KUESIONER HIPERTENSI

A. Identitas Responden
No.kuesioner:
Nama

Tekanan darah
sekarang

Jenis Kelamin
Umur

:0.laki-laki
1.perempuan
:

Terakhir kali minum

obat darah tinggi
Tempat control
terakhir

Pendidikan Terakhir

Pendapatan/Penghasila
n

:Rp

Jumlah Tanggungan

Pekerjaan

:1. Pengawai aktif

(PNS/Swasta)
2.Pensiunan/Tidak
bekerja
3.Lain-lain(sebutkan)

Datang Kontrol

tahun

/tahun

orang

:1.Sendiri
2.Dengan keluarga

Terakhir kali control

(jika ingat)
Tekanan darah
control terakhir
(abaikan jika lupa)
Lama menderita
darah tinggi
Jenis obat darah
tinggi yang diminum
(dalam sehari)

Tempat terakhir kali

mendapatkan obat

:Sistolik
Diastolik

hari yang lalu

1.Puskesmas
2.lain-lain
(klinik/perawat/bidan)
:
Sistolik
Diastolik

(sebutkan nama obat

jika ingat)
1.Puskesmas
2.Apotek
3.lain-lain (sebutkan)

a. ya
jika ya, dari mana?.................................
b. tidak
c. dokter atau perawat atau bidan
d. lain-lain (sebutkan)(leaflet, Koran, brosur,dll)
Pengetahuan (kode=p) p1-p15
Pilih salah satu jawaban yang benar:

1. Penyakit darah tinggi disebut:

a. Hipertensi
b. Diabetes
c. Tidak tahu
2.

mmHg
mmHg

1. Kurang 5 tahun
2. Lebih 5 tahun
1.1 jenis
1.2 jenis
1.>2 jenis

Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi

B.

mmHg
mmHg

3. Penyakit darah tinggi dapat

disembuhkan:
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

4.
5. Berapa tekanan darah yang normal:
a. 120/80
b. 140/90
c. Tidak tahu
6.
7. Penyakit darah tinggi merupakan
penyakit keturunan:
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
8.
9. Penyakit darh tinggi dapat
menyebabkan:
a. Stroke, sakit jantung, sakit
ginjal
b. Kanker, mata rabun
c. Tidak tahu
10.
11. Berikut ini makanan yang dapat
menyebabkan darah tinggi:
a. Ikan asin
b. Sayuran
c. Tidak tahu
12.
13. Pengobatan penyakit darah tinggi
dapat dilakukan dengan cara:
a. Minum obat teratur secara
terus-menerus seumur hidup
b. Operasi
c. Tidak tahu
14.
15. Makanan yang perlu dihindari jika
menderita penyakit darah tinggi:
a. Makanan kaya serat (sayursayuran)
b. Makanan asin dan berlemak
c. Tidak tahu
16.
17. Yang merupakan gejala darah tinggi:
a. Banyak makan, banyak minum
b. Sakit kepala, berat ditengkuk,
mual

19.

21.

23.

25.

27.

29.

c. Tidak tahu
18.
Kegemukan berat badan dapat
mengakibatkan darah tinggi:
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
20.
Olahraga dapat menyebabkan darah
tinggi:
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
22.
Semakin bertambah umur tekanan
darah semakin bertambah:
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu
24.
Penyakit darah tinggi banyak terjadi
pada umur:
a. Lebih dari 40 tahun
b. Kurang dari 40 tahun
c. Tidak tahu
26.
Kegiatan yang dapat mengurangi
resiko darah tinggi:
1. Berolahraga
2. Mengurangi berat badan
3. Mengurangi makanan
asin/garam
4. Mengurangi makanan
berlemak
28.
Kebiasaan yang dapat mengakibatkan
darah tinggi:
1. Merokok
2. Stress
3. Minuman beralkohol
4. Berat badan berlebih

30.
31. C. Sikap (kode=s) s1-s10
32. SS: Sangat Setuju (3) S:Setuju(2)

TS: Tidak Setuju(1)

33. Pernyataan
1.
37.
2.
41.
3.
45.
4.
49.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
68.
72.

35. S

Penyakit darah tinggi adalah penyakit berbahaya

34. S
S
38.

39.

36.
TS
40.

Saya tidak takut terkena kompilkasi penyakit darah tinggi

42.

43.

44.

Saya bersedia berobat darah tinggi terus-menerus

46.

47.

48.

Saya selalu ada waktu untuk control/berobat darah tinggi

50.

51.

52.

Saya selalu ingin ditemani keluarga saya untuk control

penyakit darah tinggi
Saya hanya datang untuk periksa tekanan darah jika ada
keluhan
Keuangan merupakan hambatan bagi saya untuk control
darah tinggi
Biaya pengobatan komplikasi darah tinggi lebih besar dari
pada biaya control
Saya harus mengurangi makan (asin) garam agar tekanan
darah baik
Saya harus berolahraga agar tekanan darah saya tetap baik

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

69.

70.

71.

73. D. Perilaku (kode=pl)

74. TP: Tidak Pernah

J: Jarang

K: Kadang-kadang

75. Pernyataan

1.
81.
2.
87.
3.
93.
4.

Sr: Sering

Sl: Selalu

76.
T

77.
J

78.
K

79.
S

80.
S

Saya lupa minum obat

82.

83.

84.

85.

86.

Saya tidak ingat kapan saat minum obat

88.

89.

90.

91.

92.

Saya berhenti minum obat ketika merasa lebih sehat

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

Minum obat darah tinggi membuat kondisi saya

semakin buruk
104.
105.