluarga Berencana Pertama

: S1 atau D-IV Pendidikan Kesejahteraan Keluarga/Ilmu Sosial/Ilmu Komunikasi
Nama

Tanggal Lahir
07-07-1983
04-01-1993

TKP
156
149

TIU

Nilai

105
105

115
120

376
374

: Penyuluh Pertanian Pelaksana

: D-III Pertanian/Budidaya Pertanian/Teknologi Industri Pertanian/Perkebunan
Nama

: Teknik Jalan dan Jembatan Pelaksana

: D-III Teknik Sipil
Nama

64192000109 YULIYANINGSIH
64192000216 DIAH PORWANDANI

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

TOT

Nama

64192001187 MUHAMAD IQBAL

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

TWK

: Pengadministrasi Umum
: D-III Semua Jurusan

03-08-1981

TKP

Nilai

TOT

64193001654 DEWI INDRI WARASTUTI

64193000470 LELY SUCI RAHMAWATI

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan

Tanggal Lahir

TWK

64192000426 TINTON BAGUSTRIYOKO

64192000152 AMIR MA RUF

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

Nama

64192000133 MUHAMMAD SIGIT NURFITRI

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No

: Instruktur Pelaksana
: D-III Teknik Otomotif/Teknik Mesin Konsentrasi Mesin Otomotif

64192001059 WENI PRABATIWI MUSTIKA NINGTYAS

64192000887 PRATIWI DEWI AYUNINGTYAS
64192000022 MARHAENY WAHYU HANDAYANI

Tanggal Lahir
03-03-1985

Tanggal Lahir
03-07-1982
21-06-1991

15-05-1992
15-11-1993
10-12-1986

TKP
152

TKP
156
155

145
146
154

TIU

Nilai

120

TIU

110
120

120
100
110

90

Nilai

95
85

105
115
95

362

361
360

370
361
359

halaman 3

Formasi Jabatan
Kualifikasi Pendidikan
No
1
2

No. Peserta

: Perencana Pertama
: S1 Semua Jurusan

Nama

64193000095 HANA KURNIA DEWI

64193000456 LUDFI KRISNAWATI

Tanggal Lahir
25-12-1990
29-08-1983

TKP
159
161

TIU

100
115

Nilai

TWK
140
120

BUPATI MAGELANG

TOT
399
396

ZAENAL ARIFIN, S.I.P.

halaman 4

Lampiran 2

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19Desember2014

CONTOH SURAT PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS DARI PELAMAR UMUM

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI
Kota Mungkid, 29Desember2014
Kepada Yth. :
Lampiran
Perihal

: 1 Bendel
: Permohonan Pengangkatan CPNS
Pemerintah Kabupaten Magelang
dari PelamarUmumFormasi Tahun
2014.

BUPATI MAGELANG
di
Kota Mungkid

Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat tanggal lahir
Alamat lengkap
No HP/Telp
Pendidikan Terakhir

:
:
:
:
:

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Magelang dari

PelamarUmumFormasi Tahun 2014, untuk jenis formasi dannamajabatan:

Jenis Formasi
NamaJabatan

Kualifikasi Pendidikan

GURU / KESEHATAN / TEKNIS

Terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fotocopy Ijasah/STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang ;
Daftar Riwayat Hidup (DRH) ;
Pas photo Hitam Putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar ;
Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja ;
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat;
Asli Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah ;
Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan
zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah.
Surat pernyataan (lampiran I-D Kep Ka BKN no 11 th 2002), bermaterai Rp. 6.000,- ;
Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,;
Demikian untuk menjadikan periksa.
Hormat kami,
Materai
Rp. 6.000,-

Ttd
Nama lengkap

Lampiran 3

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014

KETENTUAN LEGALISASI IJASAH

NO
1

JENJANG PENDIDIKAN

PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

Sekolah Menengah Atas (SMA), Kepala yang bersangkutan, Kepala Dinas / Sekretaris
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Dinas / Kepala Bidang / Kepala Kantor / Kepala Bagian
dan setingkatnya
atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas
Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten
/ Kota.
Universitas/Institut
Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

Sekolah Tinggi

Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik

Akademi/Politeknik

Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik

Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam

Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada

kopertis

Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang
Agama Hindu / Budha / Kristen / bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala
Khatolik
Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota dan
Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs.

Sekolah Kedinasan

Kepala sekolah/ketua/direktur akademi atau PT ybs,

Kapusdiklat/kabid yang berkompenten

Keterangan :
1.

Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim
penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;

2.

Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah
disyahkan oleh KOPERTIS setempat;

3.

Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi
Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara;

4.

Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tanggal lahir
salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala
sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota tempat lulus
Yangbersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Kabupaten/Kota);

5.

Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala Sekolah
Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan (Bila Sekolah Swasta
dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah
yang hilang tersebut.

6.

Tanda tangan Legalisasi ijazah dan transkrip nilai harus tanda tangan basah atau asli dan tidak
diperkenankan tanda tangan dengan cap atau stempel dan/atau hasil scanning.

Lampiran 4

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014
Anak Lampiran I-C
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS FOTO
HITAM PUTIH
3x4
I.
1.

KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan golongan ruang

4.

Tempat /Tanggal Lahir

5.

Jenis kelamin

6.

Agama

7.

Status perkawinan

Pria / Wanita

a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8.

Alamat

c. Kecamatan

Rumah

d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
f. Nomor Telp / HP
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )

9.

Keterangan

c. Rambut

Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10.
x)

Kegemaran ( Hobby )

Coret yang tidak perlu

x)

Belum kawin / Kawin / Janda /Duda

x)

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal Di Dalam Dan Di LuarNegeri

NO

TINGKAT

1.

SD

2.

SLTP

3.

SLTA

4.

DI

5.

D II

6.

D III /

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/DEKA
N/
PROMOTOR

AKADEMI
7.

D IV

8.

S1

9.

S2

10.

S3

11. Spesialis I
12. Spesialis II
13.

Profesi
.............

2. Kursus / Latihan Di Dalam Dan Di Luar Negeri

NO

NAMA
KURSUS/LATIHAN

LAMANYA :
TGL/BLN/THN/ S/D
TGL/BLN/THN

IJZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGANTAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO

PANGKAT

BERLAKU
GOL RUANG TERHITUNG
PENGGAJIAN
MULAI
TANGGAL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR

SURAT KEPUTUSAN
GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TGL

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO

JABATAN/
PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI

GOL RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA

PENGHARGAAN

V.

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

VI.

NEGARA

TAHUN PEROLEHAN

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI

YANG MEMBIAYAI

KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET

2. Anak
NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH/
PEKERJAAN

KET

3. BapakdanIbuKandung
NO

NAMA

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. BapakdanIbuMertua
NO

NAMA

5. SaudaraKandung
NO

NAMA

VII.

KETERANGAN ORGANISASI
1. SemasaMengikutiPendidikanpada SLTA keBawah

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

VIII.

KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN

NO

NAMA KETERANGAN

1.

KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN

2.

KETERANGAN TIDAK
MENGKONSUMSI/MENGGU
NAKAN NARKOBA,
PREKUSOR DAN ZAT ADITIF
LAINNYA

3.

KETERANGAN SEHAT
JASMANI

4.

KETERANGAN SEHAT
ROHANI / JIWA

5.

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Kota Mungkid, 29Desember2014

Yang membuat

(..............................................)

PERHATIAN :
1.
2.
3.

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
Jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar
dituliskan di atas / di bawahnya dan diparaf.
Kolom yang tidak diisi/kosong diberi tanda ( )

Lampiran 5

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014

FORMULIR DATA FOTO

PENGANGKATAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DARI PELAMAR UMUMFORMASI TAHUN 2014

Nama Lengkap

: ........................................................................

Tempat, Tgl Lahir

: ........................................................................

Jenis Formasi

: GURU

Nama Jabatan/Formasi

: ........................................................................

Instansi

: PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Alamat Rumah

: ........................................................................

KESEHATAN

TEKNIS*)

FOTO
HITAM
PUTIH
UKURAN
3 X 4 CM

........................................................................
No Telpon / HP

: ........................................................................

FOTO
HITAM
PUTIH

FOTO
HITAM
PUTIH

FOTO
HITAM
PUTIH

UKURAN
3 X 4 CM

UKURAN
3 X 4 CM

UKURAN
3 X 4 CM

FOTO
HITAM
PUTIH

FOTO
HITAM
PUTIH

FOTO
HITAM
PUTIH

UKURAN
3 X 4 CM

UKURAN
3 X 4 CM

UKURAN
3 X 4 CM

Lampiran 6

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGANGKATAN CPNS DARI PELAMAR UMUM

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI
Anak Lampiran I-D
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor
: 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah; dan
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kota Mungkid, 29 Desember 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,- Ttd

Nama lengkap

Lampiran 7

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN

WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tempat dan tanggal lahir :

Agama

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurangkurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kota Mungkid, 29Desember 2014

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,- Ttd

Nama lengkap

Lampiran 8

Pengumuman Bupati Magelang

Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014

Contoh Penulisan pada Amplop Panggilan

PENGIRIM :
BUPATI MAGELANG

KEPADA YTH :

