YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707
FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK
I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal. Pukul.
1. Identitas pasien
Nama Klien
: ...
TTL
: ...
Jenis kelamin
: ...
Agama
: ...
Suku
: ...
Pendidikan
: ...
Alamat
: ...
Diagnosa medis
: ...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien
: ...
TTL
: ...
Jenis kelamin
: ...
Agama
: ...
Suku
: ...
Pendidikan
: ...
Pekerjaan
: ...
Alamat
: ...
Hubungan keluarga
: ...
3. Keluhan utama
.
.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan lalu

1) Riwayat prenatal
: ..
2) Riwayat natal
: ..
3) Riwayat postnatal
: ..
4) Penyakit sebelumnya
: ..
5) Imunisasi
Jenis

BCG

DPT

Polio

campak

Hepatiti
s

TT

Usia
c. Riwayat kesehatan keluarga

d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

II.Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
:

2. Tanda vital
Tekanan darah :.mmhg
Nadi
: x/mnt
Suhu
: C
Respirasi
: x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup
( ) Ya
( ) Tidak
Keadaan
( ) cembung
( ) cekung
( ) lain,lain
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain.
b. Rambut
Warna
: ..
Keadaan
: Rontok
( ) Ya
( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya
( ) Tidak
Kusam
( ) Ya
( ) Tidak
Lain-lain.
c. Kepala
Keadaan kulit kepala
: ..
Peradangan/benjolan
: ( ) Ada, sebutkan
( ) Tidak.
Lain-lain
: .
d. Mata
Bentuk
: ( ) simetris
( ) tidak
Conjungtiva
: ..
Skelera
: ...
Reflek pupil
: .
Oedem Palpebra
:
( ) Ya
( ) tidak
Ketajaman penglihatan
:
Lain-lain
: ..
e. Telinga
Bentuk
:
( ) Simetris
( ) tidak
Serumen/secret
:
( ) Ada ( ) tidak
Peradangan
:
( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran
:
Lain-lain :.
f. Hidung
Bentuk
:
( ) Simetris
( ) tidak
Serumen/secret
:
( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara
:
( ) terpasang O2.. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman
:

Lain-lain
:.
g. Mulut
Bibir
:
intak
( ) ya
( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering
( ) lembab
Palatum
:
( ) keras
( ) lunak
h. Gigi
Carries
:
( ) ya, sebutkan............ ( ) tidak
Jumlah gigi
: ..
Lain-lain
: .
4. Leher dan tengorokan
Bentuk
Reflek menelan
Pembesaran tonsil
Pembesaran vena jugularis:
Benjolan
Peradangan
Lain-lain
5. Dada
Bentuk
Retraksi dada
Bunyi nafas

:
:
:
.
:
:
:
: ( ) simetris
( ) tidak
: ( ) ada
( ) tidak
:

6.

7.

8.

9.

III.

IV.

Tipe pernafasan
:
Bunyi jantung
:
Iktus cordis
:
Bunyi tambahan
:
Nyeri dada
:
Keadaan payudara
:
Lain-lain
:
Punggung
Bentuk
: ( ) simetris
( ) tidak
Peradangan
: ( ) ada, sebutkan.
Benjolan
: ( ) ada, sebutkan
Lain-lain
:
Abdomen
Bentuk
: ( ) simetris
( ) tidak
Bising usus
: ..
Asites
: ( ) ada
( ) tidak
Massa
: ( ) ada, sebutkan..
Hepatomegali
: ( ) ada
( ) tidak
Spenomegali
: ( ) ada
( ) tidak
Nyeri
: ( ) ada, sebutkan.
Lain-lain
: .
Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot.
Oedem
: ( ) ada, sebutkan
( ) tidak
Sianosis
: ( ) ada, sebutkan
( ) tidak
Clubbing finger: ( ) ada
( ) tidak
Keadaan kulit/turgor
:
Lain-lain
: .
Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan
:
Keadaan testis
:
( ) lengkap
( ) tidak
Hipospadia
:
( ) ada ( ) tidak
Epispadia
:
( ) ada ( ) tidak
Lain-lain
: .
b. Perempuan
Kebersihan
:
Keadaan labia
: ( ) lengkap
( ) tidak
Peradangan/ benjolan
:
Menorhage
:
Usia.
Siklus..
Lain-lain
: .

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi
:
2. Kemandirian dalam bergaul : .
3. Motorik halus
:
4. Motorik kasar
:
5. Kognitif dan bahasa:
.
6. Psikososial
:
Pola Aktifitas sehari-hari
No
1

Pola kebiasaan
Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi

Sebelum sakit

Saat sakit

3
4

V.

Istirahat/tidur
a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene

Data penunjang
.
.

Palangka Raya,
Mahasiswa,

()

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ..
Ruang Rawat : ..
Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Rasional

Hari/Tanggal
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan

Nama Perawat