PO BOX CPNS KAB. MAGELANG

(nama lengkap)
(alamat lengkap antara lain jalan, RT/RW dusun,
desa, Kec, Kab,Provinsi Kode Pos)
Telp.(0293-xxxxxxxxx)Telp. HP (081xxxxxxxxxxx)

Lampiran 9

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014

FORMULIR DATA USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
GELAR KESARJANAAN DI
DEPAN NAMA

NAMA LENGKAP

GELAR KESARJANAAN DI
BELAKANG NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

*)

JENIS KELAMIN

STATUS PERKAWINAN
AGAMA

L A K I - L A K I

:
*)

*)

:
:

BELUM KAWIN
ISLAM

P E R E M P U A N

KAWIN

KRISTEN

JANDA

KATHOLIK

STATUS KEPEGAWAIAN

CPNS

IJASAH/STTB

TK. : D-II / D-III /D-IV/S1 *) JURUSAN :

D U D A

HINDU

BUDHA

NOMOR :TANGGAL :
(disi oleh Petugas)

GOLONGAN / RUANG

MASA KERJA GOLONGAN

TAHUN

GAJI POKOK

80 % x Rp.

JENIS FORMASI *)

JABATAN

BULAN (disi oleh Petugas)

= Rp.

(disi oleh Petugas)

KESEHATAN

T E K N I S

(sesuai jabatan/Formasi yg dilamar)

UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
SEHAT JASMANI

SURAT KETERANGAN
SEHAT ROHANI / JIWA

(disi oleh Petugas)

NOMOR :

TANGGAL :

DOKTER :
NOMOR :

TANGGAL :

DOKTER :

SURAT KETERANGAN
:
BEBAS NARKOBA / NAPZA

NOMOR :

SKCK DARI KEPOLISIAN

NOMOR

TANGGAL :

DOKTER :

PENGALAMAN MASA KERJA

(hanyauntukusia> 35 s.d. 40 Tahun)

MULAI & SAMPAI

(TGL, BLN, THN)

JUMLAH MASA KERJA

*)

Coret yang tidakperlu

TANGGAL :

JUMLAH
THN

BLN

NILAI

JUMLAH
THN

BLN

Lampiran 10

PengumumanBupatiMagelang
Nomor
: 810/1607/13/2014
Tanggal : 19 Desember 2014

FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN NIP CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
NAMA LENGKAP

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

*)

JENIS FORMASI
KODE FORMASI/JABATAN

:
:

JABATAN

KESEHATAN

T E K N I S

(sesuai jabatan/Formasi yg dilamar)

PENDIDIKAN

NOMOR TELP / HP

No

BerkasUsulPenetapan Nip CPNSTahun2014 (Status Berkasdiisipetugas)

Surat Permohonanpengangkatan CPNS kepada Bupati Magelang, tanggal ditulis 29

Desember 2014 (asli tulis tangan &bermaterai Rp 6.000). rangkap 3 (tiga) lembar.

Fotocopy Ijasah / STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan
oleh pejabat yang berwenang melegalisir rangkap 3 (tiga) lembar.

Daftar riwayat hidup (DRH), rangkap 3 (tiga) bendel.

Pas photo terbaru HITAM PUTIH ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar;

Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat, &FC legalisir 2 lembar.

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres, &FC legalisir 2 lembar

Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan NAPZA (narkotika,

psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya) dari Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Pemerintah setempat, dan FC legalisir 2 lembar

Asli Surat keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah, dan FC legalisir 2 lembar

Asli Surat keterangan Sehat Rohani / Jiwadari RumahSakitJiwa, &FC legalisir 2 lembar

10

Surat Pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak lampiran I-D Kep Ka BKN no 11 th
2002, bermaterai Rp. 6.000,-, rangkap 3 (tiga) lembar.
Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki
masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS,
bermaterai Rp. 6.000,- rangkap 3 (tiga) lembar.

11
12

Formulir Data Fotoyang telah dilengkapi dan ditempeli foto.

13

Formulir Data Usul Penetapan NIP yang telah ditulis sesuai ketentuan.

Ada

Tidak
Ada

STATUS KELENGKAPAN BERKAS :

Pengolah Data,

Verifikator,

Korektor,

Hormat Kami,

..

..

..

P E R H A T I A N !!!

Proses PenerimaanCPNS ini, tidak dipungut biaya apapun.Segala biaya padaproses PengadaanCPNS
dibebankan kepadaAPBD Pemerintah Kabupaten Magelang Tahun2014.
SemuaPihak agar tidak mempercayai pihak-pihak tertentu yang menjanjikan/menawarkan bantuan untuk
memperlancar/mempercepat penyelesaian penetapan NIP dengan imbalan sejumlah uang.